Současná léčba ruptury myokardu po infarktu myokardu

Úvod

Ruptura myokardu je běžně považována za vzácnou komplikaci po akutním infarktu myokardu (IM), ačkoli se vyskytuje častěji, než by mnozí očekávali. Bez pitvy nebo zobrazovacích důkazů lze náhlou srdeční smrt v době akutního infarktu snadno připsat jedné z různých etiologií, jako je svalová smrt, neřešitelná arytmie, srdeční blokáda nebo plicní embolie, přičemž na diagnózu ruptury se často zapomíná. Moderní terapie pravděpodobně snížily výskyt této komplikace, ale problém zcela neodstranily. Využití zobrazovacích technologií nebo rychlý přesun do srdeční katetrizační laboratoře nabízí možnost zachytit pacienty s hrozící rupturou a případně zasáhnout dříve, než dojde k otevřené ruptuře a smrti.

Výskyt a prevalence ruptury

Retrospektivní studie provedená Hutchinsem a spol.1. zjistila, že ze 153 případů (41 žen a 112 mužů) náhlého úmrtí při akutním infarktu myokardu posouzených soudním lékařem byla ruptura myokardu přítomna u 47 (30,7 %) pacientů, z nichž 35 pacientů nemělo žádné předchozí zdravotní problémy. Žádný ze 47 pacientů neměl před prezentací příznaky, které by odpovídaly ischemické chorobě srdeční, ačkoli ti, kteří byli dříve hodnoceni pomocí srdeční katetrizace, vykazovali známky vícecívního onemocnění. Z této kohorty pacientů měly ženy přibližně 60% šanci na rupturu myokardu, zatímco muži měli 20% šanci. Věk byl shledán jako významný a závislý faktor ruptury myokardu. Nejčastějším místem ruptury myokardu byla přední stěna (45 %, n = 21), dále zadní stěna (38 %, n = 18), boční stěna (9 %, n = 4), hrot (6 %, n = 3) a vzácně v pravé komoře (2 %, n = 1).1 Celkově tato studie naznačuje, že při zohlednění úmrtí před i po hospitalizaci je ruptura myokardu přítomna u významné části pacientů s časnou, náhlou smrtí v rámci akutního infarktu.

V posledních několika desetiletích se zdá, že incidence ruptury volné stěny klesá. V longitudinální studii jednoho centra2 byla celková incidence ruptury volné stěny přibližně 4 %. Při stratifikaci dat do pětiletých bloků v letech 1977-2006 se výskyt ruptury snížil z >4 % v letech 1977-1982 na <2 % v letech 2001-2006. Tento pokles souvisí jak s postupným snižováním celkové míry úmrtnosti (94-75 %) na rupturu, tak s postupným nárůstem používání reperfuzní terapie, lepší kontrolou krevního tlaku a užíváním beta-blokátorů, inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu a aspirinu.2

Čas a riziko ruptury

Počáteční projev akutního infarktu odpovídá výskytu akutních ruptur, ale k ruptuře myokardu může dojít i později po akutním infarktu. Studie VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction),3 která randomizovala 14 703 pacientů s klinickým srdečním selháním nebo sníženou ejekční frakcí <40 % do 10 dnů od akutního infarktu, poskytuje určitý pohled na načasování úmrtí na rupturu později po infarktu.4 Během mediánu sledování 25 měsíců došlo k 2 878 úmrtím, z nichž u 398 pacientů byly k dispozici pitevní zprávy. Příčina úmrtí byla rozdělena buď na nekardiovaskulární, nebo kardiovaskulární, která byla dále klasifikována na náhlou srdeční smrt (pokud k ní došlo neočekávaně u jinak stabilního pacienta), nebo na smrt v důsledku infarktu, srdečního selhání, cévní mozkové příhody nebo jiné kardiovaskulární příčiny. K náhlé srdeční smrti došlo u 98 pacientů, z toho 40 % v důsledku fatálního infarktu myokardu nebo ruptury myokardu. Míra výskytu opakovaného infarktu myokardu nebo ruptury myokardu měla tendenci se vyskytovat na počátku období po infarktu myokardu, nejvýrazněji během prvního měsíce, a s časem klesala.4

Ve snaze najít pacienty s infarktem s elevací úseku ST (STEMI) léčené primární perkutánní koronární intervencí, u nichž bylo zvýšené riziko ruptury myokardu, Rencuzogullari a spol.4 hodnotili vztah mezi rupturou myokardu a skóre SYNTAX (SS) a skóre SYNTAX II (SSII) pacienta. Zaznamenali, že z 1 663 pacientů, u nichž se vyskytl STEMI, bylo 33 komplikováno rupturou myokardu (1,98 %). U těchto 33 pacientů bylo zjištěno významně vyšší SS a SSII ve srovnání s pacienty bez ruptury myokardu. S rostoucím tertilem SSII se zvyšovalo i riziko, že pacient utrpí rupturu myokardu. Pacienti se STEMI a zvýšenou hodnotou SS a SSII proto mohou představovat skupinu pacientů, u nichž povědomí o možnosti ruptury může umožnit včasnou diagnózu a možná i prevenci fatálního následku.

Rizikové faktory ruptury myokardu a následné následky

S rozvojem léčby ve světě se pravděpodobnost podlehnutí ruptuře myokardu za posledních 35 let snížila. Stále však existují důležité rizikové faktory, které je třeba vzít v úvahu, včetně prvního infarktu s absencí kolaterálního toku, předního nebo laterálního infarktu, velikosti infarktu, ženského pohlaví, věku nad 70 let, přetrvávajících elevací ST, přetrvávající hypertenze a recidivující nebo přetrvávající bolesti na hrudi s důkazem rozšíření infarktu.2,6-9 Další studie identifikovaly rizikové pacienty, pokud jsou zároveň mladšího věku nebo mají opožděnou prezentaci, menší velikost infarktu nebo neúspěšnou reperfuzi. Dále byla pozorována zvýšená mortalita u pacientů s potřebou inotropní podpory, srdeční zástavy nebo kardiopulmonální resuscitace v době prezentace, požadavkem na zavedení mimotělní membránové oxygenace, neúspěšnou reperfuzí a chirurgickou technikou opravy ruptury myokardu.10

Pokud pacienti podstoupili primární perkutánní koronární intervenci, měli tendenci mít lepší výsledky, což naznačuje, že rozsah záchrany myokardu může být protektivním faktorem.6,7 V průběhu času došlo také k významnému snížení míry nemocniční úmrtnosti po ruptuře myokardu a ke zvýšení míry urgentních operací prováděných u pacientů trpících rupturou myokardu.6 Údaje Formica a kol. naznačují, že pacienti trpící rupturou myokardu, kteří podstoupili emergentní operaci s vysokým rizikem, měli tendenci ke zvýšenému přežití v době ruptury myokardu i v dlouhodobém horizontu z desetiletého sledování.10

Prezentace ruptury myokardu

Pacienti s hrozící rupturou si často stěžují na bolest na hrudi v souvislosti s nespecifickými změnami na elektrokardiogramu. Mohou se u nich objevit příznaky podobné tamponádě a/nebo šok, který může nakonec vést k srdeční zástavě.2,3,6 Ruptura myokardu pravděpodobně není tak vzácná, jak se kdysi předpokládalo, ale zůstává nediagnostikována, protože pitvy se provádějí zřídka. Vzhledem k tomu, že přítomné příznaky se mohou překrývat s jinými diagnózami nebo jsou nespecifické povahy, může být diagnóza ruptury přehlédnuta, pokud není zvažována v rámci diferenciální diagnostiky.

Diagnostika ruptury myokardu

Zdroje, které pomáhají při stanovení příslušné diagnózy, zahrnují levou ventrikulografii během srdeční katetrizace, která umožňuje zobrazit extravazaci kontrastu do myokardu (obrázek 1). Kromě toho může standardní transtorakální echokardiografie příležitostně prokázat intramyokardiální hematom (obrázek 2). Ten ve spojení s výpotkem a charakteristikami odpovídajícími tamponádě (včetně komorového kolapsu, dilatace dolní duté žíly a respiračních změn přítoků chlopní při dopplerovské analýze) naznačuje rupturu myokardu.11 Při diagnostice může pomoci i použití kontrastní echokardiografie.12 Pokud je pacient stabilní, lze provést CT, které může prokázat výdutě nebo extravazaci kontrastu do myokardu (obr. 3), což umožňuje snadnou vizualizaci místa ruptury.

Obrázek 1: Extravazace kontrastu (outpouching podél dolního vrcholu) do myokardu při levostranné ventrikulografii

Obrázek 2: Kolaps pravé komory s průkazem středně těžkého perikardiálního výpotku a intraperikardiálního hematomu

Obrázek 3: Kolaps pravé komory s průkazem středně těžkého perikardiálního výpotku a intraperikardiálního hematomu

: Defekt podél boční stěny střední levé komory s výpotkem kontrastu

K diagnostice hrozící ruptury myokardu pomáhá také magnetická rezonance srdce (CMR). Malá retrospektivní studie se snažila najít pacienty s rizikem ruptury.13 Srovnávala klinický obraz, angiografické a CMR charakteristiky 9 pacientů s hrozící rupturou, 29 pacientů se středně těžkým až těžkým perikardiálním výpotkem a kontrolní skupinu 38 pacientů s průkazem transmurální nekrózy bez známek hrozící ruptury nebo výpotku, srovnatelných podle věku, pohlaví a roku přijetí.13 Pacienti s hrozící rupturou a pacienti s výpotkem měli ve srovnání s kontrolní skupinou tendenci k opožděné prezentaci a pacienti s hrozící rupturou vykazovali zvýšenou frekvenci transmurální nekrózy podél inferiorní nebo inferolaterální stěny.13 Kromě toho měli pacienti s hrozící rupturou také zvýšený výskyt intramurálního hematomu/trombu a mikrovaskulární obstrukce ve srovnání s pacienty bez výpotku nebo kontrolními pacienty, jak bylo zjištěno pomocí CMR.13

Management ruptury myokardu

Přežití pacienta závisí na rychlém rozpoznání ruptury myokardu a poskytnutí okamžité terapie. Pokud jsou zapotřebí další informace, může při stanovení této rychlé diagnózy pomoci transtorakální echokardiogram. Léčebná terapie tekutinami, inotropy a vazopresory zaměřená na hemodynamickou stabilizaci může pomoci již při prvotní prezentaci. Poskytnutí mechanické podpory, například pomocí umístění extrakorporální membránové oxygenace, intraaortální balónkové pumpy nebo jiných podpůrných zařízení, může rovněž zajistit počáteční hemodynamickou podporu do doby, než bude k dispozici kardiotorakální chirurg. Chirurgické řešení zahrnuje umístění perikardiální záplaty s biologickým lepidlem nebo epikardiální stehy, které zajišťují stabilitu. Kromě toho může chirurg zvolit provedení infarktomie s umístěním záplaty a rekonstrukcí komorové stěny, což umožní odstranit oslabenou oblast myokardu a zabránit tak dalším komplikacím.6,14,15

Závěr

Stanovení diagnózy ruptury myokardu a její včasné stanovení je nesmírně důležité, pokud jde o tak devastující následky. Tato diagnóza by měla vstoupit do mysli všech lékařů, když se objeví pacienti po akutním infarktu. Při zvýšeném rozpoznání, urgentní chirurgické intervenci a stabilizaci těchto pacientů je možné přežití.

1. Hutchins KD, Skurnick J, Lavenhar M, Natarajan GA. Srdeční ruptura u akutního infarktu myokardu: přehodnocení. Am J Forensic Med Pathol 2002;23:78-82.
2. Becker RC, Hochman JS, Cannon CP, et al. Fatal cardiac rupture among patients treated with thrombolytic agents and adjunctive thrombin antagonists: observations from the Thrombolysis and Thrombin Inhibition in Myocardial Infarction 9 Study. J Am Coll Cardiol 1999;33:479-87.
3. Pouleur AC, Barkoudah E, Uno H, et al. Patogeneze náhlé neočekávané smrti v klinické studii pacientů s infarktem myokardu a dysfunkcí levé komory, srdečním selháním nebo obojím. Circulation 2010;122:597-602.
4. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, et al. Valsartan, kaptopril nebo obojí u infarktu myokardu komplikovaného srdečním selháním, dysfunkcí levé komory nebo obojím. N Engl J Med 2003;349:1893-906.
5. Rencuzogullari I, Çağdaş M, Karabağ Y, et al. Association of the SYNTAX Score II with cardiac rupture in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing a primary percutaneous coronary intervention. Coron Artery Dis 2018;29:97-103.
6. Honda S, Asaumi Y, Yamane T, et al. Trends in the clinical and pathological characteristics of cardiac rupture in patients with acute myocardial infarction over 35 years. J Am Heart Assoc 2014;3:e000984.
7. Pohjola-Sintonen S, Muller JE, Stone PH, et al. Ventricular septal and free wall rupture complicating acute myocardial infarction: experience in the Multicenter Investigation of Limitation of Infarct Size. Am Heart J 1989;117:809-18.
8. Mann JM, Roberts WC. Ruptura volné stěny levé komory při akutním infarktu myokardu: analýza 138 nekroptických pacientů a srovnání s 50 nekroptickými pacienty s akutním infarktem myokardu bez ruptury. Am J Cardiol 1988;62:847-59.
9. Moreno R, López-Sendón J, García E, et al. Primární angioplastika snižuje riziko ruptury volné stěny levé komory ve srovnání s trombolýzou u pacientů s akutním infarktem myokardu. J Am Coll Cardiol 2002;39:598-603.
10. Formica F, Mariani S, Singh G, et al. Postinfarction left ventricular free wall rupture: a 17-year single-centre experience. Eur J Cardiothorac Surg 2017;53:150-6.
11. Pérez-Casares A, Cesar S, Brunet-Garcia L, Sanchez-de-Toledo J. Echokardiografické hodnocení perikardiální efuze a srdeční tamponády. Front Pediatr 2017;5:79.
12. Okabe T, Julien HM, Kaliyadan AG, Siu H, Marhefka GD. Promptní rozpoznání ruptury volné stěny levé komory s pomocí kontrastní echokardiografie. Tex Heart Inst J 2015;42:474-8.
13. Pineda V, Figueras J, Moral S, et al. Comparison of distinctive clinical and cardiac magnetic resonance features between ST elevation myocardial infarction patients with incomplete myocardial rupture and those with moderate to severe pericardial effusion. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2017;Jul 1:.
14. López-Sendón J, González A, López de Sá E, et al. Diagnosis of subacute ventricular wall rupture after acute myocardial infarction: sensitivity and specificity of clinical, hemodynamic and echocardiographic criteria. J Am Coll Cardiol 1992;19:1145-53.
15. Amir O, Smith R, Nishikawa A, Gregoric ID, Smart FW. Ruptura volné stěny levé komory u akutního infarktu myokardu: kazuistika a přehled literatury. Tex Heart Inst J 2005;32:424-6.

Klinická témata: Akutní koronární syndromy, Arytmie a klinické EP, Srdeční selhání a kardiomyopatie, Invazivní kardiovaskulární angiografie a intervence, Neinvazivní zobrazování, Onemocnění osrdečníku, Prevence, Cévní medicína, Aterosklerotické onemocnění (CAD/PAD), Implantabilní zařízení, SCD/komorové arytmie, Fibrilace síní/Supraventrikulární arytmie, Akutní srdeční selhání, Intervence a AKS, Intervence a ischemická choroba srdeční, Intervence a zobrazovací metody, Intervence a cévní medicína, Počítačová tomografie, Echokardiografie/Ultrazvuk, Nukleární zobrazovací metody, Hypertenze

Klíčová slova: Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, arytmie, srdeční, Aspirin, krevní tlak, srdeční katetrizace, kardiopulmonální resuscitace, příčina smrti, bolest na hrudi, kohortové studie, kontrolní skupiny, ischemická choroba srdeční, Koroneři a soudní lékaři, Smrt, náhlá, srdeční, časná diagnóza, echokardiografie, elektrokardiografie, extrakorporální membránová oxygenace, fatální výsledek, následné studie, srdeční zástava, srdeční blokáda, srdeční selhání, ruptura srdce, srdeční komory, Hematom, Hemodynamika, Nemocniční úmrtnost, Hospitalizace, Hypertenze, Incidence, Infarkt, Longitudinální studie, Spektroskopie magnetické rezonance, Infarkt myokardu, Myokard, Perkutánní koronární intervence, Perikardiální efuze, Plicní embolie, Retrospektivní studie, Rizikové faktory, Cévní mozková příhoda, Objem cévní mozkové příhody, Chirurgové, Šití, Trombóza, Tomografie, Rentgenová výpočetní technika, Dutá žíla, dolní, Akutní koronární syndrom

< Zpět na seznam