V jakých státech je bilanční účtování nelegální?

Po návštěvě lékaře a ošetření vám poštou přijde účet. Ve výpisu je uvedeno, že váš poskytovatel účtoval 100 USD, ale povolená částka je pouze 60 USD. Poskytovatel se vám nyní snaží vyúčtovat zbývajících 40 USD, které nejsou hrazeny pojišťovnou. Jste povinni zaplatit zbývající částku? Odpověď bude záviset na zákonech o vyúčtování zůstatku ve státě vašeho bydliště.

Co je vyúčtování zůstatku?

Vyúčtování zůstatku, označované také jako překvapivé vyúčtování, je rozdíl mezi částkou účtovanou poskytovatelem zdravotní péče a částkou povolenou pojišťovnou na základě vaší pojistné smlouvy. Praxe balance billing je běžným jevem při návštěvě poskytovatelů, kteří jsou mimo síť, a tudíž se na ně nevztahují podmínky a sazby stanovené poskytovateli, kteří jsou v síti. Poskytovatelé v síti však mohou občas udělat chybu a účtovat pacientům zůstatky, které ze zákona nedluží. V některých státech je účtování zůstatku ve skutečnosti nezákonné, což znamená, že nemusíte platit zůstatek, pokud navštívíte poskytovatele v síti, který přijímá vaše pojištění a vaše pojistka pokrývá poskytnuté služby.

Státy s komplexní ochranou

Účtování zůstatku je v některých státech zákonné a v jiných ne. Existují také určité situace, kdy je balance billing považován za nezákonný, například když máte pojištění Medicare nebo Medicaid a navštívíte poskytovatele, který přijímá přidělení Medicare nebo Medicaid. Kromě toho je vyúčtování zůstatku nezákonné, pokud má nemocnice nebo lékař smlouvu s vaším zdravotním plánem, ale přesto vám účtuje více, než smlouva povoluje. Abyste mohli určit, zda musíte legálně zaplatit zbývající část účtu za lékařskou péči, je třeba se podrobně seznámit se zákony ve vašem státě týkajícími se balance billing.

Následující státy nabízejí komplexní ochranu proti praktikám balance billing.

Kalifornie

V červenci 2017 vstoupil v Kalifornii v platnost nový zákon, který chrání spotřebitele, kteří využívají nemocnice nebo jiná zdravotnická zařízení v síti, před tím, aby jim byly účtovány nečekané účty po poskytnutí péče od poskytovatele, který nemá smlouvu s jejich pojišťovnou. V těchto typech scénářů je pacient odpovědný pouze za dlužnou spoluúčast nebo jiné náklady, které by za normálních okolností musel uhradit, pokud by navštívil poskytovatele v síti. Tento kalifornský zákon se vztahuje jak na pohotovostní, tak i na jiné než pohotovostní služby.

Connecticut

Podle connecticutského zákona č. 15-146, který vstoupil v platnost 1. července 2016, jsou pacienti, kteří obdrží od své zdravotní pojišťovny překvapivé účty za služby mimo síť, které byly provedeny v zařízení v síti, povinni uhradit pouze spoluúčast, spoluúčast, odpočitatelnou částku nebo jiné výdaje, které by jinak museli uhradit. Pacient, který navštíví poskytovatele mimo síť kvůli pohotovostním službám, je povinen uhradit pouze ekvivalent nákladů v síti. Zákon uvádí, že nemocnice mimo síť, poskytovatelé mimo síť, kteří vykonávají praxi v zařízeních v síti, a dopravní služby jsou chráněni před praktikami vyrovnávání účtů.

Florida

Floridský zákon nastiňuje proces, v němž poskytovatelé zdravotní péče a pojišťovny mohou řešit spory týkající se účtování, aniž by pacienti byli vystaveni další finanční zátěži. Pokud je pacient na Floridě vyšetřen poskytovatelem mimo síť v nemocnici, která je v síti, zákon stanoví, že pacient je odpovědný pouze za zaplacení poplatku poskytovateli v síti. Za vyjednání zbývajících poplatků pak odpovídají poskytovatelé a pojišťovny. Kongres v současné době pracuje na legislativě, která by mohla změnit způsob vyúčtování zůstatku a která se zaměřuje na omezení pravomocí pojišťoven.

Illinois

S účinností od 1. června 2011 přináší illinoiský zákon o vyúčtování zůstatku úlevu pacientům, kteří využívají služeb v nemocnici nebo ambulantním chirurgickém centru v síti. Zákon stanoví, že poskytovatelé mimo síť zařízení nesmí pacientům účtovat jiné výdaje než spoluúčast a spoluúčast, které by normálně zaplatili, kdyby navštívili poskytovatele v síti. Poskytovatelé mimo síť musí přijmout jakýkoli poplatek, který je schopen vyjednat s pojišťovnou, a pacient se tohoto procesu neúčastní. Pokud poskytovatel není schopen vyjednat přijatelný poplatek, zákon umožňuje závazný rozhodčí proces, který slouží k vyřešení této záležitosti.

Maryland

Původně se ochrana bilančních účtů v Marylandu vztahovala pouze na pacienty, kteří byli zapsáni v HMO. V roce 2010 se tato ochrana rozšířila i na klienty PPO. Dnes Maryland zakazuje poskytovatelům zdravotní péče provádět účtování zůstatků spotřebitelům HMO za hrazené služby, jako jsou pohotovostní služby. Organizace HMO musí rovněž odškodnit pacienty za hrazené služby, které jsou poskytovány poskytovateli mimo síť, a poskytovat platby v předepsané výši. Zákony PPO rovněž poskytují ochranu pacientům, kteří přidělují dávky svým lékařům. Přestože se v Marylandu stále někdy vyskytují vyrovnávací účty, jsou mnohem méně časté než dříve.

New Hampshire

V červenci 2018 přijal stát New Hampshire zákon, který brání poskytovatelům zdravotní péče mimo síť, kteří poskytují služby v nemocnicích nebo ambulantních chirurgických centrech v síti, zasílat pacientům vyrovnávací účty. Cílem tohoto nového zákona je chránit spotřebitele tím, že zabrání poskytovatelům zdravotní péče a pojišťovnám činit pacienty odpovědnými za poplatky za bilanční účty. Pokud vám byla poskytnuta péče v nemocnici nebo chirurgickém centru v síti v New Hampshire, zákon brání poskytovatelům radiologie, anesteziologie, patologie a pohotovostní medicíny, a to i těm, kteří nejsou v síti vašeho pojistného plánu, účtovat jakoukoli jinou částku než standardní spoluúčast, spoluúčast nebo odpočitatelnou částku.

New York

New York byl prvním státem, který přijal zákon o bilančních účtech, který chrání pacienty před finanční odpovědností za překvapivé účty. Zákon vstoupil v platnost 31. března 2015 po přezkoumání více než 2 000 stížností týkajících se překvapivých účtů, v nichž 90 % nebylo za pohotovostní služby, ale spíše za jiné služby v nemocnici. Podle newyorského zákona o bilančním vyúčtování nejsou pacienti povinni platit poskytovateli mimo síť poplatky za služby mimo síť, které jsou vyšší než pacientova spoluúčast, spoluúčast nebo míra spoluúčasti v síti. Existují určité scénáře, kdy může být účet za služby mimo síť považován za překvapivý, například pokud byl pacient ošetřen poskytovatelem mimo síť, aniž by dal k ošetření souhlas, nebo pokud v daném okamžiku není k dispozici žádný poskytovatel v síti, který by péči poskytl.

Oregon

V březnu 2018 přijal Oregon zákon, který chrání občany před nutností platit překvapivé účty za zdravotní služby mimo síť od poskytovatelů, které si pacient nevybral. Tento zákon rovněž vyžaduje, aby poskytovatelé zdravotní péče, kteří jsou mimo síť, informovali pacienta o jeho zvýšené finanční odpovědnosti.

Virginie

Po přibližně dvou letech jednání Virginie nedávno přijala zákon, který ukončuje překvapivé vyúčtování zdravotní péče ve státě Virginie. To znamená, že poskytovatelé a nemocnice již nebudou moci účtovat pacientům lékařské účty, které jejich pojišťovny neproplatí. Návrh zákona uvádí, že pacient nemůže být zavázán k rozdílu, když vyhledá služby na pohotovosti nebo když potřebuje operaci. Místo toho budou muset pojišťovny nabídnout poskytovatelům služeb mimo síť standardní komerční sazbu za služby. Tato částka se často blíží částce, kterou dostává poskytovatel v síti, nebo je s ní totožná.

Jiné státy

Nové zákony, které znemožňují účtování vyrovnávacích plateb, přijímají i další státy USA. Začátkem roku 2020 začaly zákony o balance billing prosazovat Colorado, Texas, Nové Mexiko a Washington. Omezený přístup k balance billing mají také některé státy, například Arizona, Delaware, Indiana, Iowa, Maine, Massachusetts, Minnesota, Mississippi, Missouri, Severní Karolína, Pensylvánie, Rhode Island a Vermont.

Dozvědět se více o balance billing od BBG

Přijít poštou účet za lékařskou péči, který jste nečekali, může být stresující zážitek. V závislosti na okolnostech dluhu můžete, ale nemusíte být povinni zaplatit účet v plné výši. Je důležité pečlivě prostudovat zásady zdravotní péče a znát zákony ve vašem státě týkající se vyúčtování zůstatku. Chcete-li se o vyúčtování zůstatku dozvědět více, obraťte se ještě dnes na zkušené pojišťovací makléře ze společnosti Business Benefits Group.