Viry – cytomegalovirus

Jaké jsou hlavní zásady prevence virů – cytomegaloviru?

Pokud těhotná žena prodělá primární infekci cytomegalovirem (CMV), je plod vystaven vysokému riziku vrozeného onemocnění. To spolu se skutečností, že získání infekce CMV způsobuje úmrtí a onemocnění u novorozenců s nízkou porodní hmotností, imunokompromitovaných pacientů a příjemců transplantátů, znamená obavy z možného přenosu CMV v nemocnicích. Pro interpretaci studií o přenosu CMV v rámci nemocnice je třeba porozumět přenosu CMV v populaci.

Diagnostika a klinický obraz

Po primární infekci CMV dochází k přechodné virémii. U imunokompetentních jedinců je primární infekce CMV obvykle asymptomatická, ale příležitostně může u dospělých vyvolat syndrom infekční mononukleózy s únavou a nízkou horečkou. U imunokompromitovaných pacientů může CMV způsobit závažné onemocnění mnoha orgánů a častá je reaktivace latentních CMV infekcí.

Infekce CMV se diagnostikují na základě obnovy viru z infikovaných tkání nebo orgánů. Histologické vyšetření může odhalit inkluzní buňky CMV.

Epidemiologie

Téměř všichni jedinci se nakonec nakazí CMV. Procento séropozitivních jedinců se zvyšuje s věkem rychlostí přibližně 1 % nebo 2 % ročně a v průměru má protilátky proti viru přibližně 50 % populace Spojených států. Téměř 100 % populace je séropozitivní ve věku 70 let.

Míra vylučování pro jakoukoli věkovou skupinu závisí na geografické poloze a je proměnlivá. Míra vrozené infekce je však celosvětově pozoruhodně konstantní; v každé populaci bude CMV vylučovat 0,5 až 2 % novorozenců.

Dlouhodobé vylučování viru ve slinách a moči může přetrvávat týdny nebo měsíce. Malé děti po infekci vylučují CMV ve slinách a moči po dobu 12 až 40 měsíců, tedy podstatně déle než dospělí. Protilátky imunoglobulinu G (IgG) proti CMV se objevují 2 až 3 týdny po primární infekci a přetrvávají po celý život u dětí i dospělých.

Až u 2 % všech těhotenství dochází k transplacentárnímu přenosu CMV. Obvykle je matka séropozitivní před početím a děti se vrozenou infekcí nakazí v děloze po reinfekci matky.

Ačkoli primární infekce matky během těhotenství představuje pouze malé procento vrozených infekcí novorozenců, primární infekce představuje většinu symptomatických infekcí a závažných postižení způsobených vrozenou infekcí.

Přenos CMV mateřským mlékem od séropozitivních matek představuje 50 % přenesených infekcí a k 10-20 % přenesených infekcí dochází prostřednictvím cervikálního a vaginálního sekretu. CMV lze také získat postnatálně od jiných dětí, například v denním stacionáři; častý je intrafamiliární přenos po primární infekci u jednoho člena rodiny s mírou přenosu kolem 50 %.

CMV se často vylučuje ve spermatu a cervikálním sekretu a CMV infekce se častěji vyskytují u osob, které mají více sexuálních partnerů.

CMV se přenáší pomalu. Děti po primární infekci zpočátku vylučují CMV v koncentraci asi 104 jednotek tvořících plaky na mililitr moči (PFUs/ml) a tento titr poté pomalu klesá.

Většina dětí v denní péči se nakazí ve druhém roce života. Přenos z dítěte na dítě v rámci center denní péče je pomalý a v průměru pouze jedno dítě měsíčně získá primární CMV infekci. Proto i za ideálních podmínek přenosu, kdy dochází k těsnému, intimnímu každodennímu kontaktu (tj. děti si spolu denně hrají ve stejné místnosti), se virus přenáší pomalu.

Doba přenosu CMV z infikovaných dětí na jejich matky nebo pečovatelky je také velmi pomalá a závisí na věku infikovaného dítěte. Mezi séronegativními matkami a otci infikovaných dětí se 50 % nakazí do 8 měsíců.

Péčovatelé se mohou rovněž nakazit CMV přenosem od dětí, přičemž nejvyšší výskyt CMV infekcí je u žen pečujících o děti mladší 2 let nezávisle na věku. U pečovatelů se roční míra sérokonverze pohybuje od 11 % do 20 % ve srovnání s 2 % u zaměstnanců nemocnic.

Jaké jsou hlavní závěry dostupných klinických studií a metaanalýz, které informují o kontrole virů – cytomegaloviru?

Prevence a kontrola

Přenos CMV z pacientů na nemocniční personál se vyskytuje zřídka, pokud vůbec, a nikdy nebyl zdokumentován. Analýza údajů o sérokonverzi ukazuje, že u zdravotních sester může být roční míra infekce o 1 až 4 % vyšší než u běžné populace, ale tato anaýza má mnoho problémů.

CMV se může přenášet mezi hospitalizovanými pacienty, ale přenosu lze snadno zabránit. Mýdlo a voda snadno inaktivují virus a jednoduché techniky mytí rukou by měly zabránit přenosu.

Jedna studie ukázala, že vnímavé těhotné ženy, ale ne netěhotné ženy, se mohou chránit před získáním CMV od svého infikovaného dítěte dodržováním jednoduchých hygienických opatření. Při přísném dodržování standardních preventivních opatření se tedy ochrání jak pacienti, tak personál.

Není třeba se obávat přenosu z pacienta na pacienta, pokud se nejedná o imunokompromitované pacienty nebo nedonošené děti. Je třeba být velmi opatrný, pokud jde o druhy kontaktu těchto pacientů s ostatními pacienty a personálem; je třeba dodržovat časté a přiměřené techniky mytí rukou a standardní preventivní opatření.

Vzhledem k nízkému výskytu infekce není nutné rutinně testovat nemocniční personál na CMV imunitu ani před těhotenstvím, ani během něj. Pokud se však těhotná žena pracující ve zdravotnickém zařízení CMV zvláště obává, lze provést sérologické vyšetření imunity.

Seronegativní těhotné ženy, které jsou vnímavé, by měly zvláště dbát na správnou hygienu v práci a doma, pokud doma pečují o malé dítě. Sériové sérologické testování během těhotenství by mělo být nabídnuto jako možnost dotčeným těhotným séronegativním zdravotnickým pracovnicím.

Těhotné ženy by také neměly být propouštěny nebo přeloženy s tím, že se frekvence jejich expozice na jiných jednotkách sníží. Měly by předpokládat, že všichni pacienti mohou být infekční, a nejlépe by měly praktikovat časté mytí rukou a přísně dodržovat standardní preventivní opatření.

Standardní preventivní opatření se vztahují na krev a všechny tělní tekutiny, sekrety a výměšky. Těhotný nemocniční personál by měl předpokládat, že všechny tělní tekutiny jsou případně infekční. Jak je uvedeno výše, měli by praktikovat časté mytí rukou po kontaktu s pacientem. Pokud vnímají, že jsou s největší pravděpodobností vystaveni kontaktu s tělními tekutinami, nebo pokud manipulují s močí a respiračními sekrety, měli by nosit plášť a rukavice.

Ačkoli se CMV přenáší kapénkami dýchacích cest jen zřídka, pokud vůbec, polymerázová řetězová reakce, velmi citlivá metoda pro detekci nepatrného množství DNA, detekovala CMV DNA ve filtrovaném vzduchu v blízkosti imunosuprimovaných pacientů s CMV pneumonií a jinými respiračními infekcemi. Protože není známa infekčnost aerosolů od těchto pacientů, je vhodné, aby těhotné ženy používaly roušku, pokud je pravděpodobná dlouhodobá nebo častá expozice aerosolům moči nebo respiračních sekretů.

Jaké jsou důsledky ignorování klíčových konceptů souvisejících s kontrolou virů – cytomegaloviru?

Hrozí riziko přenosu v nemocnici, pokud si zdravotnický personál po kontaktu s virem neumyje ruce. K přenosu může dojít na zdravotnického pracovníka nebo na další pacienty s oslabenou imunitou.

Jaké další informace podporují klíčové závěry studií virů – cytomegaloviru, např, studie případů a kontrol a série případů?

Přenos cytomegaloviru v nemocnicích

Prevalence vylučování cytomegaloviru mezi hospitalizovanými dospělými a dětmi

Téměř všechny studie přenosu v nemocnicích byly provedeny na dětských odděleních, protože u dětí je míra vylučování vyšší než u dospělých, jak vyplývá z publikovaných zpráv o prevalenci vylučování CMV mezi hospitalizovanými dospělými a dětmi.

V prostředí domácí péče vylučuje CMV 8 % dětí mladších 5 let. U dětí v denní péči se tato míra zvyšuje na 9 % až 75 % v závislosti na zařízení denní péče. U hospitalizovaných dětí mimo novorozenecké období se CMV vylučuje v rozmezí 1 % až 7 %. Od 1 % do 3 % kojenců v novorozeneckých jeslích vylučuje CMV kdykoli, ačkoli egyptská studie zjistila, že 12,5 % ze 175 kojenců na novorozenecké jednotce intenzivní péče vylučuje CMV.

Viremie je u zdravých dospělých vzácná a méně než 1 % je virurické. Na všeobecném onkologickém oddělení vylučovalo CMV méně než 1 % dospělých pacientů. Až 45 % příjemců kmenových buněk může vylučovat CMV, ale toto procento může klesat kvůli výběru séronegativních dárců a častému používání gancikloviru.

Mezi pacienty s AIDS se míra vylučování CMV značně liší, ale je pravděpodobné, že nejméně 25 % symptomatických pacientů vylučuje CMV. V 70. letech 20. století vylučovalo CMV 38 až 96 % příjemců ledvin, ale současná míra je pravděpodobně mnohem nižší, protože imunosupresivní léčba je méně intenzivní. A konečně 8-35 % těhotných žen bude ve třetím trimestru vylučovat CMV z jednoho nebo více míst.

Infekce CMV na osmi různých nemocničních odděleních ve dvou dětských studiích zjistila, že míra infekce na odděleních se pohybovala od 3 do 6 %, ale na odděleních chronické péče byla míra infekce CMV mnohem vyšší (15 %). Na těchto jednotkách byly děti pohromadě mnoho měsíců, byly chronicky nemocné a dostaly několik krevních transfuzí.

Cytomegalovirus na površích

Kde se CMV v nemocnici vyskytuje kromě moči a slin infikovaných pacientů? V jedné studii byly získány četné stěry z povrchů pro kultivaci CMV z hraček, Ambu vaků, vah, intravenózních hadiček, zábradlí postýlek a teploměrů. Stěry nezískaly CMV z žádného neživého předmětu. Virus však byl izolován na rukou pacienta, zdravotní sestry a laboratorního pracovníka. Ruce jsou známým rezervoárem CMV. Ve střediscích denní péče se CMV vyskytuje na rukou dětí a pečovatelů.

Snadno lze CMV deaktivovat pomocí přípravků, jako jsou mýdla, čisticí prostředky a alkohol; CMV se také smyje z povrchů obyčejnou vodou. Virus není v prostředí příliš stabilní. Poločas rozpadu viru CMV na povrchu je 2 až 6 hodin, ale nízké titry viru mohou přetrvávat 24 hodin.

Přenos z pacienta na pacienta

Tabulka I uvádí publikovanou míru výskytu infekce CMV u dětských sester a kontrolních osob (žen bez kontaktu s pacienty). Výsledky jednotlivých průzkumů ovlivnil relativně nízký počet primárních CMV infekcí a nízký počet všech subjektů. Jedna zpráva z počátku 70. let 20. století zaznamenala infekci u 3, resp. 21 sester na oddělení, 2, resp. 34 sester na dětském oddělení a 0, resp. 27 kontrolních subjektů. Studie ve Švédsku a Filadelfii ukázaly podobné výsledky, ale v dalších studiích byl zjištěn nízký počet CMV infekcí

.