U.S. Food and Drug Administration

July 23,2018

Shrnutí

Chlorid cesný (CsCl) je minerální sůl, kterou někdy užívají ústy nebo injekčně do těla pacienti s rakovinou, kteří vyhledávají alternativní léčbu. Žádný přípravek s CsCl však nebyl schválen úřadem FDA k léčbě rakoviny nebo jiných onemocnění. Výzkum na zvířatech navíc ukázal, že užívání CsCl může způsobit nepravidelný srdeční tep, nazývaný také arytmie. Byly zaznamenány případy, kdy se u lidí po užívání CsCl vyskytly vážné srdeční problémy. CsCl je spojován s nižší hladinou draslíku v krvi, což je minerál, který je nezbytný pro normální funkci srdce.1,3

FDA obdržel žádost, aby byl CsCl přesunut do kategorie hromadně vyráběných léčivých látek (aktivních farmaceutických složek), které představují významné bezpečnostní riziko při složení. Úřad FDA má v úmyslu přijmout opatření, například vydat varovný dopis nebo usilovat o zabavení výrobku či soudní příkaz, pokud se setká se složením s použitím látek zařazených do této kategorie.4 Úřad FDA přezkoumal všechny nežádoucí příhody související s CsCl a dalšími solemi cesia (dále jen „cesium“), které byly úřadu FDA nahlášeny nebo které byly publikovány v lékařských časopisech do 30. června 2018. Úřad FDA identifikoval 23 hlášení popisujících závažné nežádoucí příhody spojené s cesiem, včetně problémů se srdcem.

Nežádoucí příhody

Úřad FDA identifikoval 5 hlášení předložených úřadu FDA a 18 hlášení publikovaných v lékařské literatuře popisujících pacienty, u kterých se vyskytly nežádoucí příhody způsobené cesiem.3,6-22 Sedmnáct z těchto hlášení bylo spojeno s CsCl, zatímco 6 s jinými solemi cesia, jako je uhličitan cesný. Většina pacientů užívala cesium ve snaze léčit rakovinu. Dávky popsané v těchto případech se pohybovaly od 500 miligramů užívaných každý den až po 100 gramů užívaných po dobu jedenácti dnů. Ve většině zpráv nebylo uvedeno, kde bylo cesium získáno. Nejméně v osmi z těchto případů zdravotníci měřili koncentrace cesia v těle uživatelů cesia a zjistili, že naměřená množství jsou několikaset až tisícinásobně vyšší než normálně.3

Hlášené nežádoucí účinky zahrnovaly prodloužení QT intervalu (nebezpečná abnormalita, která může narušit schopnost srdce udržovat normální rytmus), nízkou hladinu draslíku, křeče, potenciálně smrtelné arytmie, mdloby, zástavu srdce (srdce přestalo bít) a smrt. Nejčastěji hlášeným nežádoucím účinkem bylo prodloužení QT intervalu. Prodloužení QT v přítomnosti nízké hladiny draslíku se po podání draslíku obvykle rychle zlepší, ale 9 z 11 těchto pacientů, kteří dostávali léčbu draslíkem, buď nereagovalo tak dobře, jak se očekávalo, nebo nereagovalo vůbec. Ze zbývajících 2 pacientů se 1 zlepšil podle očekávání a u 1 byla odpověď neznámá. Tři pacienti byli léčeni cesium vážící látkou zvanou pruská modř (hexakyanoželezitan(II) železitý) a u nich došlo ke zlepšení QT během několika dnů. U ostatních trvalo několik týdnů po vysazení cesia, než se u nich prodloužení QT zlepšilo. Je to pravděpodobně proto, že při trvalém užívání cesium odchází z těla velmi pozvolna a jeho vyloučení může trvat 6 měsíců až 2 roky.20

Při užívání cesia bylo hlášeno šest úmrtí. Úřad FDA považuje dvě z těchto úmrtí za pravděpodobně související s chloridem cesným. V hlášeních těchto dvou úmrtí byla popsána srdeční zástava nebo arytmie, ke kterým došlo během injekčního podání cesia nebo do 24 hodin po něm.19 Ve třech hlášeních nebyla popsána příčina úmrtí a 1 osoba pravděpodobně zemřela na pokročilou rakovinu a infekci krevního řečiště. Nemůžeme však vyloučit, že se cesium na těchto úmrtích podílelo. Často je obtížné použít kazuistiky k potvrzení, že lék způsobil nežádoucí příhodu, protože zprávy mohou vylučovat důležité podrobnosti, jako je příčina smrti, načasování a výše dávky léku a to, zda pacient užíval jiné léky nebo měl jiné zdravotní problémy.

Tři nejnovější zprávy z lékařské literatury, všechny publikované v roce 2018, popisují pacienty, kteří užívali CsCl ve snaze léčit svou pokročilou rakovinu.6, 7, 8 U dvou došlo k život ohrožující arytmii a zástavě srdce, ale podařilo se je resuscitovat. U třetího došlo k opakovaným záchvatům a ztrátě vědomí. Všichni tři pacienti měli velmi prodloužený QT interval. Tyto případy poskytují další důkazy o schopnosti cesia způsobit vážné poškození.

Závěr

Používání cesia představuje významné bezpečnostní riziko (např. srdeční toxicita) a je potenciálně spojeno se smrtí. K těmto příhodám může dojít při perorálním a/nebo injekčním podání. To vyvolává vážné obavy ohledně jeho použití při přípravě směsí. Proto se FDA rozhodl přesunout CsCl do kategorie látek, které představují významné bezpečnostní riziko při přípravě směsí. Spotřebitelé, pacienti a zdravotničtí pracovníci by si měli být vědomi významných potenciálních zdravotních rizik spojených s cesiem. FDA vyzývá spotřebitele, pacienty a zdravotnické pracovníky, aby hlásili nežádoucí příhody nebo problémy s kvalitou, které se vyskytly při používání složených léčivých přípravků, do programu FDA MedWatch pro hlášení nežádoucích příhod:

• Vyplňte a odešlete hlášení online na adrese www.fda.gov/medwatch/report.htm; nebo
• Stáhněte a vyplňte formulář a poté jej odešlete faxem na číslo 1-800-FDA-0178.

1. Cesium. Webové stránky databáze přírodních léčivých přípravků. https://naturalmedicines.therapeuticresearch.com/databases/food,-herbs-supplements/professional.aspx?productid=1064 Aktualizováno 30.11.2017. Dostupné 7.12.2018.
2. Mohsen Nayebpour, B Charles Solymoss, Stanley Nattel. Kardiovaskulární a metabolické účinky injekce chloridu cesného u psů – omezení jako model pro syndrom dlouhého QT, Cardiovascular Research. 1989;23(9):756-66. https://doi.org/10.1093/cvr/23.9.756
3. Horn S, Naidus E, Alper SL, Danziger J. Cesium-associated hypokalemia successfully treated with amiloride. Clin Kidney J. 2015;8:335-8 doi:10.1093/ckj/sfv017.
4. Dočasné zásady pro přípravu směsí s použitím hromadně vyráběných léčivých látek podle oddílu 503A federálního zákona o potravinách, léčivech a kosmetických přípravcích. January 2017 (leden 2017). https://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM469120.pdf Zpřístupněno 13. 7. 2018.
5. Patel, P.R., Rathod, J.. „Life threatening neurologic and cardiac toxicity due to cesium chloride used for the holistic treatment,“ Am J Respir Crit Care Med, 2018:197:A6906.
6. Rodriguez, F.F., Liroff, K.G., „Cesium chloride: J of Gen Int Med, 2018:33;490.
7. Mahida H., Maludum O., Ugoeke N., Gharia B., Calderon D., Litsky J., Patel A., „Cesium induced acquired long QT syndrome leading to torsades de pointes“, Journal of the American College of Cardiology, 2018:71 (11); A2612.
8. Saliba W, Erdogan O, Niebauer M. Polymorphic ventricular tachycardia in a woman taking cesium chloride. Pacing Clin Electrophysiol. 2001;24(4 Pt 1):515-7.
9. Pinter A, Dorian P, Newman D. Cesiem indukované torsades de pointes. N Engl J Med. 2002;346(5):383-4.
10. Lyon AW, Mayhew WJ. Cesium toxicity: a case of self-treatment by alternate therapy gone awry (Toxicita cesia: případ neúspěšné samoléčby alternativní terapií). Ther Drug Monit. 2003;25(1):114-6.
11. Centeno JA, Pestaner J, Omalu B, Torres N, Field F, Wagner G, et al. Blood and tissue concentration of cesium after exposure to cesium chloride: a report of two cases. Biol Trace Elem Res. 2003;94(2):97-104.
12. Dalal AK, Harding JD, Verdino RJ. Získaný syndrom dlouhého QT a monomorfní komorová tachykardie po alternativní léčbě chloridem cesia pro rakovinu mozku. Mayo Clin Proc. 2004;79(8):1065-9. Erratum in: Mayo Clin Proc. 2004;79(9):1215.
13. Curry TB, Gaver R, White RD. Získaný syndrom dlouhého QT intervalu a elektivní anestezie u dětí. Paediatr Anaesth. 2006;16(4):471-8.
14. Vyas H, Johnson K, Houlihan R, Bauer BA, Ackerman MJ. Získaný syndrom dlouhého QT sekundárně po suplementaci chloridem cesia. J Altern Complement Med. 2006;12(10):1011-4.
15. O’Brien CE, Harik N, James LP, Seib PM, Stowe CD. Cesiem indukované prodloužení QT intervalu u dospívajícího. Farmakoterapie. 2008;28(8):1059-65. doi: 10.1592/phco.28.8.1059.
16. Chan CK, Chan MH, Tse ML, Chan IH, Cheung RC, Lam CW, Lau FL.Life-threatening Torsades de Pointes resulting from „natural“ cancer treatment. Clin Toxicol (Phila). 2009; 47(6):592-4.
17. Wiens M, Gordon W, Baulcomb D, Mattman A, Mock T, Brown R. Cesium chloride-induced torsades de pointes. Can J Cardiol. 2009;25(9):e329-31.
18. Sessions D, Heard K, Kosnett M. Fatal cesium chloride toxicity after alternative cancer treatment. J Altern Complement Med. 2013;19(12):973-5.
19. Young F, Bolt J. Torsades de pointes-a report of a case induced by caesium taken as a complementary medicine, and the literature review. J Clin Pharm Ther. 2013; 38:254-7.
20. Khangure SR, Williams E, Welman C. CT nález mozku u pacienta se zvýšenou hladinou cesia v mozku. Neuroradiol J. 2013;26(6):607-9. Epub 2013 Dec 18.
21. Warsame MO, Gamboa D, Nielsen EW. . Tidsskr Nor Laegeforen. 2014;134(19):1855-7.