Tuberkulóza, kožní

Tabulka I.

Primary Tuberculosis

Tuberculous chancre

Miliary tuberculosis

Secondary Tuberculosis

Lupus vulgaris

Scrofuloderma

Tuberculosis verrucosa cutis

Tuberculous gumma

Tuberculosis cutis orificialis

Tuberculids

Lichen scrofulosorum

Papulonekrotická tuberkulóza

Lupus vulgaris a scrofuloderma jsou dvě nejčastější formy kožní tuberkulózy.

Lupus vulgaris

Lupus vulgaris je chronická a progresivní forma kožní tuberkulózy, která postihuje oblast hlavy a krku, dolní končetiny a hýžďovou oblast. Typicky se jedná o solitární, dobře ohraničené, erytematózní, indurované a pomalu se zvětšující ložisko (Obrázek 1).

Obrázek 1.

Povrch vykazuje epidermální změny v podobě šupinatění a krust. Diaskopie může prokázat jablečno-žluté uzlíky, které představují mikroskopické granulomy. Dochází ke spontánnímu hojení s jizvením a atrofií v centru.

Léze se charakteristicky znovu objevují v oblasti atrofie. Morfologické varianty zahrnují hypertrofické nebo verukózní, ulcerativní a atrofické formy. Komplikací dlouhotrvajících lézí jsou fibróza, kontraktury a mutilace přilehlých struktur (např. nosní chrupavky). Vzácně se u chronických lézí může vyvinout dlaždicobuněčný karcinom.

Biopsie kůže odhalí tuberkuloidní granulomy postihující horní a střední dermis spolu s epidermálními změnami. Granulomy jsou nekazeifikující a skládají se z epiteloidních buněk, Langhansových obrovských buněk a lymfocytů. V oblastech jizvení může být přítomna fibróza. M.tuberculosis se v nátěru ani v kultivaci obvykle neprokáže. Kožní test s purifikovaným proteinovým derivátem (PPD) je pozitivní.

Diferenciální diagnóza zahrnuje sarkoidózu, kožní leishmaniózu, hraniční tuberkulózní lepru, chromoblastomykózu a diskoidní lupus erythematodes.

Sarkoidózu lze obvykle odlišit podle absence epidermálních změn, i když existují ulcerativní a verukózní formy. Plaky jsou sukulentní a nevykazují jizvení ani mutilaci.

U leishmaniózy jsou plaky těžce zánětlivé, s okolním edémem. V tkáňovém nátěru se mohou objevit Leishmanova-Donovanova (LD) tělíska. Tato cytoplazmatická inkluzní tělíska představují amastigoty. V histologii je kromě samotných organismů patrný i chronický lymfoplazmocytární infiltrát, zejména pomocí barvení podle Giemsy.

Léze chromoblastomykózy jsou verukózní papulonoduly s výraznými psoriasiformními epidermálními změnami. Léze se obvykle nacházejí na akrálních končetinách. Lůžkový test s hydroxidem draselným (KOH) prokáže typické sklerotické buňky.

Léze lupus erythematodes jsou jizvící plaky s folikulárními zátkami, centrální depigmentací a periferní hyperpigmentací. Léze se nacházejí na slunci exponovaných místech, včetně uší.

Skrofulodermie

Léze u skrofulodermie jsou jednostranné a jsou výsledkem přímé invaze M tuberkulózy do kůže ze základního tuberkulózního ložiska, které může být v lymfatických uzlinách, kostech/kloubech a varlatech. Obvyklými místy jsou krk, podpaží a třísla.

Kožní léze u skrofulodermie je výtoková (tenká serosangvinózní) dutina/vřed přiléhající k základní struktuře. Vředy jsou podminované a mělké, s namodralými okraji (obr. 2). Je možné spontánní vyřešení s charakteristickými naběhlými jizvami.

Obrázek 2.

Tuberkulinový kožní test je silně pozitivní. Kožní biopsie z aktivního okraje prokazuje tuberkuloidní granulom s nekrózou. Tuberkulózní bacil je prokazatelný ve stěru i v kultivaci.

Skrofulodermie musí být odlišena od aktinomykózy, pokud zasahuje krk nebo tříselnou oblast. Aktinomykózu lze od skrofulodermie odlišit podle přítomnosti velkého indurativního ložiska nebo uzlíku s četnými dutinami, které vypouštějí hnis nebo sirná zrna. Barvení těchto granulí podle Grama prokáže četná bakteriální vlákna.

Scrofuloderma může napodobovat hidradenitis suppurativa, která je charakterizována recidivujícími epizodami mnohočetných hluboko uložených nodulů a tvorbou abscesů s interkomunikujícími sinusovými trakty v axilách nebo tříslech. V pozdějším stadiu se objeví velké pásy jizev s přemosťující fibrózou.

Tuberculosis verrucosa cutis

Tuberculosis verrucosa cutis se vyskytuje na akrálních končetinách jako rozsáhlý hyperkeratotický verukózní indurovaný plak. Někdy mohou verukózní ložiska postihnout celé chodidlo nebo nohu (obrázek 3). Na povrchu se mohou objevit trhliny s hnisavým výtokem. Často je patrný perilezionální erytém.

Obrázek 3.

Kožní biopsie z hlubokých keratotických oblastí odhalí výraznou epidermální hyperplazii a nekazeifikující granulomy epiteloidních buněk s lymfocyty a plazmatickými buňkami v horní a střední dermis. V epidermis může být patrný neutrofilní mikroabsces. Tuberkulinový kožní test je silně pozitivní. Organismy nejsou prokázány ani kultivovány.

Diferenciální diagnóza zahrnuje běžné bradavice, které se projevují jako hyperkeratotické verukózní papuly nebo noduly na dorzálních plochách rukou, prstů, loktů nebo kolen. Rozříznutí léze čepelí skalpelu prokáže jemné krvácející body, které jsou charakteristickým znakem bradavic.

Tuberkulózní gumma nebo metastatický absces

Tuberkulózní gumma nebo metastatický absces jsou chladové abscesy, které jsou výsledkem hematogenního šíření M tuberkulózy. Projevují se jako mnohočetné měkké kožní nebo podkožní zduření, které se rozpadá a vytváří nekrotické vředy. Klinicky léze připomínají skrofulodermii, a proto se často používá termín skrofulózní gumma (obr. 4, obr. 5). Tuberkulinový kožní test je slabě pozitivní. Kožní biopsie ukazuje hnisavé granulomy s velkým množstvím organismů.

Obrázek 4.

Obrázek 5.

Tuberculosis cutis orificialis

Typická léze tuberculosis cutis orificialis je bolestivý mělký granulomatózní vřed, v okolí slizničních otvorů, obvykle v perianální nebo periorální lokalizaci. Vyskytuje se u vážně nemocných pacientů s hrudní nebo břišní tuberkulózou a je způsobena autoinokulací.

Akutní miliární tuberkulóza

Kožní léze akutní miliární tuberkulózy jsou nespecifické a sestávají z erytematózních papul, vezikul nebo pustul. Jsou způsobeny hematogenním šířením organismu. Postižení vnitřních orgánů je rozsáhlé a konstituční příznaky jsou závažné. Pacienti jsou těžce nemocní. Tuberkulinový kožní test je negativní. Histologie prokazuje tuberkulózní granulom s četnými mikroabscesy a organismy.

Tuberkulózní chankr

Tuberkulózní chankr je velmi vzácný a vyskytuje se v místě inokulace organismů u dříve necitlivých jedinců. Léze začíná jako asymptomatická papula v místě poranění, která později ulceruje. Vřed napodobuje skrofulodermii, s mělkými vředy a podminovanými namodralými okraji. Vřed se může spontánně zhojit nebo může progredovat do lupus vulgaris. Regionální lymfadenopatie se rozvíjí 4 až 8 týdnů po infekci.

Včasná kožní biopsie odhalí neutrofilní infiltrát s četnými organismy. Později se objevuje typický nekrotizující tuberkulózní granulom. Tuberkulinový kožní test je v časném stadiu obvykle negativní a později se stává pozitivním.

Tuberkulózy

Tuberkulózy jsou kožní léze, které vznikají v důsledku opožděné reakce přecitlivělosti na M tuberkulózu. Kritéria pro stanovení diagnózy zahrnují silně pozitivní tuberkulinový kožní test, nepřítomnost M tuberkulózy ve stěru a negativní kultivaci, typickou tuberkuloidní histopatologii v biopsii léze a vymizení kožních lézí při antituberkulózní léčbě.

Lichen scrofulosorum

Lichen scrofulosorum léze se skládají z asymptomatických, na kůži zbarvených nebo lichenoidních, folikulárních a parafolikulárních papul. Léze jsou obvykle uspořádány ve shlucích na trupu. Hromadění lézí se opakuje v různých intervalech. Onemocnění se běžně vyskytuje u dětí a mladých dospělých.

Základní tuberkulózní ložisko se vyskytuje v 87 % případů. Nejčastěji je ložisko pozorováno v lymfatických uzlinách, dále v kostech a plicích. Může se také vyskytovat v souvislosti s jinými formami kožní tuberkulózy. Histologie ukazuje epiteloidní buněčné granulomy kolem vlasových folikulů.

Lichen scrofulosorum se může podobat jiným folikulárním onemocněním, jako je keratosis pilaris, lichen nitidus, lichen spinulosus a pityriasis rubra pilaris.

Papulonekrotická tuberkulóza

Typicky jsou papulonekrotické tuberkulózy symetrické papuly na extenzorové straně končetin a v gluteální oblasti. Jednotlivé léze jsou nekrotické a pokryté krustami. Odstranění krust odhalí hluboký vřed. Recidivy jsou časté a starší léze se mohou hojit jizvami. Glans penis může být někdy jediným místem postižení. Histologie odhalí klínovitou nekrózu epidermis spolu s granulomy z epiteloidních buněk v horní dermis.

Kdo je ohrožen vznikem tohoto onemocnění?

Kutánní tuberkulóza představuje asi 1,5 % případů mimoplicní tuberkulózy. Prevalence kožní tuberkulózy se liší v závislosti na zeměpisné oblasti. Celkově se celosvětový výskyt kožní tuberkulózy výrazně snížil, nicméně v rozvojových zemích v Asii zůstává velkým zdravotním problémem.

Výskyt kožní tuberkulózy nemá výraznou převahu u mužů ani u žen; scrofuoderma a lupus vulgaris se však častěji vyskytují u žen než u mužů, zatímco tuberculosis verrucosa cutis se často vyskytuje u mužů.

Scrofuloderma a lupus vulgaris jsou dvě nejčastější formy kožní tuberkulózy. Podle nedávných zpráv z Asie jsou tuberkulózy (lichen scrofulosorum) druhou nejčastější formou kožní tuberkulózy. Scrofuloderma je nejčastější formou kožní tuberkulózy u dětí, zatímco lupus vulgaris je nejčastější formou u dospělých. Generalizovaná miliární tuberkulóza se vyskytuje u kojenců s imunosupresí.

Rizikovými faktory pro vznik kožní tuberkulózy jsou špatné životní podmínky, přelidnění, podvýživa, chudoba, negramotnost a infekce virem lidského imunodeficitu (HIV).

Co je příčinou onemocnění?

Etiologie

Kutánní tuberkulóza je způsobena Mycobacterium tuberculosis a vzácně M bovis.

Patofyziologie

Klinické projevy kožní tuberkulózy závisí především na způsobu infekce, předchozí senzibilizaci a stavu imunity hostitele. Způsob infekce může být exogenní, autoinokulace nebo endogenní.

Exogenní inokulace M tuberculosis po drobných poraněních a úrazech vede ke vzniku tuberkulózního chancru nebo tuberculosis verrucosa cutis. K endogennímu šíření může dojít třemi způsoby:

1. Přilehlým rozšířením tuberkulózního procesu (např. skrofulodermie ze základní lymfatické uzliny nebo kostní tuberkulózy)

2. Prostřednictvím lymfatických cév, jako u lupus vulgaris

3. Hematogenním šířením v případech akutní miliární tuberkulózy, tuberkulózní gummy a lupus vulgaris.

Systémové důsledky a komplikace

Pacienti s jakoukoli formou kožní tuberkulózy by měli být vyšetřeni na přidruženou systémovou tuberkulózu, která se častěji vyskytuje u dětí.

Tuberkulózní lymfadenitida je nejčastější asociací, následuje plicní, kostní a břišní tuberkulóza. Vyšetření zahrnuje Mantouxův tuberkulinový kožní test, zlatý test Quantiferon TB (QFT G), vyšetření hrudníku (rentgen nebo počítačová tomografie), ultrazvuk břicha nebo CT a scintigrafii kostí. V závislosti na klinickém obrazu by měly být provedeny další vhodné screeningové testy (včetně kultivace moči na acidofastické bacily, analýzy mozkomíšního moku, CT/magnetické rezonance mozku).

Mantouxův tuberkulinový kožní test je dobrým screeningovým nástrojem k odhalení mykobakteriální infekce. Provádí se intradermální injekcí pěti tuberkulinových jednotek, což odpovídá 0,0001 mg purifikovaného proteinového derivátu (PPD) M tuberculosis. Injekce by měla být umístěna na flexorovou stranu předloktí, asi 2-4 palce pod loktem, Pacient musí být poučen, aby se během 48 až 72 hodin vrátil na odečet. Měla by být změřena a zaznamenána pouze indurbace, kterou lze nahmatat. Indurace 10 mm nebo více je považována za významnou a svědčí o infekci, ale ne nutně o onemocnění.

QFT G kvantifikuje uvolňování interferonu gama krevními monocyty při stimulaci vysoce specifickými antigeny M tuberkulózy (časný cílový sekreční antigen 6 (ESAT- 6), protein kultivačního filtrátu 10 a TB 7.7). Pro test se odebere 5 ml plné krve přímo do zkumavky Vacutainer, která je předem potažena antigeny. Tyto antigenní proteiny nejsou přítomny u většiny netuberkulózních mykobakterií a bacilu Calmette-Guerin.

Citlivost QFT G je podobná Mantouxovu testu. Centra pro kontrolu a prevenci nemocí doporučují používat QFT G za všech okolností, kdy je doporučován Mantouxův test, což zahrnuje vyšetřování kontaktu s pacientem, hodnocení nedávných přistěhovalců a programy dohledu.

Možnosti léčby

Možnosti léčby jsou shrnuty v tabulce II.