The fallacy of the equity-efficiency trade off: rethinking the efficient health system

Efficiency as an idea draws on the notion of useful work or sought outputs, with its origins in physics and engineering, and the transformation of heat energy into mechanical energy . Ne všechna tepelná energie se stává mechanickou energií a ne všechna mechanická energie vytváří užitečnou práci. Ústředním pojmem účinnosti systému je lidské ocenění více výstupů. Účinnost je tedy vztah mezi vstupy a hledanými výstupy.

Při převodu účinnosti do ekonomie platí stejná obecná myšlenka. Při určité úrovni vstupů označuje dosažená úroveň hledaných výstupů efektivnost systému. Systém, který dokáže při dané úrovni vstupů vyprodukovat největší užitečnou práci, je efektivnější. Je však zcela věcí úsudku, které z výstupů jsou hledány. Pro majitele továrny může být nákladové účetnictví poměrně jednoduché a měřit efektivnost z hlediska počtu vyrobených widgetů na jeden vstupní dolar. Ve velkém a velmi složitém systému, který produkuje nesčetné množství (často nehmotných) výstupů, z nichž některé se stávají vstupy pro další části systému, může být určení efektivnosti obtížné. Dokonce i v tovární hale se názory pracovníků na hledané výstupy (a tedy na efektivnost systému) nemusí shodovat s názorem vedení. Pokud se usiluje o více než jeden výstup, pak nutně dochází ke kompromisu mezi produkcí jednoho výstupu a produkcí druhého.

Myšlenka, že existuje kompromis mezi dosažením rovnosti a dosažením efektivnosti, má své kořeny v ekonomii a v myšlence ekonoma práce Arthura Okuna o „velkém kompromisu“ mezi rovností a efektivností . Když Okun popisoval tento kompromis, používal pojem „efektivnost“ v úzkém smyslu pro efektivnost trhu, ale od té doby se začal používat obecněji pro charakterizování jakékoli ztráty efektivnosti v ekonomickém systému, ke které dochází po zvýšení rovnosti nebo spravedlnosti . V literatuře o zdraví se efektivností implicitně rozumí dosažení největších zdravotních přínosů při dané úrovni vstupů (viz například ). Slovo „chápaná jako“ je v poslední větě použito s rozmyslem, protože právě v tom spočívá problém. Efektivita sama o sobě není užitečnou prací nebo hledaným výstupem. „Účinnost“ popisuje vztah mezi užitečnou prací nebo hledaným výstupem systému vzhledem ke vstupům. Tím, že se k efektivitě přistupuje, jako by byla jedním z cílů zdravotnického systému a druhým cílem byla spravedlnost, se zakrývá skutečná povaha kompromisu mezi spravedlností a zdravotním přínosem.

Formálněji uvažujme křivku efektivity zobrazenou na obrázku 1a. Osa x představuje libovolné a rostoucí vstupy a osa y představuje libovolné a rostoucí výstupy. Pod pojmem libovolné rozumíme, že vstupy může být libovolný počet škálovatelných věcí včetně osobního času, peněz, úsilí nebo množství konkrétního zboží, jako je antibiotikum. Stejně tak může být libovolným výstupem libovolný počet škálovatelných věcí včetně srdečních bypassů, očekávané délky života, klesající úrovně deprese nebo množství určitého zboží. Bod A na křivce ukazuje úroveň výstupu, které lze dosáhnout (oa) při určité úrovni vstupu (ia). Efektivnost A je poměr úrovně výstupu k úrovni vstupu: Je možné porovnat efektivnost dvou bodů na téže křivce (A a B) a zjistit například (jako na obrázku 1a), že zvýšení úrovně vstupů z ia na i b vede k vyšší úrovni výstupů, z oa na o b , ale ke snížení efektivnosti, tj. k Ea>Eb. Vztah mezi úrovní vstupů a výstupů pro daný druh intervence nebo politiky by mohla představovat jediná křivka efektivnosti.

1a: Křivka efektivnosti. 1b: Křivka efektivnosti pro intervence/politiky α a β

Podobně by bylo možné konfrontovat dvě různé křivky efektivnosti, které představují kontrast efektivnosti dvou různých druhů intervencí nebo politik. Na obrázku 1b jsou znázorněny křivky efektivnosti pro intervence/politiky α a β. Bez výpočtu je zřejmé, že pro všechny úrovně vstupů menší než i je efektivnost β větší než efektivnost α (tj. Eβ >Eα), protože β produkuje větší úroveň výstupu než α při stejné úrovni vstupů, zatímco pro všechny úrovně vstupů větší než i platí opak. Při i úrovni vstupu je efektivnost α a β stejná (tj. Eβ =Eα).

Křivka efektivnosti pro jakýkoli zásah popisuje kompromis mezi vstupy a výstupy. Různou úrovní vstupů se dosahuje různé úrovně výstupů a při daných zdrojových omezeních lze provést kompromis mezi vstupy a výstupy. Navíc může nastat situace (jako na obrázku 1b), že se změnou úrovně vstupů se méně účinná politika nebo intervence stane účinnější (např. z α na β).

Vždy lze porovnávat dva body na stejné křivce účinnosti (tj. pro stejnou intervenci), ale porovnávat dvě různé křivky účinnosti (tj. dvě různé intervence) má smysl pouze tehdy, jsou-li škálovány stejným způsobem. To znamená, že metrika pro měření úrovně vstupů musí být pro obě intervence stejná a metrika pro měření úrovně výstupů musí být pro obě intervence stejná, přičemž do metriky lze zahrnout i společenské ocenění výsledků. Například DALY, který se běžně používá jako měřítko zdravotních výsledků, redukuje vícerozměrný prostor úmrtnosti, nemocnosti a explicitních sociálních ocenění na společnou metriku .

Nyní znovu zvažte myšlenku kompromisu mezi spravedlností a účinností v kontextu dosavadní diskuse. Křivka efektivnosti popisuje funkční vztah mezi vstupy a výstupy. V kontextu zdravotnických systémů „efektivita“ obvykle popisuje vztah mezi nějakým druhem vstupu a zdravotnickým výsledkem. To znamená, že tzv. equity-efficiency trade off je třeba chápat jako kompromis mezi úrovní vstupu a úrovní zdravotního výsledku a úrovní spravedlnosti. Řečeno méně slovy, ne-li smysluplněji: equity-efficiency trade off je kompromisem mezi kompromisem a spravedlností. Je to nesmyslné; a zdá se, že když se v literatuře explicitně nebo implicitně popisuje kompromis mezi ekvitou a účinností, podtextem je, že skutečné hledané výstupy nebyly plně zahrnuty do výpočtu účinnosti.

Je třeba poznamenat, že v literatuře se používají různá měřítka účinnosti, včetně technické účinnosti, produktivní účinnosti a alokační účinnosti . Funkční formy těchto přístupů odpovídají výše uvedenému příkladu (obrázek 1a). Jiná měřítka efektivnosti mohou mít různé funkční formy, ale nevyhnutelně se vztahují k funkčnímu vztahu mezi vstupy a výstupy, a proto podléhají stejnému problému, neboť nejsou výsledkem samy o sobě. Paretovo kritérium například vyžaduje, aby hledané výstupy nikoho nezhoršily. Při aplikaci na maximalizaci zdravotních přínosů to znamená, že požadované výstupy maximalizují zdravotní přínosy s výhradou, že zdraví žádného jednotlivce se nezhorší. Pro danou úroveň vstupů je Paretův efektivní výstup takový, který maximalizuje zdravotní přínos při splnění Paretova kritéria. Jakmile jsou však požadované výstupy přijaty, nemá smysl vyměňovat (Paretovu) efektivnost za nějaký jiný výstup (např. nějaké širší nebo jiné pojetí spravedlnosti), který není požadován.

Zdravotní systémy mohou mít různé legitimní cíle (výstupy). Teoreticky je možné, že cílem zdravotnického systému je pouze zdravotní spravedlnost, a v takovém případě by se dalo (a mělo) usilovat o dosažení tohoto cíle jako při nejvyšší efektivitě. Abychom mohli vést smysluplnou diskusi o efektivitě zdravotnického systému, je třeba zkoumat skutečné kompromisy, a to znamená, že je třeba identifikovat cíle zdravotnického systému. Na kontinuu zdravotních zisků a spravedlnosti mezi možné cíle zdravotního systému patří:

✯ Dosažení co největších zdravotních zisků za daný vstup bez ohledu na to, zda to znamená soustředění zisků v jedné (sociální) skupině: tradiční zaměření na zdravotní výsledky,

✯ Dosažení co nejspravedlivějšího rozdělení zdraví za daný vstup bez ohledu na skutečně dosaženou úroveň zdraví:

✯ Dosažení vhodné rovnováhy mezi největším přírůstkem zdraví za daný vstup s ohledem na omezení spravedlivého rozdělení přírůstku zdraví mezi sociální skupiny: výsledek vyvažující spravedlnost zdraví a přírůstek zdraví.

Tato poznámka není planá. Falešnou identifikací kompromisu mezi efektivitou a spravedlností jsou zdravotní zisky implicitně povýšeny do pozice „skutečného cíle“ zdravotního systému a jakýkoli jiný výsledek zdravotního systému je považován za rozpaky, které je třeba vysvětlit. Vzhledem k tomu, že se o rovnosti v oblasti zdraví vůbec diskutuje, je zřejmé, že zdravotní přínosy nejsou jediným cílem, který je předmětem zájmu. To není nová myšlenka (např. ), ale přestože se na spravedlnost stále díváme jako na protiklad k efektivitě, nepodařilo se jí získat takovou důležitost, jakou by si zasloužila . Dokonce i ti autoři, kteří uznávají, že v jednom kontextu nejde o kompromis mezi rovností a účinností, se v jiném kontextu dostávají do pasti omylu rovnosti a účinnosti .

Světová zpráva o zdraví z roku 2000 zastávala názor, že dobré výsledky zdravotnických systémů se vyskytují ve dvou oddělených dimenzích: zdravotní zisky a zdravotní rovnost . To neznamená, že Světová zpráva o zdraví měla pravdu, ale je zjevně nesprávné předpokládat, že zdravotní zisky jsou jediným výstupem zdravotního systému, aniž by se formálně zvážil kompromis mezi zdravotními zisky a dalšími potenciálně hodnotnými výstupy zdravotního systému, jako je zdravotní rovnost. Není možné současně maximalizovat dva výsledky, a pokud jsou zisky i rovnost skutečně cílem zdravotnického systému, pak je třeba vyvinout funkci, která kombinuje oba výsledky a škáluje tuto kombinaci podle společné metriky (podobně jako DALY pro nemocnost a úmrtnost). Právě tento kombinovaný výstup se stává cílem zdravotnického systému a právě o tento výstup by se mělo usilovat co nejefektivněji. Řada autorů navrhla mechanismy pro zkoumání kompromisu mezi zdravotními zisky a zdravotní spravedlností a důsledky zaměření na zdravotní zisky s vyloučením zdravotní spravedlnosti (např. ). Empirický výzkum zdravotnických systémů, který by skutečně zkoumal preference tohoto kompromisu, a tím identifikoval skutečný vyvážený cíl zdravotnického systému, je však poměrně neobvyklý a rozhodně neexistuje žádný důvěryhodný korpus prací informujících o této oblasti.

S výjimkou nejasných pojmů zajištění zdravotní rovnosti a zajištění zdravotních zisků vlastně nevíme, jaké by měly být konečné cíle zdravotnického systému; a s největší pravděpodobností to bude na různých místech různé. Je například pravděpodobné, že názor na vhodný kompromis mezi zdravotním ziskem a zdravotní spravedlností se bude lišit od prostředí k prostředí – což dále komplikuje skutečnost, že „zdravotní spravedlnost“ má nespočet významů, stejně jako „zdravotní zisk“. Nicméně je zcela zřejmé, že chceme-li vytvořit efektivní zdravotnické systémy, musíme přestat diskutovat o nesmyslném kompromisu mezi spravedlností a efektivitou a vypracovat jasné cíle pro efektivní zdravotnický systém, který vyvažuje zdravotní spravedlnost a zdravotní zisky – dva žádoucí výstupy zdravotnického systému.

Na závěr bychom chtěli poznamenat, že jsme se v diskusi zaměřili spíše na cíle, které by se daly označit jako konečné zdravotní výsledky. Argument však zobecňujeme na cíle, které by mohly být popsány jako průběžné výsledky v oblasti zdraví, jako je přístup ke službám, čekací doba atd., a tím i na problémy související s rovností průběžných výsledků, jako je rovnost přístupu.