Serózní cystadenom v pankreatu – stále neškodný?

Gut 2015; online (doi:10.1136/gutjnl-2015-309638)

Serózní cystický nádor pankreatu: Mezinárodní studie 2622 pacientů pod záštitou Mezinárodní pankreatologické asociace a Evropského pankreatického klubu (European Study Group on Cystic Tumors of the Pancreas)

B Jais,1 V Rebours,1 G Malleo,2 R Salvia,2 M Fontana,2 L Maggino,2 C Bassi,2 R Manfredi,2 R Moran,3,4,5 A M Lennon,3,4,5 A Zaheer,3,4,5 C Wolfgang,3,4,5 R Hruban,3,4,5 G Marchegiani,6 C Fernández Del Castillo,6 W Brugge,6 Y Ha,7 M H Kim,7 D Oh,7 I Hirai,8 W Kimura,8 J Y Jang,9 S W Kim,9 W Jung,9 H Kang,10 S Y Song,10 C M Kang,11 W J Lee,11 S Crippa,12 M Falconi,12 I Gomatos,13 J Neoptolemos,13 A C Milanetto,14 C Sperti,14 C Ricci,15 R Casadei,15 M Bissolati,16 G Balzano,16 I Frigerio,17 R Girelli,17 M Delhaye,18 B Bernier,18 H Wang,19 K T Jang,20 D H Song,21 M T Huggett,22 K W Oppong,22 L Pererva,23 K V Kopchak,23 M Del Chiaro,24 R Segersvard,24 L S Lee,25 D Conwell,25 A Osvaldt,26 V Campos,26 G Aguero Garcete,27 B Napoleon,27 I Matsumoto,28 M Shinzeki,28 F Bolado,29 J M Urman Fernandez,29 M G Keane,30 S P Pereira,30 I Araujo Acuna,31 E C Vaquero,31 M R Angiolini,32 A Zerbi,32 J Tang,33 R W Leong,33 A Faccinetto,34 G Morana,34 M C Petrone,35 P G Arcidiacono,35 J H Moon,36 H J Choi,36 R S Gill,37 D Pavey,37 M

Cíl

Serózní cystický novotvar (SCN) je cystický novotvar slinivky břišní, jehož přirozená historie je málo známá. Cílem studie bylo pokusit se popsat přirozený průběh SCN, včetně specifické mortality.

Design

Retrospektivní mezinárodní studie zahrnující SCN diagnostikované v letech 1990-2014.

Výsledky

Do studie bylo zahrnuto 2622 pacientů. Sedmdesát čtyři procent tvořily ženy a medián věku v době diagnózy byl 58 let (16-99). Pacienti měli nespecifické bolesti břicha (27 %), pankreatobiliární příznaky (9 %), diabetes mellitus (5 %), jiné příznaky (4 %) a/nebo byli asymptomatičtí (61 %). Padesát dva procent pacientů bylo operováno během prvního roku po stanovení diagnózy (medián velikosti: 40 mm (2-200)), 9 % mělo resekci po jednom roce sledování (3 roky (1-20), velikost při stanovení diagnózy: 25 mm (4-140)) a 39 % nebylo operováno (3,6 roku (1-23), 25,5 mm (1-200)). Indikace k operaci byly (nikoli výlučně) nejistá diagnóza (60 %), symptomy (23 %), zvětšení velikosti (12 %), velká velikost (6 %) a komprese sousedního orgánu (5 %). U pacientů sledovaných déle než 1 rok (n=1271) se velikost zvětšila u 37 % (rychlost růstu: 4 mm/rok), u 57 % byla stabilní a u 6 % se zmenšila. Byly zaznamenány tři serózní cystadenokarcinomy. Pooperační mortalita byla 0,6 % (n=10) a mortalita související s SCN byla 0,1 % (n=1).

Závěry

Po 3 letech sledování se klinicky relevantní příznaky objevily u velmi malé části pacientů a velikost se pomalu zvětšovala u méně než poloviny. Chirurgická léčba by měla být navržena pouze v případě, že diagnóza zůstává nejistá po kompletním vyšetření, při významných a souvisejících symptomech nebo výjimečně při existenci obav z malignity. Tato studie podporuje počáteční konzervativní léčbu u většiny pacientů s SCN.

Co byste měli vědět

Cystické nádory pankreatu jsou stále častěji odhalovány v asymptomatickém stadiu díky zdokonalenému zobrazování, a to zejména „screeningovému“ zobrazování. To pak často vede k diferenciálně-diagnostickým problémům. Pokud pacient již dříve prodělal pankreatitidu nebo pokud je přítomna rozpoznatelná chronická pankreatitida, předpokládá se dnes (i když to také ještě nebylo prokázáno), že se jedná o cystickou neoplazii. Otázka malignity nebo potenciální malignity zde má přednost, a to se týká především mucinózních neoplazií – mucinózních cystických tumorů a intraduktálních tumorů produkujících mucin (IPMN nebo IPMT). Lze odkázat na dobré recentní přehledy na toto téma (1-3).

Serózní cystadenomy (SCA) jsou benigní cystické nádory, které se vyskytují častěji u žen než u mužů, a to zejména v sedmé dekádě života (alespoň ve starších studiích). Mají charakteristický vzhled s mnohočetnými malými nebo různě velkými cystami (ve tvaru včelích pláství), jak ukazuje ilustrace ze zde uvedeného článku. Někdy mají centrální jizvu (vpravo).

Na téma SCA byl nyní publikován velmi rozsáhlý retrospektivní soubor případů z let 1990-2014, v němž 61 % z 2622 zahrnutých pacientů bylo asymptomatických. Přibližně čtvrtina z nich (27 %) měla nespecifické bolesti břicha; naproti tomu specifické příznaky, jako jsou pankreatobiliární bolesti (ať už je to přesně cokoli), diabetes a další příznaky, se vyskytovaly pouze v jednoprocentních číslech. Při zobrazovacích vyšetřeních bylo 45 % lézí popsáno jako mikrocystické, 32 % jako makrocystické, 18 % jako smíšené a pouze 5 % jako solidní; kalcifikace byly zaznamenány v 15 % případů. U 11 % pacientů byl za nádorem ucpaný pankreatický vývod. Léze se nacházely v hlavě, těle a ocase pankreatu ve 40 %, 34 % a 26 % případů. Mimochodem, 74 % pacientů tvořily ženy a jejich průměrný věk byl 58 let – o deset let dříve než ve starší literatuře (4), pravděpodobně v důsledku snadnějšího přístupu k obecně lepším zobrazovacím zařízením (5, 6).

Počet chirurgických zákroků je překvapivě vysoký (61 %); 52 % pacientů podstoupilo operaci během prvního roku po stanovení diagnózy, nicméně počet resekcí během tohoto období klesl z 94 % v letech 1990-95 na 54 %. Indikací k operaci byla především nejasná diagnóza (60 %), symptomy (23 %; bohužel není uvedeno, zda se po operaci změnily); vzácněji pak velikost nádoru (6 %) a útlak orgánů (5 %). Ve srovnání s neoperovanými pacienty měli operovaní častěji symptomy (52 % vs. 23 %) a jejich průměrná velikost nádoru byla větší (4,0 vs. 2,5 cm).
U 39 % pacientů, kteří byli sledováni (v průměru 3,6 roku), není jasné, zda a kolik dalších zobrazovacích vyšetření bylo k dispozici. Průměrná rychlost růstu byla 1 mm/rok. Bohužel o této skupině nejsou k dispozici žádné další informace a sledování také není příliš dlouhé.

Tři pacienti měli maligní SCA o velikosti mezi 7,10 a 17 cm. Všechny tři tyto SCA metastazovaly a primární nádor i metastázy byly u všech tří pacientů resekovány. Dva pacienti byli po jednom roce stále naživu nebo sledování skončilo po jednom roce. Třetí pacient přežívá již 9 let. Je však třeba zmínit, že je popsáno 18 pacientů, jejichž nádory byly charakterizovány jako lokálně agresivní, i když bohužel bez uvedení dalších podrobností (14 bylo z jednoho centra). Byly postiženy regionální orgány, lymfatické uzliny a peripankreatické cévy. Míra malignity byla odpovídajícím způsobem buď 3/2622 (0,1 %), nebo 21/2622 (0,8 %), ale v obou případech nižší než 1 %. Míra maligní progrese u pacientů, kteří primárně nepodstoupili operaci, není zaznamenána, protože doba sledování byla pravděpodobně příliš krátká.

Tyto výsledky potvrzují benigní charakter těchto lézí, ale také diagnostické problémy, které často vedou k operaci („pokud máš pochybnosti, vyndej to“). Mimochodem, chirurgická mortalita byla 0,6 % (1,5 % u Whippleových operací, 0,2 % u resekcí ocasu pankreatu). Mortalita mezi neoperovanými pacienty byla 0,1 %; jeden dotyčný pacient zemřel na pneumonii po ERCP (která v těchto případech také není indikována). Největší riziko u těchto pacientů tedy představuje operace. Tento typ retrospektivního průzkumu má samozřejmě svá omezení, k nimž kromě nepřesnosti sběru dat patří samozřejmě i nejistota konečných diagnóz u neoperovaných pacientů – diagnóza SCA byla založena na vysoce suspektním nálezu na rentgenu (n = 785) a analýze punkční cystické tekutiny, která není podrobněji popsána; o obou je známo, že obsahují prvky nejistoty. Vysoký počet operací lze jistě kritizovat, ale v retrospektivní studii musí přesné stanovení indikace samozřejmě zůstat do jisté míry otevřené. Přesto se jedná o zdaleka největší sérii těchto nádorů v dosud publikované literatuře (4-15). Hlavním úkolem do budoucna stále zůstává, jak s co největší jistotou identifikovat SCA jako takové, aby tito pacienti nemuseli podstupovat zbytečné operace.

1. Kosmahl M, Pauser U, Peters K, et al. Cystické nádory pankreatu a tumorům podobné léze s cystickými rysy: přehled 418 případů a návrh klasifikace. Virchows Arch 2004;445:168-78.
2. Brugge WR. Diagnostika a léčba cystických lézí pankreatu. J Gastrointest Oncol 2015;6:375-88.
3. Del Chiaro M, Verbeke C, Salvia R, et al. European experts consensus statement on cystic tumours of the pancreas. Dig Liver Dis 2013;45:703-11.
4. Compagno J, Oertel JE. Mikrocystické adenomy pankreatu (cystadenomy bohaté na glykogen): klinicko-patologická studie 34 případů. Am J Clin Pathol 1978;69:289-98.
5. Pyke CM, van Heerden JA, Colby TV, et al. The spectrum of serous cystadenoma of the pancreas. Klinické, patologické a chirurgické aspekty. Ann Surg 1992;215:132-9.
6. Tseng JF, Warshaw AL, Sahani DV, et al. Serózní cystadenom pankreatu: rychlost růstu nádoru a doporučení pro léčbu. Ann Surg 2005;242:413-9; diskuse 419-21.
7. Procacci C, Graziani R, Bicego E, et al. Serózní cystadenom pankreatu: zpráva o 30 případech s důrazem na zobrazovací nálezy. J Comput Assist Tomogr 1997;21:373-82.
8. Le Borgne J, de Calan L, Partensky C. Cystadenomy a cystadenokarcinomy pankreatu: multiinstitucionální retrospektivní studie 398 případů. Francouzská chirurgická asociace. Ann Surg 1999;230:152-61.
9. Bassi C, Salvia R, Molinari E, et al. Management 100 po sobě jdoucích případů serózního cystadenomu pankreatu: počkat na symptomy a podívat se na zobrazení nebo naopak? World J Surg 2003;27:319-23.
10. Strobel O, Z’Graggen K, Schmitz-Winnenthal FH, et al. Risk of malignancy in serous cystic neoplasms of the pancreas. Digestion 2003;68:24-33.
11. Galanis C, Zamani A, Cameron JL, et al. Resekované serózní cystické neoplazie pankreatu: přehled 158 pacientů s doporučeními pro léčbu. J Gastrointest Surg 2007;11:820-6.
12. Lee SE, Kwon Y, Jang JY, et al. Morfologická klasifikace serózního cystického tumoru (SCT) pankreatu a hodnocení předoperační diagnostické přesnosti počítačové tomografie. Ann Surg Oncol 2008;15:2089-95.
13. Kimura W, Moriya T, Hirai I, et al. Multicentrická studie serózního cystického nádoru pankreatu japonské společnosti. Pancreas 2012;41:380-7.
14. Valsangkar NP, Morales-Oyarvide V, Thayer SP, et al. 851 resekovaných cystických nádorů pankreatu: 33letá zkušenost v Massachusetts General Hospital. Surgery 2012;152:S4-12.
15. El-Hayek KM, Brown N, O’Rourke C, et al. Rate of growth of pancreatic serous cystadenoma as an indication for resection. Surgery 2013;154:794-800; diskuse 800-2.

.