Articles

Streptokokové infekce/syndrom toxického šoku

On 11 ledna, 2022 by admin

Syndrom toxického šoku způsobený streptokoky

Také známý jako: Syndrom toxického šoku

Příbuzné stavy: Streptococcus pyogenes, Streptococcus skupiny A, Nekrotizující fasciitida

Popis problému

Závažné infekce způsobené streptokokem skupiny A (Streptococcus pyogenes) se mohou vyskytnout u dětí i dospělých a často způsobují vysokou morbiditu a mortalitu. Tyto infekce by měly být zvažovány v diferenciální diagnostice akutních šokových syndromů -prezentujících se jak horečkou, tak šokem, nebo horečkou, vyrážkou a šokem. Včasné rozpoznání typu klinického syndromu a vhodná léčba jsou rozhodující pro snížení komplikací.

Syndrom toxického šoku způsobený streptokoky je klinická jednotka, která je často spojena s rychle nastupujícím šokovým stavem a multiorgánovým systémovým selháním. V některých případech nálezy nekrotizující fasciitidy doprovázejí nebo předcházejí diagnóze streptokokového toxického šoku a měly by být zváženy v diferenciální diagnóze.

Ačkoli určité rizikové faktory mohou predisponovat k závažným streptokokovým infekcím, mohou se vyskytnout i u dříve zdravých dospělých a dětí. Syndrom toxického šoku způsobený Streptococcus pyogenes může být zpočátku k nerozeznání od syndromu způsobeného Staphylococcus aureus, který by měl být rovněž zvažován v diferenciální diagnóze.

Klinické příznaky

Počáteční diagnóza streptokokového toxického šoku může být obtížná, protože pacienti se často projevují nespecifickými příznaky; poté však mohou utrpět překotný kolaps s hypotenzním šokem, který se objeví během několika hodin až 1 až 2 dnů od nástupu počátečních příznaků.

Některé klíčové klinické faktory mohou být důležitým vodítkem k diagnóze syndromu streptokokového toxického šoku a zahrnují následující:

Bolest nepřiměřená fyzikálnímu nálezu, pokud se jedná o ložisko infekce v měkkých tkáních.
Aktivní varicelová infekce u dítěte s ložiskovými příznaky kožní infekce, nástupem toxického vzhledu nebo horečkou přetrvávající déle než 4 dny.
Šok projevující se ve spojení s erytrodermální vyrážkou.
Trauma, zahrnující jak nepenetrující, tak penetrující, od lehkého až po těžké, zahrnující také hematomy.
Současné užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), které zůstává na základě aktuálně dostupné literatury sporné.

Klinické nálezy streptokokového syndromu toxického šoku lze rozdělit do tří fází:

Fáze 1: Hlavní příznaky se často jeví podobně jako virový syndrom, včetně horečky, gastrointestinálních potíží (často včetně průjmu) a závažných myalgií. V této fázi mohou být také přítomny změny duševního stavu, včetně zmatenosti a u dětí letargie a somnolence.

Pokud je vyvolávající příčina spojena se základní infekcí měkkých tkání (nejčastější místo primární infekce), může být bolest silná a popisovaná jako crescendo, přičemž pozoruhodným znakem je bolest neúměrná přítomnému fyzickému nálezu. Specifičtější nálezy k diagnóze zahrnují erytrodermatoidní nebo skarlatiniformní vyrážku, nehnisavou hyperémii spojivek, zánět hltanu a jahodový jazyk.

Fáze 2: Během této fáze pokračují počáteční příznaky fáze 1 a přidávají se systémové poruchy, jako je nástup tachykardie a tachypnoe. Pokud je přítomna bolest způsobená fokální infekcí, může se její intenzita dále zvyšovat. V této fázi pacienti příležitostně vyhledávají lékařskou pomoc a mohou být chybně diagnostikováni s jinými příčinami, pokud není zvážena pečlivá diferenciální diagnóza. Během této fáze mohou být přítomny laboratorní abnormality, které mohou být nespecifickým vodítkem k diagnóze.

Fáze 3: Charakterizovaná nástupem šoku a orgánového selhání. Mohou být přítomny závažnější změny duševního stavu, které obvykle souvisejí se šokem, jako jsou závratě, mdloby nebo otevřená obturace. Pokud je přítomno ložisko v měkkých tkáních, může se objevit kožní nález, kdy oblast počátečního mírného zánětu přechází do fialového nebo soumračného vzhledu, příležitostně s bulkami, a může rychle progredovat v průběhu 24 hodin. Je důležité poznamenat, že krepitus měkkých tkání není obecně přítomen u monomikrobiální streptokokové infekce a jeho nepřítomnost by neměla sloužit k vyloučení možnosti nekrotizující fasciitidy.

Deskvamace erytrodermální vyrážky (pokud je přítomna) je pozdní nález, který se může objevit 1 až 2 týdny po začátku onemocnění a může být zvláště výrazný na prstech, dlaních a chodidlech.

Klíčové body managementu

Nejdůležitějším bodem managementu je včasné rozpoznání možnosti syndromu toxického šoku, což vyžaduje vysoký index podezření. Přehlédnutí diagnózy může vést k neúčinné nebo nevhodné léčbě. Klíčové body managementu, které by měly být zahrnuty do péče o pacienta, jsou následující:

Při podezření na streptokokový toxický šok je třeba pečlivě vyhledat ložisko, zejména při nálezu infekce měkkých tkání nebo nekrotizující fasciitidy. Pokud je přítomno ložisko v měkkých tkáních, může být nutná chirurgická drenáž. Pokud se předpokládá možnost nekrotizující fasciitidy, je indikována chirurgická explorace, protože definitivní terapie vyžaduje agresivní chirurgické odstranění postižené tkáně. Samotné lékařské ošetření je v případě fasciitidy obecně nedostatečné. Nekrotizující fasciitida by měla být považována za skutečnou chirurgickou pohotovost.

Zobrazení pomocí počítačové tomografie (CT) nebo magnetické rezonance (MRI) může naznačit ložisko, ale ani jedno z nich není dostatečně citlivé k definitivnímu zařazení nebo vyloučení fasciitidy ve srovnání s chirurgickou explorací nebo možností biopsie se zmrazenými řezy k patologickému vyšetření.

U žen by mělo být provedeno vaginální vyšetření za účelem pátrání po zadrženém tamponu nebo cizím tělese (často spojené se stafylokokovým toxickým šokem, který má překrývající se klinické nálezy).

Resuscitace tekutin je u pacientů s toxickým šokem kritická a objemové požadavky mohou být enormní.

U dospělých může být kvůli difuznímu kapilárnímu úniku a hypotenzi nutné značné množství tekutin podávaných intravenózně (10 až 20 l/den).

Syndrom toxického šoku je běžně spojen s hypoalbuminémií, která může vyžadovat substituční léčbu. Pokud je krevní tlak refrakterní na objemovou resuscitaci, měla by být provedena kontrola sérového hemoglobinu a může být indikována transfuze krve, protože streptokok skupiny A může produkovat hemolyziny vedoucí k hemolýze.

Je třeba co nejdříve podat širokospektrou antimikrobiální léčbu.

Segmenty se liší podle instituce a regionu, ale obecně by měly pokrýt běžné příčiny komunitního septického šoku, včetně pokrytí Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus (včetně MRSA), meningokokcémie, klíšťaty přenášených onemocnění v endemických oblastech (skvrnitá horečka Skalistých hor a ehrlichióza) a případně také gramnegativních tyčinek, které mohou být získány z ložiska, jako je infekce močových cest.

Terapie by měla v ideálním případě zahrnovat látku působící na buněčnou stěnu streptokoků skupiny A a také přidání klindamycinu, který se ukázal jako užitečný při snižování produkce toxinů organismy a také má větší aktivitu u fulminantních streptokokových infekcí skupiny A s ohromující bakteriální zátěží než beta-laktamy.

Pokud se uvažuje o možnosti nekrotizující fasciitidy, mělo by se zvážit také pokrytí gramnegativní flóry a anaerobů, protože tyto infekce mohou být také polymikrobiální.

Důkladné sledování a řízení klinických parametrů, jako je perfuze, oxygenace, ventilace a dysfunkce koncových orgánů.

– Syndrom respirační tísně dospělých (ARDS) je častou komplikací syndromu toxického šoku a vyskytuje se u více než poloviny hlášených případů u dospělých.

– U pacientů se streptokokovým šokem může být nutná časná mechanická ventilace.

– Pokud hypovolemie nereaguje na resuscitaci tekutinami, je indikována další podpora vazopresory.

– Selhání ledvin, častá komplikace syndromu streptokokového toxického šoku, může vyžadovat dialýzu.

– Další modality, jako je hemofiltrace, mohou mít terapeutickou roli, ale nebyly u této specifické populace široce studovány.

– Zvažte použití imunoglobulinu intravenózně (IGIV). Použití IGIV zůstává v léčbě streptokokového syndromu toxického šoku kontroverzní, ale může být zváženo jako doplňková modalita.

Náhradní léčba

– U pacientů s dříve uvedenými klinickými příznaky, zejména u pacientů s horečkou a šokem, horečkou a vyrážkou nebo bolestí měkkých tkání, která není úměrná fyzikálnímu nálezu, je nutné vysoké podezření.

– Počáteční léčba by měla zahrnovat pečlivé vyhledání potenciálního ložiska infekce pomocí fyzikálního vyšetření.

– Hypotenze se může objevit překotně a mělo by se s ní počítat během počátečního vyšetření a v případě potřeby by měly být připraveny vhodné možnosti léčby, např. tekutiny, tlakové látky, intubační pomůcky.

– Může dojít k metabolickému a elektrolytovému rozvratu, který by měl být vyhodnocen provedením testů renálních a jaterních funkcí, koagulace a sérového chemismu (včetně albuminu a vápníku).

– Při podezření na nekrotizující fasciitidu nebo při možnosti jejího vzniku by měla být chirurgická konzultace považována za povinnou a měla by proběhnout co nejdříve.

– Bylo prokázáno, že včasná a vhodná empirická antimikrobiální léčba snižuje celkovou mortalitu pacientů s těžkou sepsí.

– Měla by být zvážena včasná konzultace infekčního lékaře, aby bylo možné řídit diagnostický a terapeutický management.

Body managementu, které by neměly být opomenuty

– Vysoký index podezření je rozhodující pro správnou diagnózu syndromu toxického šoku, zejména pokud se vyskytuje současně nekrotizující fasciitida.

– U nekrotizující fasciitidy je povinná včasná chirurgická konzultace a léčba.

– Hypokalcemie, hypoalbuminemie, trombocytopenie a diseminovaná intravaskulární koagulace se mohou u syndromu toxického šoku objevit překotně a měly by být zváženy při hodnocení pacienta.

Diagnostika

Diagnostická kritéria

Byla vypracována kritéria pro definici klinického případu streptokokového toxického šoku:

I. Izolace streptokoka skupiny A:

A. Z normálně sterilního místa (krev, mozkomíšní mok, peritoneální tekutina nebo vzorek tkáňové biopsie)

B. Z nesterilního místa (hrdlo, sputum, pochva, chirurgická rána, povrchová kožní léze)

II. Klinické příznaky závažnosti:

A. Hypotenze: systolický krevní tlak 90 mm Hg nebo nižší u dospělých nebo nižší než 5% percentil pro daný věk u dětí

B. Dva nebo více z následujících příznaků:

Postižení ledvin: kreatinin 2 mg/dl nebo více u dospělých nebo 2násobek nebo více horní hranice normy pro věk u dětí
Koagulopatie: počet krevních destiček 100 000/mm3 nebo méně nebo diseminovaná intravaskulární koagulace
Postižení jater: sérová aspartátaminotransferáza, alaninaminotransferáza nebo celkový bilirubin dvojnásobek nebo více horní hranice normy
ARDS nebo známky syndromu difuzního kapilárního úniku
Generalizovaná erytematózní makulární vyrážka, která může deskvamovat
Měkkotkáňová nekróza, včetně nekrotizující fasciitidy nebo myozitidy nebo gangrény

Definitivní případ: Splňuje kritéria IA a IIA a IIB

Pravděpodobný případ: Splňuje kritéria IB a IIA a IIB, aniž by byla zjištěna jiná příčina

Diagnóza syndromu streptokokového toxického šoku spočívá v rozpoznání slučitelných klinických nálezů uvedených výše v definici případu. Další vyšetření, která je třeba zvážit a která mohou být užitečná v závislosti na klinickém obrazu, zahrnují následující:

Kultivace krve a klinicky postižených míst infekce (měkké tkáně, sputum, absces, hrdlo atd.)
Zobrazení v případě podezření na ložisko v měkkých tkáních: Vyšetření magnetickou rezonancí nebo CT může být užitečné při časném hodnocení potenciální nekrotizující fasciitidy k přesnému určení postižené oblasti onemocnění, ale není dostatečně citlivé ani specifické k úplnému vyloučení nebo vyloučení onemocnění. Okamžitá chirurgická konzultace a explorace by neměla být odkládána kvůli zobrazovacím metodám, pokud je nekrotizující fasciitida považována za pravděpodobnou.
Chirurgická explorace a/nebo biopsie zmrazeného řezu jsou definitivními testy pro diagnózu nekrotizující fasciitidy, která často doprovází syndrom toxického šoku.

Užitečná laboratorní vyšetření

Ačkoli nejsou diagnostická, podpůrná laboratorní vyšetření jsou užitečná pro hodnocení a sledování metabolických poruch, které se mohou objevit při syndromu toxického šoku. Patří mezi ně:

Krevní obraz: Leukopenie i leukocytóza byly hlášeny s relativně stejnou četností. Častý je výrazný levý posun diferenciálu. Může se vyskytnout trombocytopenie, která může být ukazatelem diseminované intravaskulární koagulopatie.

Chemistické vyšetření séra:

– U vysoké části pacientů se syndromem toxického šoku dochází k poruše funkce ledvin, která může být přítomna již před nástupem fulminantního šoku.

– Hypoalbuminemie se může objevit sekundárně v důsledku syndromu kapilárního úniku.

– Hypokalcemie se může objevit náhle sekundárně v důsledku nekrózy tuku spojené s nekrotizující fasciitidou.

– Hladiny kreatinfosfokinázy jsou u pacientů s nekrotizující fasciitidou často zvýšené.

– Metabolická acidóza se může vyvinout v pozdním průběhu onemocnění.

– Reaktanty akutní fáze (rychlost sedimentace erytrocytů, C-reaktivní protein) jsou obvykle výrazně zvýšené.

– Ke stanovení potřeby mechanické ventilace může být nutné monitorování pulzní oxymetrie a krevních plynů.

Jak poznám, že se jedná o pacienta?

Léčba syndromu toxického šoku je zpočátku nejčastěji empirická. Mnoho dalších příčin komunitních šokových syndromů může mít překrývající se klinický scénář.

Definitivní diagnóza spočívá v izolaci streptokoka skupiny A z normálně sterilního místa na těle spolu s kompatibilními klinickými příznaky. V mnoha případech (v některých sériích až v 60 %) je v rámci streptokokového toxického šoku přítomna bakteriémie, což je užitečné pro potvrzení diagnózy. V jedné velké sérii dětí přivezených na dětské jednotky intenzivní péče se syndromem streptokokového toxického šoku mělo 69 % dětí přidruženou bakteriémii a 78 % dětí mělo přidružený pozitivní rychlý streptokokový test.

Tato zjištění jsou v kontrastu s hlavní alternativní diagnózou, stafylokokovým syndromem toxického šoku, u kterého je bakteriémie neobvyklým nálezem.

Konečná diagnóza nekrotizující fasciitidy, která je často spojena se streptokokovým toxickým šokem, spočívá na přímém chirurgickém vyšetření a/nebo kompatibilních zmražených bioptických vzorcích.

Diferenciální diagnóza

Diferenciální diagnóza streptokokového syndromu toxického šoku zahrnuje

– Stafylokokový syndrom toxického šoku

– Meningokokcémii

– Skalní horskou skvrnitou horečku

– Ehrlichiózu

– Stevens-.Johnsonův syndrom

– Kawasakiho nemoc

– Urosepse

– Streptokoková nebo stafylokoková spála

– Leptospiróza

– Legionářská nemoc

– Akutní gastroenteritida

– Viry hemoragické horečky

– Virus spalniček

– Hemofagocytární lymfohistiocytóza

– Tyfus

– Systémový lupus erythematodes

Potvrzující testy

Potvrzení diagnózy obvykle vychází z kombinace splnění klinických kritérií a záchytu streptokoka skupiny A z normálně sterilního místa. Hlavní běžné alternativní diferenciální diagnózy by měly být v indikovaných případech rovněž zhodnoceny pomocí příslušných diagnostických vyšetření.

Specifická léčba

U pacientů se septickým šokem je indikována širokospektrá antimikrobiální léčba. Dokud se nepodaří určit etiologii, jsou indikovány léky účinné proti více typům patogenů: to může zahrnovat pravděpodobné grampozitivní původce, gramnegativní původce i potenciální atypické příčiny, jako je skvrnitá horečka Skalistých hor. Pokud se v komunitě endemicky vyskytuje meticilin rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA), může být nutné se v počátečním pokrytí zaměřit i na něj.

Při silném podezření na toxický šok může být odlišení šoku způsobeného Streptococcus pyogenes a S aureus velmi obtížné a pokrytí by mělo zahrnovat látky účinné proti oběma. Při podezření na toxický šok neznámé etiologie je obvykle indikován režim obsahující antistafylokokové grampozitivní krytí a také přidání klindamycinu. V oblastech s vysokým výskytem MRSA by toto počáteční krytí mělo zahrnovat látky účinné proti MRSA, jako je vankomycin, linezolid, daptomycin nebo tigecyklin. V oblastech s velmi nízkým výskytem MRSA lze nahradit nafcilin, oxacilin nebo cefazolin.

Klindamycin (nebo alternativní inhibitor syntézy proteinů) by měl být rovněž použit na začátku léčby v případech podezření na syndrom toxického šoku. Bylo prokázáno, že tento přípravek in vitro, in vivo a v některých retrospektivních údajích u lidí zlepšuje výsledky léčby grampozitivních infekcí produkujících toxiny a konkrétně syndromu toxického šoku. Tato aktivita souvisí se schopností klindamycinu přímo inhibovat produkci toxinů těmito organismy.

U infekcí spojených s vysokým zatížením bakteriálními organismy může mít navíc klindamycin větší aktivitu než beta-laktamová léčiva, a to vzhledem k potenciální supresi proteinů vážících penicilin a pomalejším růstovým fázím organismů ve stacionární fázi růstu. Bylo také prokázáno, že linezolid in vitro inhibuje produkci toxinů a může být pro tento účel považován za alternativu.

Po stanovení definitivní diagnózy streptokokové infekce lze empiricky použitý původní širokospektrálnější přípravek nahradit penicilinem G a pokračovat v podávání klindamycinu. Nikdy nebyla zaznamenána žádná dokumentovaná rezistence Streptococcus pyogenes na penicilin a organismus zůstává mimořádně citlivý na beta-laktamové látky.

Při podezření na syndrom toxického šoku nebo při jeho prokázání lze zvážit intravenózní aplikaci imunoglobulinu (IGIV), ačkoli přínos na morbiditu a mortalitu nebyl definitivně prokázán. IGIV má teoretickou aktivitu blokovat in vitro aktivaci T-buněk superantigeny a tím snižovat následnou zánětlivou kaskádu. Kromě toho může mít IGIV přímou neutralizační aktivitu proti streptokokům skupiny A a v menší míře proti S aureus. Několik studií se pokusilo zhodnotit použití IGIV u syndromu toxického šoku s rozporuplnými výsledky.

Retrospektivní observační studie využívající historické kontroly prokázala 30denní přežití 67 % u osob, které dostávaly IGIV, oproti 34 % u kontrol; bylo však namítáno, že srovnávací skupiny nebyly rovnocenné a mohlo dojít ke zkreslení. V jediné randomizované kontrolované studii provedené za účelem porovnání použití IGIV oproti placebu u streptokokového toxického šoku bylo dosaženo nestatisticky významného přínosu v 28denní mortalitě 10 % v léčené skupině oproti 36 % v kontrolní skupině. Tato studie byla předčasně ukončena z důvodu nemožnosti dosáhnout dostatečného náboru pacientů.

Nakonec v rozsáhlé retrospektivní multicentrické analýze použití IGIV u syndromu streptokokového toxického šoku u dětí nebyl u 192 pacientů zaznamenán žádný přínos ani pro mortalitu, ani pro délku pobytu.

Z těchto důvodů lze použití IGIV zvážit pro doplňkovou léčbu, ale není jasné, zda je rutinní použití přínosné. Někteří odborníci doporučují použití, pokud nedošlo ke klinické odpovědi po prvních 6 hodinách podpůrné léčby nebo v případech, kdy je přítomno nedrenovatelné ložisko nebo přetrvávající oligurie s plicním edémem.

Léčiva a dávkování

Penicilin G:

Dospělí: 24 milionů jednotek/den v rozdělených dávkách po 4 hodinách

Děti:

Klindamycin:

Dospělí: 400 000 jednotek/kg/den (do max. 24 milionů jednotek/den) v rozdělených dávkách po 4 hodinách

Dospělí: Vankomycin:

Dospělí: 30 až 40mg/kg/den v rozdělených dávkách q 6 až 8 hodin až do max. 1800mg/den

Dospělí: Děti: 45 až 60mg/kg/den v rozdělených dávkách q 8 až 12 hodin

Děti: 60mg/kg/den v rozdělených dávkách q 6 až 8 hodin

(IGIV):

Není možné stanovit standardní doporučení pro dávkování, protože optimální dávkování není definováno. Byly použity různé režimy zahrnující 150 až 400 mg/kg/den po dobu 5 dnů nebo jednorázovou dávku 1 až 2 g/kg. V dosud jediné randomizované kontrolované studii byl použit třídenní režim 1 g/kg první den a následně 0,5 g/kg druhý a třetí den.

Refrakterní případy

U zvláště refrakterních případů je třeba nejprve zvážit hledání nedrenovaného ložiska infekce. Pokud je nekrotizující fasciitida považována za možnou, je povinná chirurgická konzultace. Pokud byla dokumentována nekrotizující fasciitida, může být nutný široký debridement nebo další debridement.

U pacientů, kteří nereagují na léčbu, by se mělo zvážit také použití IGIV, jak je popsáno výše. Použití hemofiltrace jako doplňkového opatření bylo v jedné sérii rovněž spojeno s nízkou mortalitou a může být zváženo. Bylo popsáno použití hyperbarického kyslíku pro doplňkovou léčbu streptokokového syndromu toxického šoku a nekrotizující fasciitidy, ale nebylo podrobeno kontrolovaným studiím a zůstává kontroverzní.

Monitorování onemocnění, sledování a likvidace

Očekávaná odpověď na léčbu

Včasná diagnóza a agresivní léčba jsou kritickými prvky v léčbě streptokokového toxického šoku. I při vhodné časné léčbě může u pacientů dojít k hemodynamickému kolapsu. U vysoké části (v některých sériích 50 % nebo více) se může rozvinout ARDS a renální insuficience. I při léčbě zůstává mortalita vysoká, řada sérií uvádí 20% až 50% mortalitu, a to i v moderní době.

Z těchto důvodů je důležité pečlivé sledování hemodynamického, respiračního a metabolického stavu. Většina pacientů by měla být zpočátku vedena v prostředí intenzivní péče. Je nutné časté a pečlivé sledování renálních funkcí, sérových chemismů a koagulačních faktorů, zejména pečlivé sledování hypoalbuminémie a trombocytopenie. Při podezření na nekrotizující ložisko v měkkých tkáních by neměla být přehlédnuta hypokalcemie.

Pokud je přítomna bakteriémie, je třeba sledovat krevní kultivaci, aby bylo dokumentováno její odstranění. Pokud je přítomna nekrotizující infekce měkkých tkání, jsou nutná opakovaná vyšetření ke stanovení potřeby debridementu a mohou vyžadovat intraoperační hodnocení. V této situaci je zásadní neustálá účast chirurgických konzultantů.

Nesprávná diagnóza

V případě, že se stav pacienta s podezřením na toxický šok, který je adekvátně léčen, nadále zhoršuje, je třeba zvážit alternativní etiologie, které nejsou v současné době léčeny. Je však obtížné použít klinické zhoršení během léčby jako jediný ukazatel nedostatečné odpovědi v důsledku možné nesprávné diagnózy, protože většina pacientů se streptokokovým toxickým šokem má v době prezentace hypotenzi a dysfunkci více orgánů a mortalita zůstává vysoká i při odpovídající léčbě.

Nové klinické nálezy, které podporují jiný syndrom nebo onemocnění, nebo identifikace jiného organismu než Streptococcus pyogenes z diagnostického vzorku by však měly vést ke zvážení jiné diagnózy. V oblastech s endemickým výskytem skvrnité horečky Skalistých hor by měla být tato diagnóza zvážena také v době prezentace a může být indikována empirická léčba doxycyklinem.

Sledování

U pacientů, kteří se plně uzdraví, není nutné zvláštní sledování. U těch, u nichž se vyvinou přetrvávající následky infekce, jako je renální dysfunkce, ortopedické postižení z rozsáhlého postižení měkkých tkání nebo jiné závažné komplikace, může být indikováno sledování u jejich primárního lékaře nebo příslušných specialistů.

Patofyziologie

Streptococcus pyogenes je grampozitivní, katalázově negativní organismus s řetězci, které se nacházejí na typické morfologii kolonií.

Streptokokový toxický šok je způsoben kmeny Streptococcus pyogenes nesoucími geny produkující toxiny, jejichž produkty jsou schopny působit jako superantigeny. Většina případů streptokokového toxického šoku byla spojena s infekcí Streptococcus pyogenes M typ 1 nebo 3. Superantigeny jsou proteinové toxiny, které jsou schopny vyvolat nadměrnou a nekonvenční aktivaci T-buněk. Tento účinek vede k aktivaci dalších typů buněk a také k významnému uvolnění cytokinů/chemokinů.

Vzniklá kaskáda může nakonec způsobit syndrom systémové zánětlivé odpovědi spolu s prokoagulačním stavem, což vede k úniku kapilár a šoku. Individuální náchylnost k syndromu toxického šoku může souviset s přítomností nebo nepřítomností již existujících protilátek proti streptokokovým superantigenním toxinům v době infekce. Hladiny těchto protilátek mohou být u osob s invazivním onemocněním a toxickým šokem nižší než u zdravých kontrol.

Epidemiologie

Syndrom toxického šoku způsobeného streptokoky se může vyskytovat u zdravých dětí a dospělých, ale má vyšší výskyt v extrémních věkových kategoriích, u osob se základním chronickým onemocněním, po infekci varicellou a případně po užívání NSAID.

Incidence invazivní streptokokové infekce skupiny A se v různých sériích odhaduje na 1,5 až 5,2 případů/100 000 osob ročně. Výskyt syndromu toxického šoku spojeného se streptokokovými infekcemi celkově byl odhadnut na 5 až 14 % infekcí z různých zdrojů. Výskyt sekundárních případů invazivního onemocnění v domácnostech se známým primárním případem je zvýšený, ale v současné době neexistují žádná konsenzuální doporučení pro profylaxi kontaktů.

Prognóza

Syndrom toxického šoku způsobený streptokoky je závažné onemocnění s významnou mortalitou a nese s sebou mnohem vyšší úmrtnost, než jaká je pozorována u stafylokokového toxického šoku. Navzdory pokrokům v podpůrné péči a lécích se mortalita oproti prvním zprávám výrazně nesnížila. Mortalita je obecně hlášena v rozmezí 20 % až 50 %. Jedna nedávná zpráva z Evropy uvádí 44% úmrtnost u osob se streptokokovým toxickým šokem.

Úmrtnost u dětí se liší, některé zprávy uvádějí míru úmrtnosti pod 5 %, jiné uvádějí míru úmrtnosti rovnající se 20 % až 30 % u dospělých. Jedna studie výsledků u dětí se syndromem streptokokového toxického šoku uvádí, že u 100 % se rozvinul šok a orgánová dysfunkce, u 78 % koagulopatie, u 71 % neurologická dysfunkce a u 68 % respirační selhání. V této sérii 34,2 % dětí zemřelo a 26,8 % přeživších mělo reziduální následky.

Zvláštní pokyny pro ošetřovatelské a příbuzné zdravotnické pracovníky.

Obecně by izolace u streptokokových infekcí skupiny A spojených s faryngitidou nebo pneumonií měla zahrnovat kapénková opatření, dokud nebude podána alespoň 24 hodin účinná antibiotická léčba. U osob s rozsáhlým onemocněním měkkých tkání nebo s drénujícími ranami jsou rovněž indikována kontaktní opatření po dobu nejméně 24 hodin od zahájení podávání účinných antibiotik.

Jaké jsou důkazy?“

Pickering, LK, Baker, CJ, Kimberlin, DW, Long, SS. „Streptokokové infekce skupiny A“. Červená kniha: Zpráva Výboru pro infekční nemoci za rok 2009. 2009. s. 616-628. (Standardní příručka pro léčbu dětských infekčních onemocnění s aktuálními konsenzuálními doporučeními pro léčbu)

Lappin, E, Ferguson, AJ. „Gram-pozitivní syndromy toxického šoku“. Lancet Infect Dis. vol. 9. 2009. pp. 281-90. (Vynikající a aktuální přehled o streptokokových i stafylokokových syndromech toxického šoku)

Bisno, AL, Stevens, DL, Mandell, GL, Bennett, JE, Dolin, R. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 2010. s. 2593-2610. (Autoritativní a komplexní text o streptokokových infekcích včetně syndromu toxického šoku)

„Definování syndromu toxického šoku způsobeného streptokoky skupiny A“. Zdůvodnění a konsenzuální definice. Pracovní skupina pro závažné streptokokové infekce“. JAMA. vol. 269. 1993. str. 390-1. (Konsenzuální definice případu streptokokového toxického šoku, která zůstává standardem)

Stevens, DL, Tanner, MH, Winship, J, Swarts, R, Ries, KM, Schlievert, PM, Kaplan, E. „Severe group A streptococcal infections associated with a toxic shock-like syndrome and scarlet fever toxin A“. N Engl J Med. vol. 321. 1989. s. 1-7. (Přelomová studie popisující klinické charakteristiky závažných streptokokových infekcí včetně syndromu toxického šoku)

Stegmayr, B, Björck, S, Holm, S, Nisell, J, Rydvall, A, Settergren, B. „Septický šok vyvolaný streptokokovou infekcí skupiny A: klinické a terapeutické aspekty“. Scand J Infect Dis. vol. 24. 1992. s. 589-97. (Studie popisující aspekty léčby závažných streptokokových infekcí skupiny A, včetně potenciální užitečnosti výměny plazmy)

Rodríguez-Nuñez, A, Dosil-Gallardo, S, Jordan, I. „Clinical characteristics of children with group A streptococcal toxic shock syndrome admitted to pediatric intensive care units“. Eur J Pediatr. vol. 170. 2011. s. 639-44. (Nejnovější článek popisující klinické charakteristiky dětí se syndromem těžkého toxického šoku)

O’Loughlin, RE, Roberson, A, Cieslak, PR, Lynfield, R, Gershman, K, Craig, A. „The epidemiology of invasive group A streptococcal infection and potential vaccine implications“: Spojené státy, 2000-2004″. Clin Infect Dis. vol. 45. 2007. s. 853-62. (Hlavní epidemiologická studie závažných streptokokových infekcí skupiny A ve Spojených státech)

Lamagni, TL, Darenberg, J, Luca-Harari, B, Siljander, T, Efstratiou, A, Henriques-Normark, B, Jasir, A. „Epidemiology of severe disease in Europe“. J Clin Microbiol. vol. 46. 2008. s. 2359-67. (Nejnovější článek upozorňující na epidemiologii a úmrtnost závažných streptokokových infekcí skupiny A)

Laupland, KB, Davies, HD, Low, DE, Schwartz, B, Green, K, McGeer, A. „Invasive group A streptococcal disease in children and association with varicella-zoster virus infection“. Ontario Group A Streptococcal Study Group“. Pediatrics. vol. 105. 2000. pp. E60(Studie popisující epidemiologické a klinické rozdíly mezi dětmi a dospělými se syndromem streptokokového toxického šoku, zejména významnou asociaci infekce varicella s rozvojem toxického šoku u dětí)

Stevens, DL, Gibbons, AE, Bergstrom, R, Winn, V. „The Eagle effect revisited: efficacy of clindamycin, erythromycin, and penicillin in the treatment of streptococcal myositis“. J Infect Dis. vol. 158. 1988. s. 23-8. (Model in vivo ukazující vyšší účinnost klindamycinu oproti beta-laktamovým lékům u těžkých streptokokových infekcí skupiny A)

Coyle, EA, Cha, R, Rybak, MJ. „Vliv linezolidu, penicilinu a klindamycinu, samostatně a v kombinaci, na uvolňování streptokokového pyrogenního exotoxinu a“. Antimicrob Agents Chemother. vol. 47. 2003. s. 1752-5. (Důležitý článek popisující in vitro schopnost klindamycinu a linezolidu snižovat hladiny superantigenního toxinu)

Kaul, R, McGeer, A, Norrby-Teglund, A, Kotb, M, Schwartz, B, O’Rourke, K. „Intravenous immunoglobulin therapy for streptococcal toxic shock syndrome-a comparative observational study. The Canadian Streptococcal Study Group“. Clin Infect Dis. vol. 28. 1999. s. 800-7. (První větší článek popisující potenciální přínos použití IGIV u syndromu toxického šoku)

Darenberg, J, Ihendyane, N, Sjölin, J, Aufwerber, E, Haidl, S, Follin, P. „Intravenous immunoglobulin G therapy in streptococcal toxic shock syndrome: a European randomized, double-blind, placebo-controlled trial“. Clin Infect Dis. vol. 37. 2003. pp. 333-40. (Dosud jediná randomizovaná kontrolovaná studie hodnotící použití IGIV u syndromu streptokokového toxického šoku. Výsledky nebyly statisticky významné a studie byla předčasně ukončena, ale byly zaznamenány tendence k prospěšnosti)

Shah, SS, Hall, M, Srivastava, R, Subramony, A, Levin, JE. „Intravenózní imunoglobulin u dětí se syndromem streptokokového toxického šoku“. Clin Infect Dis. vol. 49. 2009. s. 1369-76. (Velký, multicentrický, retrospektivní přehled použití IGIV u dětí se syndromem streptokokového toxického šoku, který neprokázal žádný přínos pro mortalitu nebo délku hospitalizace)

Archives

Categories