Střední ucho, tympanická membrána, perforace Léčba a management

Léčba perforace tympanické membrány (TMP) se dělí do tří kategorií. U neplavců s minimální ztrátou sluchu a bez anamnézy recidivující ušní infekce není nutná žádná léčba. Sluchadlo se může ukázat jako jediná nezbytná léčba u pacientů se symptomatickou ztrátou sluchu, ale bez infekce nebo anamnézy plavání. Pro pacienty, kteří nepatří ani do jedné z těchto kategorií, existují dvě možnosti.

Kancelářská léčba

První možností je provedení jedné z dostupných kancelářských léčebných procedur. Takové ošetření má největší šanci na úspěch, pokud je perforace malá a nezasahuje ani umbo, ani anulus. Uplatňuje se několik metod.

Nejjednodušší, ale nejméně účinnou metodou je osvěžení okrajů perforace a následná aplikace malé náplasti z cigaretového papíru, která poskytuje lešení pro opětovný růst. Tato technika byla vyvinuta v 19. století; pravděpodobně zůstává v repertoáru, protože někdy funguje. Mechanický stripping okraje perforace (s lokálním anestetikem nebo bez něj) před aplikací záplaty mírně zvyšuje úspěšnost.

Lze také provést tympanoplastiku tukovou zátkou, kdy se pacientovi v lokální nebo celkové anestezii odebere malá tuková zátka z postaurikulárního sulku nebo ušního lalůčku. Připravte TMP tak, že její okraje znecitlivíte pečlivě aplikovaným roztokem fenolu. Poté mechanicky odstraňte okraj pomocí mikroklíštěk. Tuk se poté zastrčí do perforace a rozšíří se do zvukovodu a do středoušního prostoru.

U metody s papírovou záplatou se uvádí 67% úspěšnost, u tympanoplastiky s tukovou zátkou 87%.

Niklasson a Tano studovali použití gelfoamové zátky v kombinaci s chirurgickým odstraněním okrajů perforace. Došli k závěru, že ačkoli se doporučují další srovnávací studie, zdá se, že u přetrvávajících malých perforací ušního bubínku vede zátka k přibližně stejné míře uzavření jako technika tukové zátky.

Další nedávno popsané formy kancelářské léčby používají fibrinové lepidlo nebo náplast složenou z esteru kyseliny hyaluronové a obvazové složky. Bylo popsáno použití základního fibroblastového růstového faktoru s patentovanou náplastí, která se skládá ze silikonové vrstvy a atelokolagenu. Byl zaznamenán vynikající úspěch, avšak u velmi malého počtu pacientů.

Tympanoplastika

Druhou možností je provedení tympanoplastiky s pacientem v lokální nebo celkové anestezii. Řez může být proveden za uchem nebo zcela přes zvukovod, v závislosti na umístění a velikosti TMP. Oprava vyžaduje přípravu vhodného lůžka pro umístění štěpu. Zdaleka nejčastěji používaným materiálem pro štěpy je temporální fascie. Znovu se používají alogenní tympanické membrány získané z mrtvol, od kterých se kdysi upustilo kvůli obavám z přenosu virových patogenů. Štěpy mohou být umístěny mediálně nebo laterálně od perforace nebo v kombinované poloze. V těchto rozhodnutích a v rozhodnutích týkajících se technických problémů spojených s velikostí a umístěním perforace a tvarem, úhlem a otvorem zvukovodu hrají roli preference chirurga.

Tympanoplastika úspěšně uzavře perforaci bubínku (TMP) u 90-95 % pacientů. Druhá a třetí operace je naštěstí úspěšná u více než 90 % zbývajících pacientů. V důsledku toho má perforaci tympanické membrány (TMP) po 3 operacích stále méně než 1 z 1000 osob.

Retrospektivní studie Carra a kol. naznačila, že u dospělých, kteří podstupují myringoplastiku (tympanoplastika typu 1), ovlivňuje místo perforace úspěšnost zákroku, přičemž míra uzavření je významně snížena u předních a subtotálních perforací. U dětských pacientů v této studii se však zdálo, že místo perforace takový vliv nemá.

Studie autorů Tseng a kol. uvádí úspěšné subjektivní i objektivní výsledky při opravě tympanické perforace pomocí endoskopické transkanální myringoplastiky. Úspěšnosti transplantace bylo dosaženo do 3 měsíců po operaci u 87,9 % uší, přičemž mezera mezi vzduchem a kostí byla uzavřena do 20 dB u 86,8 % uší. Léky proti bolesti byly užívány průměrně po dobu 2,0 dne, přičemž průměrné skóre na stupnici bolesti bylo třetí pooperační den stanoveno na 0,1.

Retrospektivní studie Larrosa a kol. naznačila, že při transkraniální endoskopické reparaci subtotálních perforací bubínku (TMP) u dospělých jsou výsledky při použití štěpů palisádové chrupavky srovnatelné s výsledky při použití jednodílné kompozitní chrupavkovo-perichondriální techniky s mírou uzavření 85 %, resp. 86,3 %. Zlepšení sluchu bylo u obou technik rovněž podobné.

Inlay, underlay a overlay operace

Studie Haksevera a kol. zjistila, že inlay butterfly transkanální tympanoplastika chrupavky je příznivější než konvenční underlay tympanoplastika u pacientů se suchým, perforovaným chronickým zánětem středního ucha. Výzkumníci zkoumali výsledky 72 pacientů, z nichž 29 podstoupilo inlay butterfly cartilage proceduru a 43 bylo léčeno konvenční underlay operací. Míra uzavření bubínkové membrány a audiologické výsledky byly u obou technik podobné, ale průměrná doba trvání operace u inlay tympanoplastiky byla přibližně poloviční oproti druhé operaci (29,9 minuty oproti 58,9 minuty).

Podobné výsledky byly zaznamenány ve studii Kima et al, ve které 56 pacientů podstoupilo inlay butterfly cartilage tympanoplastiku a dalších 56 jedinců bylo ošetřeno konvenční underlay tympanoplastikou. Chirurgický a funkční úspěch byl u obou zákroků srovnatelný, ale doba trvání inlay operace byla opět přibližně poloviční než u underlay techniky. Kromě toho bylo skóre vizuální analogové ̶ škály pro perioperační bolest u inlay operace nižší než u underlay operace (1,5 vs. 4,9).

Přehled literatury, který provedli Jumaily et al, zjistil, že míra uzavření perforace tympanické membrány při inlay butterfly transkraniální tympanoplastice chrupavky se pohybovala v rozmezí 71-100 %. V samostatné kohortě dětských a dospělých pacientů vyšetřovatelé zaznamenali úplný uzávěr u 21 z 32 perforací (66 %) opravených tímto zákrokem, přičemž průměrná mezera mezi vzduchem a kostí klesla z 13,4 dB na 6,9 dB.

Studie Ryana a Briggse zjistila, že celková úspěšnost tympanoplastiky překryvným štěpem je 96,6 %. U zákroků typu 1 byla úspěšnost 98,75 %, zatímco v kombinaci s mastoidektomií neporušené stěny zvukovodu nebo modifikovanou radikální mastoidektomií byla úspěšnost overlay tympanoplastiky 93,8 %, resp. 95 %.