Unithroid

PRECAUTIONS

Obecně

Levothyroxine má úzký terapeutický index. Bez ohledu na indikaci k použití je nutná pečlivá titrace dávky, aby se předešlo následkům nadměrné nebo nedostatečné léčby. Tyto důsledky zahrnují mimo jiné účinky na růst a vývoj, kardiovaskulární funkce, metabolismus kostí, reprodukční funkce, kognitivní funkce, emoční stav, gastrointestinální funkce a na metabolismus glukózy a lipidů. Mnohé lékyinteragují se sodnou solí levotyroxinu, což vyžaduje úpravu dávkování, aby byla zachována terapeutická odpověď (viz Lékové interakce).

Vliv na minerální hustotu kostí

U žen byla dlouhodobá léčba sodnou solí levotyroxinu spojena se zvýšenou kostní resorpcí, čímž se snižuje minerální hustota kostí, zejména u žen po menopauze užívajících vyšší než substituční dávky nebo u žen, které dostávají supresivní dávky sodné soli levotyroxinu. Zvýšená kostní resorpce může souviset se zvýšenými sérovými hladinami a vylučováním vápníku a fosforu močí, zvýšením kostní alkalické fosfatázy a potlačením sérových hladin parathormonu. Proto se doporučuje, aby pacientůmpřijímajícím levotyroxin sodný byla podávána minimální dávka nezbytná k dosaženížádoucí klinické a biochemické odpovědi.

Pacienti se základním kardiovaskulárním onemocněním

Při podávání levotyroxinu pacientůms kardiovaskulárními poruchami a starším osobám, u kterých je zvýšenériziko okultního kardiálního onemocnění, dbejte zvýšené opatrnosti. U těchto pacientů by měla být léčba levotyroxinem zahájena nižšími dávkami, než jaké jsou doporučeny u mladších jedinců nebo u pacientů bez srdečního onemocnění (viz UPOZORNĚNÍ; PRECAUTIONS, GeriatricUse; a DOSAGE AND ADMINISTRATION). Pokud se objeví nebo zhorší srdeční příznaky, je třeba dávku levotyroxinu snížit nebo na jeden týden vysadit a poté opatrně znovu zahájit podávání nižší dávky. Nadměrná léčba levotyroxinem sodným může mít nežádoucí kardiovaskulární účinky, jako je zvýšení srdeční frekvence, tloušťky srdeční stěny a srdeční kontraktility, a může urychlit anginu pectoris nebo arytmie. Pacienti s ischemickou chorobou srdeční, kteří jsou léčeni levothyroxinem, by měli být během chirurgických zákroků pečlivě sledováni,protože možnost precipitace srdečních arytmií může být u pacientů léčených levothyroxinem větší. Současné podávání levotyroxinu a sympatomimetik pacientům s ischemickou chorobou srdeční můževyvolat koronární insuficienci.

Pacienti s netoxickou difúzní strumy nebo nodulárním onemocněním štítné žlázy

Při podávání levotyroxinu pacientům s netoxickou difúzní strumy nebo nodulárním onemocněním štítné žlázy dbejte zvýšené opatrnosti, aby nedošlo k precipitaci tyreotoxikózy (viz VAROVÁNÍ). Pokud je sérový TSHjiž suprimován, levotyroxin sodný by neměl být podáván (viz KONTRAINDIKACE).

Přidružené endokrinní poruchy

Deficity hypotalamických/hypofyzárních hormonů

U pacientů se sekundární nebo terciární hypotyreózou je třeba zvážit další deficity hypotalamických/hypofyzárních hormonů, a pokud jsou diagnostikovány, léčit je (viz PRECAUTIONS, Autoimunitní polyglandulárnísyndrom pro nedostatečnost nadledvin).

Autoimunitní polyglandulární syndrom

Příležitostně se může chronická autoimunitní tyreoiditida vyskytnout vasociaci s jinými autoimunitními poruchami, jako je adrenální insuficience, perniciózní anémie a diabetes mellitus závislý na inzulínu. Pacienti se souběžnouadrenální insuficiencí by měli být před zahájením léčby levotyroxinem sodným léčeni substitučními glukokortikoidy. V opačném případě může při zahájení léčby hormony štítné žlázy dojít k akutní adrenální krizi v důsledku zvýšenémetabolické clearance glukokortikoidů hormony štítné žlázy. Pacienti s diabetes mellitus mohou při léčbě levothyroxinem vyžadovat úpravu antidiabetického léčebného režimu směrem nahoru (viz PRECAUTIONS: DRUG INTERACTIONS).

Další přidružená onemocnění

Děti s vrozenou hypotyreózou mají zřejmě zvýšené riziko dalších vrozených anomálií, přičemž nejčastější asociací jsou kardiovaskulární anomálie (plicní stenóza, defekt síňového septa a defekt komorového septa).

Laboratorní testy

Obecně

Diagnóza hypotyreózy se potvrzuje měřením hladinTSH pomocí citlivého testu (citlivost testu druhé generace ≤0,1 mlU/L nebo citlivost testu třetí generace ≤ 0,01 mlU/L) a měřením volného-T4.

Adekvátnost léčby se určuje pravidelnýmvyhodnocováním příslušných laboratorních testů a klinickým hodnocením. Výběr laboratorních testů závisí na různých faktorech, včetně etiologie základního onemocnění štítné žlázy, přítomnosti souběžných onemocnění,včetně těhotenství a užívání souběžných léků (viz PRECAUTIONS: DRUG INTERACTIONS a Drug-Laboratory Test Interactions). Přetrvávajícíklinické a laboratorní známky hypotyreózy navzdory zjevně adekvátní náhradní dávce přípravku UNITHROID mohou svědčit o nedostatečné absorpci, špatné compliance,lékových interakcích nebo snížené účinnosti T4 léčivého přípravku.

Dospělí

U dospělých pacientů s primární (tyreoidální) hypotyreózou lze ke sledování léčby použít pouze sérové hladiny TSH (pomocí citlivého testu). Frekvence monitorování TSH během dávkování levotyroxinu závisí na klinické situaci, ale obecně se doporučuje v6-8týdenních intervalech až do normalizace. U pacientů, kteří nedávnozahájili léčbu levotyroxinem a jejichž sérový TSH se normalizoval, nebo u pacientů, kterým bylo změněno dávkování levotyroxinu, by měla být sérová koncentrace TSH měřena po 8-12 týdnech. Po dosažení optimální substituční dávky lze klinické (fyzikální vyšetření) a biochemické monitorování provádět každých 6-12 měsíců, v závislosti na klinické situaci, a kdykoli dojde ke změně stavu pacienta. U pacientů užívajících přípravek UNITHROID se doporučuje provádět fyzikálnívyšetření a měření TSH v séru nejméně jednou ročně. (viz UPOZORNĚNÍ, OPATŘENÍ a DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁVÁNÍ).

Pediatrie

U pacientů s vrozenou hypotyreózou by měla být adekvátnost substituční léčby hodnocena měřením TSH v séru (pomocí citlivého testu) a celkového nebo volného T4. Během prvních tří let života by měl být celkový nebo volný T4 v séru vždy udržován v horní polovině normálního rozmezí. Přestože cílem léčby je rovněž normalizovat sérovou hladinu TSH, u malého procenta pacientů to není vždy možné, zejména v prvních měsících léčby. TSH se nemusí normalizovat v důsledku snížení prahu zpětné vazby mezi hypofýzou a štítnou žlázou v důsledku hypotyreózy v děloze.Pokud se sérový T4 nezvýší do horní poloviny normálního rozmezí během 2 týdnů od zahájení léčby přípravkem UNITHROID a/nebo pokud sérový TSH neklesne pod 20 mU/l během 4 týdnů, měl by být lékař upozorněn na možnost, že dítě není adekvátně léčeno. Před zvýšením dávky přípravku UNlTHROID je pak třeba pečlivě zjistit compliance, dávku podávaného léku a způsob podávání.

Doporučená frekvence sledování TSH a celkového nebo volného T4 u dětí je následující: ve 2. a 4. týdnu po zahájení léčby; každé 1 až 2 měsíce během prvního roku života; každé 2 až 3 měsícemezi 1. a 3. rokem věku; a poté každé 3 až 12 měsíců až do ukončení růstu. Při podezření na špatné dodržování léčby nebo při zjištění abnormálních hodnot může být nutné provádět sledování v častějších intervalech. Doporučuje se, aby hladinyTSH a T4 a fyzikální vyšetření, pokud je indikováno, byly provedeny 2 týdny po jakékoli změně dávkování přípravku UNITHROID. V pravidelných intervalech by měla být prováděna běžná klinická vyšetření,včetně hodnocení mentálního a fyzického růstu a vývoje a kostní saturace (viz ČASOPISY, Pediatrické použití a Dávkování a způsob podání).

Sekundární (hypofyzární) a terciární (hypotalamická) hypotyreóza

Adekvátnost léčby je třeba posoudit měřením sérových hladin volného T4, které by se u těchto pacientů měly udržovat v horní polovině normálního rozmezí.

Karcinogeneze, mutageneze a poškození fertility

Nebyly provedeny studie na zvířatech, které by hodnotily karcinogenní potenciál, mutagenní potenciál nebo vliv elevotiroxinu na fertilitu. Syntetický T4 v přípravku UNITHROID je identický s tím, který přirozeně produkuje lidská štítná žláza. Ačkoli byla hlášena souvislost mezidlouhodobou léčbou hormony štítné žlázy a rakovinou prsu, nebyla potvrzena.u pacientek užívajících přípravek UNITHROID z příslušných klinických indikací by měla být titrována nejnižší účinná substituční dávka.

Těhotenství

Kategorie A – Studie u žen užívajících levothyroxinodium během těhotenství neprokázaly zvýšené riziko vrozenýchabnormalit. Proto se možnost poškození plodu zdá být malá.UNITHROID by neměl být během těhotenství vysazován a hypotyreózadiagnostikovaná během těhotenství by měla být neprodleně léčena.

Hypothyreóza během těhotenství je spojena s vyšším počtem komplikací, včetně spontánního potratu, preeklampsie,porodu mrtvého plodu a předčasného porodu. Hypotyreóza matky může mít nepříznivý vliv na růst a vývoj plodu a dítěte. Během těhotenství může dojít ke snížení sérových hladin T4 a zvýšení sérových hladin TSH na hodnoty mimo normální rozmezí. Vzhledem k tomu, že ke zvýšení sérového TSH může dojít již ve 4. týdnu těhotenství,měly by si těhotné ženy užívající přípravek UNITHROID nechat změřit TSH během každého trimestru. Zvýšená hladina TSH v séru by měla být korigována zvýšením dávky přípravku UNITHROID. Vzhledem k tomu, že po porodu jsou hladiny TSH podobné hodnotám před početím, měla by se dávka přípravku UNITHROID ihned po porodu vrátit na dávku před těhotenstvím. Hladina TSH v séru by měla být získána 6-8 týdnů po porodu.

Hormony štítné žlázy do jisté míry procházejí placentární bariérou, což dokazují hladiny v pupečníkové krvi athyroceotických plodů, které jsou přibližně třetinové. Přenos hormonů štítné žlázy z matky na plod však nemusí být dostatečný k prevenci hypotyreózy in utero.

Kojící matky

Přestože se hormony štítné žlázy vylučují do lidského mléka jen minimálně, je třeba dbát opatrnosti při podávání přípravku UNITHROID kojícím ženám. Přiměřené substituční dávky levotyroxinu jsou však obecně potřebné k udržení normální laktace.

Pediatrické použití

Všeobecně

Cílem léčby u pediatrických pacientů s hypotyreózou je dosažení a udržení normálního intelektuálního a fyzického růstu a vývoje.

Počáteční dávka levotyroxinu se liší podle věku a tělesné hmotnosti (viz Dávkování a způsob podání, tabulka 3). Úprava dávkováníje založena na posouzení individuálních klinických a laboratorníchparametrů pacienta (viz PRECAUTIONS, Laboratory Tests).

U dětí, u kterých nebyla stanovena diagnóza trvalé hypotyreózy, se doporučuje přerušit podávání levotyroxinu na 30denní zkušební dobu, ale až poté, co dítě dosáhne věku alespoň 3 let. Poté by měly být zjištěny sérové hladiny T4 a TSH. Pokud je T4 nízký a TSH vysoký, je stanovena diagnóza trvalé hypotyreózy a léčba levotyroxinem by měla být obnovena. Pokud jsou hladiny T4 aTSH normální, lze předpokládat eutyreózu, a proto lze hypotyreózu považovat za přechodnou. V tomto případě by však lékař měl dítě pečlivě sledovat a opakovat testy funkce štítné žlázy, pokud se objeví jakékoli známky nebo příznaky hypotyreózy. V tomto případě by měl mít lékař vysoké podezření na recidivu. Pokud jsou výsledky testu na vysazení levotyroxinu neprůkazné, bude nutné pečlivé sledování a následné testování.

Protože u některých vážněji postižených dětí může při přerušení léčby na 30 dní dojít ke klinické hypotyreóze, je alternativním přístupem snížení substituční dávky levotyroxinu na polovinu během 30denní zkušební doby. Pokud je po 30 dnech sérové TSH zvýšeno nad 20mU/l, diagnóza trvalé hypotyreózy je potvrzena a měla by být obnovena plnáreplacementová léčba. Pokud však sérové TSH nestouplo nad 20 mU/l, léčba levotyroxinem by měla být přerušena na další 30denní zkušební období, po kterém by mělo následovat opakované stanovení sérového T4 a TSH.

Přítomnost souběžných onemocnění by měla být za určitých klinických okolností zvážena, a pokud jsou přítomna, měla by být vhodně léčena (viz PRECAUTIONS).

Vrozená hypotyreóza (viz PRECAUTIONS, LaboratoryTests a DOSAGE AND ADMINISTRATION)

Rychlé obnovení normálních sérových koncentrací T4 je nezbytné pro prevenci nepříznivých účinků vrozené hypotyreózy naintelektuální vývoj i na celkový fyzický růst a zrání.Proto by měla být léčba přípravkem UNITHROID zahájena ihned po stanovení diagnózy a zpravidla pokračuje po celý život.

Během prvních 2 týdnů léčby přípravkem UNITHROID by měli být kojenci pečlivě sledováni, zda nedochází k přetížení srdce, arytmiím a aspiraci z náruživého kojení.

Pacient by měl být pečlivě sledován, aby se zabránilo nedostatečné nebo nadměrné léčbě. Nedostatečná léčba může mít škodlivé účinky naintelektuální vývoj a lineární růst. Nadměrná léčba byla spojena s kraniosynostózou u kojenců a může nepříznivě ovlivnit tempo zrání mozku a urychlit kostní věk s následným předčasným uzavřením epifýz a zhoršením vzrůstu v dospělosti.

Získaná hypotyreóza u dětských pacientů

Pacient by měl být pečlivě sledován, aby se zabránilo nedostatečné léčbě a nadměrné léčbě. Nedostatečná léčba může vést ke špatným školním výsledkům v důsledkuzhoršené koncentrace a zpomalené mentality a ke snížení výšky v dospělosti. nadměrná léčba může urychlit kostní věk a vyústit v předčasné uzavření epifýz a zhoršení vzrůstu v dospělosti. U léčených dětí se může projevit období dohánění růstu, které může být v některých případech dostatečné k normalizaci dospělé výšky. U dětí s těžkou nebo dlouhodobou hypotyreózou nemusí být dohánění růstu adekvátní k normalizaci výšky v dospělosti.

Geriatrické použití

Vzhledem ke zvýšenému výskytu kardiovaskulárních onemocnění u starších osob by léčba levotyroxinem neměla být zahájena plnou substituční dávkou (viz Upozornění, opatření a dávkování a způsob podání).

.