Strategie léčby starších pacientů s izolovanou zlomeninou většího trochanteru

Pacienti s izolovanou zlomeninou GT mohou mít širší zlomeninu zasahující do intertrochanterické oblasti, než jaká byla diagnostikována standardními rentgenovými snímky. Doporučujeme, aby všichni pacienti s izolovanou zlomeninou GT na prostých rentgenových snímcích podstoupili vyšetření magnetickou rezonancí. A pacienti, kteří mají rozšíření do intertrochanterické oblasti, vyžadují operaci.

Podoba izolovaných zlomenin GT se liší podle věku. Na oddělení urgentního příjmu se zlomeniny kyčle diagnostikují na základě klinické anamnézy, zhodnocení pacienta a radiologického vyšetření s rentgenovými snímky. Pokud je diagnostikována izolovaná zlomenina GT stehenní kosti, může být bolest minimální nebo může být bez bolesti. Pokud má však pacient závažné příznaky, může být nutné provést další radiologické vyšetření. Okultní ITF zvyšuje pravděpodobnost posunu zlomeniny, čímž se zvyšuje podíl chirurgické léčby a výrazně se snižuje aktivita pacienta. Nediagnostikování zlomeniny pomocí rentgenového vyšetření může mít za následek posun dříve nediagnostikované zlomeniny; tato situace tedy může vyžadovat komplikovanou operaci, delší pobyt v nemocnici a opožděnou ambulaci.9

Některé studie zkoumaly, zda propagace linie zlomeniny abutovala nebo přesahovala jednu nebo obě intertrochanterické kůry. Uváděly, že posunuté nebo neposunuté zlomeniny neměly vliv na rozhodnutí o provedení operace.10-12

Nediagnostikování rozšíření zlomenin GT do krčku stehenní kosti může způsobit posun dříve neposunuté zlomeniny, což vede ke komplikovanější operaci, opožděné rehabilitaci a prodloužení hospitalizace.13

Zejména horní část GT není odolná vůči silám proti.14-16 Ačkoli primární svaly jsou pro posun této oblasti známé jako abduktory a abduktory, velmi účinné jsou také zevní nebo laterální rotátory.17,18 Očekávané způsoby posunu navíc vycházejí z umístění svalů na kostní struktuře.15 Někteří autoři uvádějí, že ze svalů zevních rotátorů avultuje gluteus minimus anterosuperiorní část trochanteru a gluteus maximus avultuje posteroinferiorní část trochanteru.17 Někteří autoři navíc uvádějí, že gluteus medius avultuje celý trochanter samostatně nebo v kombinaci s ostatními hýžďovými svaly.15,16 Vzhledem k tomu, že gluteus medius stojí přímo na linii zlomeniny vytvořené v intertrochanterické oblasti, předpokládá se, že je spíše proti posunu, než že by kontrakcí přispíval k posunu fragmentů zlomeniny. Dosud uváděné teorie se však na rutinních rentgenových snímcích důsledně nepřekrývají. Protože posunuté úlomky jsou u všech věkových skupin podobně posunuty směrem nahoru, dozadu a dovnitř.12

Ekchymóza nemusí být u pacientů pozorována. Radiologicky suspektní, ale chybějící nesoulad délky nohy při vyšetření může vést k nesprávné interpretaci zlomenin GT jako koketní nebo pertrochanterické burzitidy. Navíc absence očekávaného akutního fyzikálního nálezu spolu s podceněním stupně zlomeniny zjištěného na rentgenovém snímku významně ovlivňuje léčebný protokol pacientů a omezuje mobilizaci.12,19

V dříve publikované studii bylo uvedeno, že ITF byla přesně diagnostikována pouze na MRI a že pouze 50 % zlomenin přesahujících střední linii v koronální rovině bylo operováno.9 Vzhledem k tomu, že nálezy na MRI jsou ve fázi diagnostiky velmi důležité, mohou změnit protokoly a náklady na léčbu při léčbě těchto typů zlomenin. Kromě toho může snížit počet opožděných léčebných zákroků tím, že zaujímá velmi důležitou roli při léčbě zlomenin, které nebyly u starší populace diagnostikovány. MRI je řešením otázek týkajících se bezpečnosti léčby, protože prosté rentgenové snímky nemohou zobrazit geografický rozsah léze u zlomenin femorální GT.9,12 Vyšetření MRI je dražší než prosté rentgenové snímky. Poskytuje však rychlou a anatomicky přesnou diagnózu okultní zlomeniny kyčelního kloubu, která se obvykle zjistí na prostých rentgenových snímcích.20 Studie se zaměřily na význam MRI v diagnostice dosud nediagnostikovaných zlomenin kyčelního kloubu.21,22 Studie uvádí, že okultní ITF lze potvrdit pouze pomocí MRI a ostatní radiologické metody v tomto ohledu selhávají.9

Klasickým přístupem v diagnostice zlomenin proximálního femuru je klinická anamnéza, fyzikální vyšetření a rentgenologické hodnocení. Silná bolest kyčle zjištěná při hodnocení pacienta vede u pacientů s izolovanou frakturou GT k dalším vyšetřením, jako je CT nebo MRI. MRI je velmi citlivé radiologické vyšetření k diagnostice edému kostní dřeně. Domníváme se však, že někteří pacienti s izolovanými zlomeninami GT podstupují zbytečná radiologická vyšetření z hlediska radiační zátěže a nákladů. Výsledkem některých studií bylo sdělení, že všichni pacienti s diagnózou izolované zlomeniny GT by měli být léčeni chirurgickým zákrokem bez ohledu na charakter zlomeniny.23 Uváděli, že u nediagnostikovaných zlomenin GT dochází při pohybu kyčelního kloubu a zatěžování k rozšíření zlomenin do intertrochanterické oblasti. Uváděli, že při ztrátě zlomeninového hematomu, typicky po posunu zlomeniny, je tato skupina pacientů podrobena obtížnějším chirurgickým zákrokům a může být dokonce léčena hemiartroplastikou.

Na druhou stranu některé studie naznačují, že chirurgická léčba je nutná, pokud je vytyčena střední linie mezi velkým a malým trochanterem, kdy linie zlomeniny protíná tuto střední linii na MRI T1 koronální rovině.9,11 V jedné studii linie zlomeniny zjištěná na MRI přesahuje více než polovinu podélné osy; u těchto pacientů je nutný chirurgický zákrok z důvodu zvýšeného zatížení vnitřních vrstev kortikální kosti, protože u této zlomeniny bude vysoké riziko posunu.24 Studie uvádí důležitost včasné chirurgické léčby a ambulace vzhledem k riziku posunu u okultní ITF.12 Studie uvádí, že pacientovi, který podstoupil chirurgickou intervenci po posunu posunuté ITF, nebyla aplikována MRI kvůli kardiostimulátoru.25

Chung et al.7 uvádí, že pacienti, kteří byli sledováni konzervativně, se s posunutou ITF aplikovali 9. den léčby a že pacienti, kteří byli sledováni konzervativně, by měli být sledováni s vědomím tohoto velkého rizika. V literatuře však neexistuje shoda ohledně léčby izolovaných zlomenin GT. Protože tyto zlomeniny se vyskytují velmi vzácně a v literatuře zatím není k dispozici dostatek studií o výběru léčby. Téměř všechny zlomeniny kyčle, které se dostaví na oddělení urgentního příjmu, jsou diagnostikovány na základě rutinního prostého rentgenového snímku.26 Nediagnostikovaná okultní zlomenina ITF však může vést k riziku posunu, delší hospitalizaci a opožděné amputaci.27,28 Proto může dojít k nutnosti chirurgické léčby u zlomeniny GT, která se na prostém rentgenovém snímku jeví jako jednoduchá.29

V naší studii jsme však ukázali, že u těchto zlomenin může jít o větší zlomeninu zasahující do intertrochanterické oblasti, a ty nelze diagnostikovat pomocí standardních prostých rentgenových snímků. Rozhodnutí řešit tyto zlomeniny nechirurgicky by mělo být pečlivě zváženo, protože trochanterická zlomenina při časném zatížení a pohybu kyčelního kloubu může vést k plně posunuté zlomenině. Nedávno bylo hlášeno prosté posunutí zlomeniny GT a posunutá ITF po původní diagnóze s odloženou operací.8

Všichni pacienti v naší studii podstoupili chirurgickou léčbu s aplikací DHS. Proximální femorální hřeb (PFN), který se v posledních letech při operaci ITF používá častěji, nebyl preferován. Přestože u okultní ITF jsou publikace s aplikací PFN, bylo zjištěno, že distální zajišťovací šrouby byly používány jako standardní léčba.21,22 U stabilních ITF se ukázalo, že DHS a PFN nemají vzájemnou výhodu.30 V naší studii byl preferován DHS, protože komprese u DHS byla výraznější než u PFN a jednalo se o levnější implantát pro léčbu.

V naší studii nebyly u žádného z 31 pacientů, kteří byli operováni s diagnózou okultní ITF, pozorovány pooperační komplikace. Pacienti byli léčeni chirurgicky a ambivalence bylo dosaženo tím, že jim byla poskytnuta časná nebo plná zátěž. Domníváme se, že použití magnetické rezonance je při diagnostice těchto typů zlomenin velmi důležité a že časná ambice s chirurgickou léčbou může zabránit možným komplikacím spojeným s nechirurgickou léčbou. Zároveň se domníváme, že nediagnostikování těchto typů zlomenin může vést k posunu zlomeniny, která předtím posunuta nebyla, což má za následek složitější operaci, opožděnou rehabilitaci a dlouhodobou hospitalizaci. Navíc nebyla nutná žádná transfuze krve. Tato studie odhalila, že kratší doba trvání operace a časná rehabilitace u pacientů, kteří podstoupili operaci. Tato studie zaznamenala, že doba trvání operace byla krátká a plně nosná ambice mohla být provedena první pooperační den, zejména u starších pacientů. Nicméně u pacientů se zlomeninami GT starších 65 let by byl vhodným přístupem přímý chirurgický zákrok bez časné magnetické rezonance a časná mobilizace po operaci.

Omezení naší studie lze ukázat jako omezený počet pacientů, chyběla kontrolní skupina, která měla nechirurgickou léčbu, a retrospektivní design. Požadované úrovně však nebylo možné dosáhnout v počtu pacientů a v kontrolní skupině z důvodu obtížně diagnostikovatelného nebo přeskočitelného vzoru zlomeniny a pacienti, kterým byla doporučena nechirurgická léčba, byli mimo sledování. Domníváme se, že naše počty okultních zlomenin jsou i přes obtížnou diagnostiku těchto zlomenin dostatečně dobré

.