Syndrom akutní respirační tísně

Syndrom akutní respirační tísně (ARDS) je forma akutního poškození plic a vzniká v důsledku závažného plicního poškození, které způsobuje heterogenní poškození alveolů v celé plíci. Může být buď důsledkem přímého plicního zdroje, nebo reakcí na systémové poškození.

Terminologie

ARDS má podobný klinický obraz a histologické rysy jako u akutní intersticiální pneumonitidy (AIP) a vykazuje rozsáhlé difuzní alveolární poškození (DAD). Oba stavy pravděpodobně představují stejnou patologii, přičemž AIP pravděpodobně představuje část idiopatických případů ARDS.

Patologie

Poškození plic vede k úniku tekutiny do alveolů, což vede k nekardiogennímu plicnímu edému a snížení arteriální oxygenace.

Diagnóza je založena především na klinických kritériích stanovených Americko-evropskou konsenzuální konferencí 4. Syndrom akutní respirační tísně je charakterizován následujícími kritérii 7:

• poškození plic s akutním začátkem, do jednoho týdne od zjevného klinického inzultu a s progresí respiračních příznaků
• oboustranné opacity na zobrazovacích vyšetřeních hrudníku, které nelze vysvětlit jinou plicní patologií (např.např. pleurální výpotek, pneumotorax nebo uzliny)
• respirační selhání nevysvětlitelné srdečním selháním nebo objemovým přetížením
• snížený poměr arteriálního PaO2/FiO2
  • mírný ARDS: 201-300 mmHg (≤39.9 kPa)
  • středně těžký ARDS: 101-200 mmHg (≤26,6 kPa)
  • těžký ARDS: ≤100 mmHg (≤13.3 kPa)

Je třeba poznamenat, že bylo prokázáno, že klinická diagnóza ARDS pomocí mezinárodně uznávaných doporučení a rentgenových snímků hrudníku špatně koreluje s histopatologickou diagnózou při pitvě 8,9.

Etiologie

Příčiny ARDS mohou být důsledkem přímého poškození plic, označovaného jako plicní ARDS, nebo mimoplicní, kdy je vyvolávající inzult mimo plíce. Tyto dva etiologické podtypy reagují na mechanickou ventilaci různým způsobem. Někteří autoři popsali odlišné radiologické projevy v časné fázi mezi oběma typy.

Pulmonální příčiny

• tuková embolie
• near.utonutí
• virová pneumonie
• toxicita kyslíku
• vdechnutí kouře
• horečka z polymerních výparů 14
• disseminovaná intravaskulární koagulopatie
• aspirace žaludečního obsahu
• aspirace baryového kontrastu
• kontuze plic

Extrapulmonální příčiny

• pankreatitida
• popáleniny
• úraz
• sepse
• hypovolemický šok
• poranění hlavy
• transfuzní reakce
• kardiopulmonální bypass
• abdominální kompartment syndrom

Radiografické znaky

Rentgenový snímek hrudníku

Rentgenové nálezy hrudníku u syndromu akutní respirační tísně nespecifické a podobají se typickým plicním edémům nebo plicnímu krvácení. Jsou zde difuzní bilaterální koalescentní opacity (jediné radiologické kritérium definované konsenzuální konferencí). Při odlišení ARDS od typického plicního edému může pomoci časový průběh.

Rentgenové znaky hrudníku se obvykle rozvíjejí 12-24 hodin po počátečním plicním inzultu v důsledku proteinového intersticiálního edému. Během jednoho týdne se v důsledku poškození pneumocytů typu 1 objevuje alveolární plicní edém (hyalinní membrána).

Na rozdíl od kardiogenního plicního edému, který odezní v reakci na diuretickou léčbu, přetrvává ARDS několik dní až týdnů. Také, jakmile se počáteční radiografické nálezy ARDS vyjasní, zdá se, že základní plíce mají retikulární strukturu sekundárně způsobenou proliferací pneumocytů typu 2 a fibrózou. 4.

CT

Vlastnosti závisí na fázi onemocnění 10.

V časné fázi

• plicní opacifikace: často prokazuje předozadní gradient hustoty v plicích, s hustou konsolidací v nejvíce závislých oblastech, splývající s pozadím rozsáhlého útlumu zemního skla a poté normální nebo hyperexpanzní plíce v nezávislých oblastech (popisováno jako klasický vzhled 10)
• typický CT obraz bilaterálních symetrických změn je častější u mimoplicního ARDS, zatímco u plicního ARDS bývají opacity asymetrické 11
• opacifikace zemního skla: Je to nespecifický znak, který odráží celkové snížení obsahu vzduchu v postižené plíci. U akutního ARDS pravděpodobně představují edém a bílkoviny v intersticiálních a alveolárních prostorech
• bronchiální dilatace v rámci oblastí opacifikací typu ground-glass
• některé publikace uvádějí v časné fázi také plicní cysty 11

Předpokládaný důvod nehomogenity vzhledu:

• zvýšená hmotnost ležící plíce způsobující kompresivní atelektázu vzadu, která vytváří hustou opacifikaci
• podpořenou skutečností, že při změně polohy z lehu na zádech se může gradient hustoty rychle odpovídajícím způsobem přerozdělit

V nesamostatných částech může mít plíce normální útlum, nebo může být nižší, pokud je mechanicky ventilována.

Pozdější fáze a projevy u dlouhodobě přeživších osob

Projevy na CT mohou být v této fázi variabilní:

• úplné rozlišení: může se vyskytnout v některých případech
• hrubý retikulární vzor a opacifikace zemního skla v přední (nezávislé) části plic: považovány za typičtější projevy CT v pozdějším stadiu
• oblasti retikulární a opacifikace s mletým sklem
• plicní cysty různé velikosti a bulky (pravděpodobně vznikají v důsledku prodloužené ventilace)

Klasifikace

Jednou z popsaných metod je Ichikado CT skórování syndromu akutní respirační tísně.

Léčba a prognóza

Syndrom akutní respirační tísně s sebou nese vysokou úmrtnost kolem 50 %2 a u mnoha přeživších se vyvíjí chronické plicní onemocnění, přičemž poškozené plíce se hojí fibrózou. U menšiny z nich však dochází k úplnému uzdravení.

Historie a etymologie

Poprvé byl popsán v roce 1967 Davem G. Ashbough (fl. 2019) a spol.13

.