Uterotonika:

US Pharm. 2011;36(5):HS-36-HS-40.

Všeobecně třetí doba porodní začíná porodem plodu a končí porodem placenty a k ní připojených plodových obalů. Pokud se během porodu nebo po něm objeví jakýkoli náznak komplikací, lékař určí rizika a zhodnotí situaci. V důsledku toho mnoho autorit pojmenovalo čtvrtou fázi porodu, která začíná porodem placenty a trvá několik hodin. Nejčastější komplikací ve třetí a čtvrté době porodní je poporodní krvácení (PPH). Ačkoli se míra mateřské úmrtnosti snižuje, PPH zůstává hlavní příčinou mateřské úmrtnosti.1

V USA je míra mateřské úmrtnosti přibližně sedm až deset žen na 100 000 živě narozených dětí. Národní statistiky naznačují, že přibližně 8 % těchto úmrtí je způsobeno PPH. Statistiky Světové zdravotnické organizace (WHO) však naznačují, že celosvětově je 25 % mateřských úmrtí způsobeno PPH, což představuje více než 100 000 mateřských úmrtí ročně. Úmrtí těchto matek má závažné důsledky pro novorozence a případné další členy rodiny.2

Pokud dojde ke komplikaci během porodu nebo po něm, může správná volba a správné použití jednoho nebo dvou uterotonik zvládnout PPH a snížit mateřskou úmrtnost až o 40 %. Po mnoho let byl uterotonikem volby oxytocin s doplňkovým methylergonovinem nebo bez něj. Ampule methylergonovinu jsou při pokojové teplotě nestabilní, a proto vyžadují speciální teplotní a světelné podmínky skladování, aby zůstaly účinné. Na druhé straně misoprostol, perorální přípravek analogu prostaglandinu (PGE1), je hlavním kandidátem díky svým uterotonickým vlastnostem, snadnému použití jako perorální (vaginální se obvykle u PPH nepoužívá) nebo rektální přípravek, relativně nízké ceně v některých oblastech a stabilitě při vysoké teplotě. Čtvrtou používanou látkou je karboprost, další analog prostaglandinu s jinými vlastnostmi. Tento článek stručně shrne tyto čtyři léky a podívá se na jejich výhody a nevýhody jako první linie léčby PPH.3

Oxytocin (Pitocin)

Oxytocin je syntetická forma nanopeptidu produkovaného v zadní části hypofýzy. Stimuluje (horní) aktivní segment myometria k rytmické kontrakci, což zužuje spirální arterie a snižuje průtok krve dělohou.

Dávkování: Syntetický oxytocin je dostupný v několika různých koncentracích a formách: 10 USP U/mL lahvička (1 ml), 20 U/1 000 ml LR/5% dextróza a 30 U/500 ml LR. Všechny lze skladovat při pokojové teplotě.

Pro třetí dobu porodní se oxytocin dávkuje v množství 10 až 40 U/l intravenózní tekutiny a podává se jako intravenózní infuze rychlostí 0,5 až 1 mU/min. Koncentrace 30 U/500 ml se používá pro indukci a augmentaci porodu pomalou infuzí. Rychlost infuze by měla být dostatečná k udržení děložní kontraktility. Plazmatický poločas oxytocinu je 1 až 6 minut a klinická odpověď je po intravenózní infuzi rychlá. Podávání intravenózní infuze vyžaduje použití infuzní pumpy. Při poporodním krvácení lze oxytocin podat formou intramuskulární (IM) injekce (celková dávka 10 U) a klinická odpověď se dostaví během 3 až 5 minut. Pro přídatnou léčbu potratu se podává 10 až 20 mU/min až do celkové dávky 30 U/12 h.1

Oxytocin je kompatibilní s heparinem, hydrokortizon-sukcinátem sodným, inzulinem (běžným), meperidinem, morfinem, chloridem draselným, komplexem vitaminu B s C a warfarinem, pokud se používá jako podání v místě Y.

Nežádoucí účinky oxytocinu jsou velmi vzácné, ale občas byla hlášena nevolnost a zvracení. Jediným závažným nežádoucím účinkem je diluční hyponatrémie, ke které může dojít při dlouhodobém užívání. Rychlá intravenózní infuze je spojena s hypotenzí a tachykardií. Tento léčivý přípravek by neměl být podáván jako intravenózní bolus. Dinoproston a misoprostol mohou zvyšovat terapeutický účinek oxytocinu a terapie musí být podle toho upravena. Jedinou kontraindikací použití oxytocinu by byla přecitlivělost na lék. Tento lék je pravděpodobně nejbezpečnějším uterotonikem.3

Methylergonovine maleate (Methergine)

Methylergonovine je polosyntetický námelový alkaloid, který je schválen FDA pro prevenci a léčbu poporodního a poabortivního krvácení způsobeného děložní atonií nebo subinvolucí. Methylergonovine způsobuje generalizovanou kontrakci hladkého svalstva, při níž dochází k tetanické kontrakci horního a dolního segmentu dělohy.

Dostupný je ve formě 0,2 mg tablet a užívá se 0,2 mg 3 až 4krát/den v porodnici po dobu 2 až 7 dnů. (Puerperium je období po porodu, kdy se zmenšuje děloha matky a odeznívají další funkční a anatomické změny těhotenství). Nástup účinku methylergonovinu je do 5 až 10 minut s biologickou dostupností 60 %. IM dávka je 0,2 mg po porodu do předního raménka, po porodu placenty nebo během puerperia; dávku lze podle potřeby opakovat v intervalu 2 až 4 hodin. Nástup IM dávky je 2 až 5 minut, biologická dostupnost je 78 %. Tento léčivý přípravek by neměl být rutinně podáván intravenózně a při skladování musí být uchováván v chladu.4

Ergotové alkaloidy jsou kontraindikovány se silnými inhibitory CYP450 3A4 (zahrnuje inhibitory proteáz, azolová antimykotika a některá makrolidová antibiotika); při hypertenzi; při toxemii a v těhotenství.

Upozornění: Dlouhodobé zúžení děložních cév a/nebo zvýšený tonus myometria může vést ke snížení průtoku krve placentou. To přispělo k retardaci růstu plodu u zvířat. Methylergonovine je určen k použití po porodu dítěte a vstupuje do mateřského mléka. Tento léčivý přípravek by měl být používán s nejvyšší opatrností u pacientek s hypertenzí nebo preeklampsií, zejména pokud je již podáván efedrin (vazokonstrikční látka).5

Kombinace přípravku oxytocin a ergometrin (Syntometrin) se v USA nepoužívá

Misoprostol (Cytotec)

Tento léčivý přípravek je syntetický analog prostaglandinu E1 dostupný ve formě 100 a 200 mg tablet. Misoprostol zvyšuje děložní tonus a snižuje poporodní krvácení. Používá se ve čtyřech různých případech, a to v následujících. První aplikace se netýká porodnického oddělení.

Prevence vředů vyvolaných NSAID: Perorálně: 200 mcg 4x/den s jídlem; pokud není tolerováno, lze dávku snížit na 100 mcg 4x/den s jídlem. Poslední denní dávka by měla být užita před spaním.

Krvácení po porodu: Prevence nebo léčba závažné PPH při přítomnosti děložní atonie.

Medicínské ukončení těhotenství: Perorální: Použití jako doplněk k mifepristonu pro lékařské ukončení nitroděložního těhotenství. Za tímto účelem se misoprostol 400 mcg podává perorálně 3. den (2 dny po podání mifepristonu), pokud nedošlo k potratu a nebyl potvrzen klinickým vyšetřením nebo ultrazvukovým vyšetřením.

Indukce porodu nebo zrání děložního hrdla (neoznačené použití): Intravaginálně: 25 mcg (1/4 100-mcg tablety); lze opakovat v intervalech ne častějších než každých 3 až 6 hodin. Neměla by se používat u pacientek s předchozím porodem císařským řezem nebo předchozím velkým chirurgickým zákrokem na děloze.4

Misoprostol je léčivo rozpustné ve vodě a rychle se vstřebává po sublingválním, perorálním, vaginálním a rektálním užití. Nejběžnějším způsobem podání misoprostolu při PPH je rektální podání. Dávka se obvykle pohybuje v rozmezí 800 až 1 000 mcg. Po rektálním podání se plazmatické hladiny udržují déle než po sublingválním podání. Při perorálním podání prochází lék řadou chemických reakcí, při kterých se mění na analog prostaglandinu F, velmi podobný přípravku Hemabate (karboprost). Pokud tedy přípravek Hemabate selhal, bylo by použití misoprostolu iracionální. Tento lék nezhoršuje bronchospasmus u pacientů s astmatem, což je výhoda oproti přípravku Hemabate. Jednou z hlavních výhod tohoto léku je, že není citlivý na teplo a může být skladován na porodních odděleních nemocnic.6 Mezi některé hlášené nežádoucí účinky patří průjem, třesavka, pyrexie a bolesti hlavy.

Karboprost (Hemabate)

Prostaglandiny zvyšují děložní kontraktilitu a způsobují vazokonstrikci. Nejčastěji používaným prostaglandinem je 15-methyl prostaglandin F 2a (Hemabate). Karboprost se používá ve třech různých indikacích.

Refrakterní poporodní děložní krvácení: IM dávkování, počáteční: 250 mcg; v případě potřeby lze opakovat v 15- až 90minutových intervalech; maximální celková dávka 2 mg (8 dávek).

Potrat: Dávkování IM:

Hemoragická cystitida (neoznačené/vyšetřovací použití): 250 mcg, poté 250 mcg v 1,5 až 3,5hodinových intervalech, v závislosti na reakci dělohy; pokud není reakce dělohy dostatečná po několika dávkách 250 mcg, lze podat dávku 500 mcg; nepřekračujte celkovou dávku 12 mg nebo nepřetržité podávání po dobu >2 dnů.6

Hemoragická cystitida (neoznačené/vyšetřovací použití): Výplach močového měchýře:

Přípravek se dodává v ampulích s obsahem 250 mg a trometaminu 83 mg/ml a podává se jako jedna ampule pro IM injekci. V 75 % případů je úspěšné klinické odpovědi dosaženo do 30 minut. Klinická odpověď může být zvýšena při současném použití oxytocinu. Tento přípravek a další uterotonika jsou u chorioaminonitidy méně účinné. Při IM podání se injekce podává hluboko a v případě nutnosti opakovaných injekcí se místo injekce otáčí. Tento lék by neměl být podáván intravenózně, protože může způsobit bronchospasmus, hypertenzi, zvracení nebo anafylaxi. Karboprost musí být při skladování uchováván v chladu.7

Hlášené nežádoucí účinky zahrnují nevolnost, zvracení, průjem, bronchospasmus a hypertenzi. Doporučuje se, aby byl přípravek podáván s opatrností pacientkám s jaterním nebo kardiovaskulárním onemocněním, astmatem nebo přecitlivělostí na lék.

Závěry

Na porodních odděleních je standardem péče při léčbě PPH oxytocin a nemělo by dojít ke změně této praxe. Náklady na oxytocin jsou relativně nízké a je snadno dostupný. Nedávné pokyny WHO týkající se prevence PPH doporučují, aby oxytocin používal kvalifikovaný klinický personál, což by však nemělo bránit personálu, který je kvalifikovaný v podávání uterotonik (ale není kvalifikovaný v aktivním vedení), aby tento lék podával. Na odděleních s aktivním vedením třetí doby porodní musí být personál vyškolen tak, aby měl dovednosti k používání injekčních uterotonik a k provádění protokolů. Na jednotkách, kde tato úroveň odbornosti není k dispozici, lze za lék volby považovat misoprostol a doporučuje se začít s nejnižší účinnou dávkou, aby se předešlo nežádoucím účinkům tohoto léku.8

Ačkoli je profylaktické IV a IM použití námelových alkaloidů během třetí doby porodní účinné při snižování krevních ztrát a prevenci PPH, nežádoucí účinky těchto látek (zvracení, zvýšení krevního tlaku a bolesti po porodu vyžadující analgezii), zejména při IV způsobu podání, nejsou příliš příznivé.

Použití methylergonovinu plus oxytocinu bylo spojeno s malým, ale významným snížením výskytu PPH (krevní ztráta ≥500 ml) ve srovnání se samotným oxytocinem bez ohledu na dávku (5 U nebo 10 U). Jiné studie neuvádějí žádný rozdíl v závažné PPH (krevní ztráta ≥ 1000 ml) při kombinaci methylergonovin plus oxytocin. Přidání methylergonovinu k oxytocinu však zvýšilo výskyt vysokého krevního tlaku a zvracení a tyto škodlivé účinky je třeba vzít v úvahu při určování nejlepší terapie.1

Oxytocin je lékem volby pro prevenci PPH, protože je přinejmenším stejně účinný jako námelové alkaloidy nebo prostaglandiny a má méně nežádoucích účinků. Misoprostol má svou roli v prevenci PPH. Tento lék má více nežádoucích účinků, ale je levný, odolný vůči teplu a světlu a nevyžaduje injekční stříkačky a parenterální dovednosti.

1. Gungorduuk K, Asicioglu O, Besimoglu B, et al. Použití intraumbilikální žilní injekce oxytocinu v rutinní praxi s aktivním vedením třetí doby porodní: randomizovaná kontrolovaná studie. Obstet Gynecol. 2010;116(3):619-624.
2. Jongkolsiri P, Manotaya S. Placental cord drainage and the effect on the duration of third stage labor, a randomized controlled trial. J Med Assoc Thai. 2009;92(4):457-460.
3. Rogers MS, Yuen PM, Wong S. Avoiding manual removal of placenta: evaluation of intra-umbilical injection of uterotonics using the Pipingas technique for management of adherent placenta. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(1):48-54.
4. Parsons SM, Walley RL, Crane JM, et al. Rectal misoprostol versus oxytocin in the management of the third stage of labor. J Obstet Gynaecol Can. 2007;29(9):711-718.
5. Derman RJ, Kodkany BS, Goudar SS, et al. Oral misoprostol in preventing postpartum haemorrhage in resource-poor communities: a randomized controlled trial. Lancet. 2006;368:1248-1253.
6. Magann EF, Evans S, Chauhan SP, et al. The length of the third stage of labor and the risk of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2005;105:290-293.
7. Hofmeyr GJ, Walraven G, Gulmezoglu AM, et al. Misoprostol to treat postpartum hemorrhage: a systematic review. BJOG. 2005;112:547-553.
8. Magann EF, Lanneau GS. Třetí doba porodní. Obstet Gynecol Clin North Am. 2005;32:323-332.

.