Strategie včasné intervence u bipolární poruchy: Klinická dilemata a směry

Včasná intervence u bipolární poruchy (BPD) „nabírá na síle“ jako způsob, jak zabránit potenciálně nevratným škodám způsobeným onemocněním, protože časné fáze mohou být citlivější na léčbu než pozdější stadia a mohou také vyžadovat méně agresivní terapii.1

„Většina psychiatrických stavů, včetně BPD, je pozdním projevem onemocnění mozku,“ tvrdí doktor Eduardo Vieta, profesor psychiatrie na univerzitě ve španělské Barceloně.

„To, co vidíme v době diagnózy, kterou k nám vlastně přivede pacient nebo jeho příbuzný či rodinný příslušník, může být někdy pozdní fází procesu onemocnění,“ uvedl pro časopis Psychiatry Advisor.

Dr Vieta a jeho kolegové, kteří jsou autory přehledového článku1 o včasné intervenci u BPD, používají termín „rizikové stadium“ pro soubor rizikových faktorů a prodromálních příznaků, které, pokud jsou identifikovány a léčeny, mohou být podkladem pro psychiatrickou léčbu v dřívější fázi onemocnění.

Rizikové stadium „je však pleomorfní a nespecifické a má potenciál vyvinout se do různorodých formovaných fenotypů nebo do žádné poruchy,“ poznamenávají autoři.

Hledání vodítek

BPD je „multifaktoriální onemocnění, které je ovlivňováno faktory prostředí, z nichž některé by mohly být využity jako cíle strategií včasné intervence, protože je lze potenciálně modifikovat, „1 píší autoři.

Rizikové faktory prostředí

Autoři poukazují na několik životních událostí, které mohou zvyšovat riziko poruchy nálady. Například celoživotní sexuální zneužívání zřejmě souvisí s těžším průběhem BPD. Rizikovým faktorem mohou být také antidepresiva, která mohou někdy vyvolat (hypo)manické příznaky.2,3 Poruchy způsobené zneužíváním návykových látek, kouření, a dokonce i kouření matky může zvyšovat riziko u potomků.1

Biologické rizikové faktory

Rodinná anamnéza BPD je „jedním z pevnějších rizikových faktorů “ a je „primárním prahem od univerzálních až po indikované preventivní strategie, „1 píší autoři.

Longitudinální studie ukázaly, že potomci probandů s časnou BPD byli vystaveni zvýšenému riziku BPD,4,5 a že nereagování na lithium u rodičů bylo spojeno s horším premorbidním fungováním, chroničtějším průběhem a vyšším výskytem psychotické poruchy u jejich potomků.6

Dále mohou hrát roli neurovývojové faktory, jako je vývojové opoždění dítěte nebo premorbidní kognitivní schopnosti, ačkoli děti s vysokými studijními výsledky mohou být ještě více ohroženy BPD.1

Prodromální příznaky

Indexové (hypo)manické epizodě u bipolárních potomků, stejně jako u kohort v komunitě, často předcházejí jiné afektivní nebo neafektivní příznaky, které lze považovat za časné příznaky BPD a mohou pomoci předpovědět budoucí nástup BPD. Mezi ně potenciálně patří deprese, subjektivní problémy se spánkem a úzkostná porucha v dětství.1 Podprahové (hypo)manické příznaky se ukázaly jako „klíčový prediktor“ rozvoje (hypo)mánie, a to i po úpravě na rizikové faktory spojené s psychopatologií, jako je psychiatrická morbidita rodičů.7,8

Dimenzionální faktory

Mezi „dimenzionální faktory“, které mohou mít prediktivní hodnotu, patří významné příznaky úzkosti/deprese, afektivní labilita, subsyndromální manické příznaky, senzitivita, hyperalergie, úzkost a somatické stížnosti v předškolním období, jakož i zvýšené kolísání nálady/energie, plačtivost, poruchy spánku a bázlivost ve školním věku.1 Existuje vztah mezi diagnózou psychotické deprese a přechodem do (hypo)mánie.

Však časný nástup BPD u rodičů je „nejdůležitějším jednotlivým rizikovým faktorem“ pro rozvoj BPD a navíc subsyndromální manické příznaky jsou „nejkonzistentnějším“ prodromálním faktorem. V přítomnosti trvalé lability nálady nebo podrážděnosti, úzkosti a deprese „existuje zvýšená pravděpodobnost, že se u tohoto mladého člověka vyvine ,“ ačkoli „nástup a závažnost těchto příznaků jsou různorodé. „1

Screeningové nástroje v predikci BPD

Autoři poznamenávají, že spolehlivé screeningové testy a screeningová kritéria k posouzení prodromálních příznaků „stále chybí“. Kombinace sebehodnocení a klinických polostrukturovaných rozhovorů by však mohla být „přesnějším přístupem pro klinické rozhodování než použití jediné škály“.1

Subsyndromální manické příznaky by měli posuzovat vyškolení odborníci, „protože subsyndromální příznaky je obtížné zjistit při posuzování dětí nebo pokud jsou přítomny komorbidní poruchy“. Největší validitu poskytuje hlášení rodičů, a to bez ohledu na to, zda rodič má diagnózu poruchy nálady.

Autoři doporučují jako „slibné screeningové nástroje“ Inventář časné fáze pro kritéria bipolární poruchy9 a Škálu bipolárního prodromu (založenou na kritériích Syndromu rizika mánie)10 .

Potenciální role biomarkerů

Biologické a behaviorální biomarkery „jsou příslibem jako objektivní a užitečné nástroje pro identifikaci pacientů s vyšším rizikem rozvoje BPD“, ačkoli biomarkery a staging „zatím nemají vliv na oficiální klasifikační systémy duševních poruch,“ píší autoři.

Jako potenciálně užitečné uvádějí několik typů biomarkerů, včetně neurozobrazovacích, periferních a behaviorálních (odvozených z možnosti sledovat údaje o chování prostřednictvím mobilních zařízení). Zejména posledně jmenovaných lze dosáhnout prostřednictvím „velkých dat, jako je geolokace, aktivita, používání internetu, hovory a platby“, která lze analyzovat a poskytnout tak algoritmy, jež lze využít prostřednictvím technik strojového učení jako zdroje pro sledování rizik a včasné personalizované intervence.11-14

Strategie včasné léčby

„zde existují kritické etické otázky týkající se preventivních zásahů u rizikových jedinců,“ poznamenávají autoři a naznačují, že potenciální přínosy by měly být vyváženy riziky u zásahů prováděných před zahájením léčby.

Nedávný přehled literatury15 z těchto důvodů zpochybnil pojem včasné intervence a dospěl k závěru, že „nepředvídatelná povaha vytváří značné obtíže při určování optimálního terapeutického cíle pro včasnou intervenci“.

Mimo to je náročné určit „vhodné populace a vhodnou dobu pro strategie včasné intervence“.15

Lékaři proto čelí dilematu, když se setkají s pacienty s potenciálními příznaky prodromu BPD.

„Chceme prosazovat včasnou intervenci, ale zároveň musíme být velmi opatrní, protože nechceme medikalizovat nebo podávat léčbu s možnými nežádoucími účinky člověku, který ve skutečnosti toto onemocnění nemá, ale zároveň musíme zasáhnout včas, pokud chceme zabránit následkům, kterými v době, kdy k nám pacient přijde, již trpí,“ uvedl doktor Vieta.

Poznání rizikových faktorů usnadňuje včasnou intervenci, která obvykle začíná spíše změnou životního stylu než farmakoterapií.

„Fyzické cvičení pomáhá při srdečních onemocněních a krevním tlaku a je dobré i pro duševní stavy, protože podporuje neurogenezi a neuroplasticitu,“ řekl.

Roli hraje i psychoedukace. „Je velmi důležité, aby se ohrožení lidé naučili zvládat stresové situace a pokud možno se jim vyhnout,“ řekl doktor Vieta.

Pacienti by se navíc „měli vyhýbat drastickému životnímu stylu, jako je přijetí práce, která vyžaduje být několik nocí vzhůru, nebo být vzhůru do velmi pozdních hodin a pít na večírcích. To jsou rizikové faktory pro zranitelné osoby,“ zdůraznil.“

Poznamenal, že užívání drog je „špatné pro každého“, ale u mnoha lidí „mají drogy omezenější škodlivost. U lidí s varovnými příznaky bipolarity nebo psychózy však může být užívání některých drog, jako je marihuana, která má potenciál vyvolat psychózu, obzvláště škodlivé.“

Terapie zaměřená na rodinu, která kombinuje psychoedukaci s nácvikem komunikačních dovedností a řešení problémů, byla spojena s delší afektivní stabilitou a mírnějšími příznaky u mladých lidí s vysokým rodinným rizikem BPD nebo s BPD a jinými psychiatrickými poruchami.16 Slibně se ukázala i vícerodinná psychoedukační psychoterapie a interpersonální a sociální rytmická terapie, stejně jako některé online psychosociální intervence.17,18

Není dostatek empirických důkazů, které by prokazovaly účinnost psychotropních léků u bipolárního prodromu, a dokonce i léky, které prokázaly účinnost u dospělých, se mohou „lišit ve své účinnosti v různých vývojových stadiích“.15 Lithium může být účinnější, pokud se s ním začne v časné fázi onemocnění,19 ale dlouhodobou a krátkodobou snášenlivost lithia a dalších látek a jejich roli v prevenci BPD „je třeba pečlivě zvážit s ohledem na individuální riziko vzniku ,“ vzhledem k možným nežádoucím účinkům těchto látek.1

Mluvit s pacienty a rodinami

„Musíme pochopit potenciální rysy, které u mladého člověka přesahují rámec ‚nálad dospívání‘, a informovat pacienta a rodinu nestigmatizujícím způsobem,“ uvedl doktor Vieta.

Doporučil lékařům, aby se vyvarovali slov: „‚Tohle je bipolární porucha‘ nebo ‚Stane se z toho bipolární porucha‘,“ ale spíše informovali rodinu, že tyto příznaky nemusí nutně ukazovat na definitivní diagnózu, ale spíše na možnost, že se v budoucnu může vyvinout. „Příznaky by měly být zaznamenány nemedikalizujícím způsobem jako rizikové faktory, podobně jako hypertenze u kardiovaskulárních onemocnění.“

U lidí s těmito „nespecifickými příznaky může být pouhé poskytnutí informací a sledování dostačující a může zabránit mnoha komplikacím,“ dodal.

U pacientů se skutečnými prodromálními příznaky, jako je hypománie nebo psychóza, je však možnost vývoje v BPD mnohem větší. „Včasná intervence znamená více než jen informování a sledování a tito pacienti musí být léčeni,“ řekl.“

„Včasná intervence“ může znamenat spíše sekundární než primární prevenci, protože u pacienta již epizoda probíhá. V případě první epizody však může intervence zabránit dalším epizodám.

„Myslím, že někteří lékaři mají příliš průřezový pohled na pacienta, a i když je to důležité, je také důležité dívat se dále dopředu,“ poznamenal. „Je důležité nejen léčit to, co vidíte dnes, ale předvídat, co se může stát zítra, a přijmout opatření dříve, než se to stane,“ uzavřel.“

1. Vieta E, Salagre E, Grande I, et al. Early intervention in bipolar disorder . Am J Psychiatry. doi: 10.1176/appi.ajp.2017.17090972
2. Martin A, Young C, Leckman JF, Mukonoweshuro C, Rosenheck R, Leslie D. Age effects on antidepressant-induced manic conversion. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:773-780.
3. Barbuti M, Pacchiarotti I, Vieta E, et al. Antidepresivy indukovaná hypománie/mánie u pacientů s velkou depresí: důkazy ze studie BRIDGE-II-MIX. J Affect Disord. 2017;219:187-192.
4. Hafeman DM, Merranko J, Axelson D, et al. Toward the definition of a bipolar prodrome: dimensional predictors of bipolar spectrum disorders in at-risk youth. Am J Psychiatry. 2016;173:695-704.
5. Preisig M, Strippoli MF, Castelao E, et al. The specificity of the familial aggregation of early-onset bipolar disorder: a controlled 10-year follow-up study of offspring of parents with mood disorders. j Affect Disord. 2016;190:26-33.
6. Duffy A, Horrocks J, Doucette S, Keown-Stoneman C, McCloskey S, Grof P. The developmental trajectory of bipolar disorder. Br J Psychiatry. 2014;204(2):122-128.
7. Axelson D, Goldstein B, Goldstein T, et al. Diagnostic precursors to bipolar disorder in offspring of parents with bipolar disorder: a longitudinal study. Am J Psychiatry. 2015;172(7):638-646.
8. Papachristou E, Oldehinkel AJ, Ormel J, et al. The predictive value of childhood subthreshold manic symptoms for adolescent and adult psychiatric outcomes. J Affect Disord. 2017;212:86-92.
9. Leopold K, Ritter P, Correll CU, et al. Risk constellations prior to the development of bipolar disorders: rationale of a new risk assessment tool. J Affect Disord. 2012;136(3):1000-1010.
10. Correll CU, Olvet DM, Auther AM, et al. The Bipolar Prodrome Symptom Interview and Scale-Prospective (BPSS-P): description and validation in a psychiatric sample and healthy controls. bipolar Disord. 2014;16(5):505-522.
11. Hidalgo-Mazzei D, Murru A, Reinares M, Vieta E, Colom F. Big Data in mental health: a challenging fragmented future. Světová psychiatrie. 2016;15(2):186-187.
12. Adams Z, McClure EA, Gray KM, Danielson CK, Treiber FA, Ruggiero KJ. Mobilní zařízení pro dálkové získávání fyziologických a behaviorálních biomarkerů v psychiatrickém klinickém výzkumu. J Psychiatr Res. 2017;85:1-14.
13. Luo W, Phung D, Tran T, et al. Guidelines for developing and reporting machine learning predictive models in biomedical research: a multidisciplinary view. J Med Internet Res. 2016;18(12):e323.
14. Vieta E. Bipolární bludiště: plán cesty translační psychopatologií. Acta Psychiatr Scand. 2014;129(5):323-327.
15. Malhi GS, Morris G, Hamilton A, Outhred T, Mannie Z. Is „early intervention“ in bipolar disorder what it claims to be?“ Bipolar Disord. 2017;19(8):627-636.
16. Miklowitz DJ, Schneck CD, Singh MK, et al. Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder: a randomized trial of family-focused therapy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2013;52(2):121-131.
17. Hidalgo-Mazzei D, Mateu A, Reinares M, Matic A, Vieta E, Colom F. Internet-based psychological interventions for bipolar disorder: review of the present and insights into the future. J Affect Disord. 2015;188:1-13.
18. Lauder S, Chester A, Castle D, et al. A randomized head to head trial of MoodSwings.net.au: an Internet based self-help program for bipolar disorder. J Affect Disord. 2015;171:13-21.
19. Kessing LV, Vradi E, Andersen PK. Zahájení profylaxe lithiem brzy v. pozdě u bipolární poruchy. Br J Psychiatry. 2014;205(3):214-220.