Red Flags in Spinal Conditions

Úvod

Klinické nálezy, které zvyšují míru podezření, že se jedná o závažný zdravotní stav prezentující se jako běžné, nezávažné, muskuloskeletální obtíže, jsou běžně označovány jako červené vlajky.

Mezinárodním doporučením pro hodnocení bolestí dolní části zad a šíje je umět vyloučit závažnou patologii a identifikovat červené praporky. Červené praporky jsou znaky ze subjektivního a objektivního hodnocení pacienta, o kterých se předpokládá, že je vystavují vyššímu riziku závažné patologie a odůvodňují odeslání k dalšímu diagnostickému vyšetření. Často upozorňují na nemechanické stavy nebo patologie viscerálního původu a mohou být kontraindikací mnoha fyzioterapeutických postupů.

Přestože červené vlajky hrají důležitou roli při hodnocení a diagnostice, měly by být také používány s opatrností, protože mají nízkou diagnostickou přesnost a otázky s červenými vlajkami nejsou ve všech doporučeních používány konzistentně, takže je odpovědností jednotlivých lékařů, aby se o nich informovali. Jiné pokyny dokonce doporučují okamžité odeslání na zobrazovací vyšetření, pokud je přítomen jakýkoli červený příznak, což by mohlo vést k mnoha zbytečným odesláním, pokud by lékaři své odeslání klinicky nezdůvodnili.

Viz také Maskéři páteře

Historie červených příznaků

Úloha fyzioterapeutů při identifikaci červených příznaků se změnila, protože fyzioterapeuti se stále častěji stávají prvním místem kontaktu pacienta se zdravotníkem. McKenzies ve své knize z roku 1990 uvádí, že „pacient, který byl jednou vyšetřen praktickým lékařem, by měl vyloučit všechny nevhodné patologie“. V rámci dnešního systému zdravotní péče nemusí být pacienti před návštěvou fyzioterapeuta ani viděni lékařem, protože existuje větší prostor pro vlastní doporučení a soukromé kliniky. Termín „red flag“ poprvé použila Poradní skupina pro klinické standardy v roce 1994. Podobná označení vysokého rizika však pocházejí již od Mennella z roku 1952 a Cyriaxe z roku 1982.

Epidemiologie červených praporků

Je těžké získat přesný obraz o epidemiologii červených praporků, protože do značné míry závisí na úrovni dokumentace lékařů. Jedna studie bolestí dolní části zad naznačuje, že „dokumentace červených flágů byla v některých oblastech vyčerpávající (věk nad 50 let, dysfunkce močového měchýře, anamnéza rakoviny, imunosuprese, noční bolest, anamnéza úrazu, anestezie sedla a neurologický deficit dolních končetin), v jiných však chyběla (úbytek hmotnosti, nedávná infekce a horečka/zimnice)“.

Tabulka zobrazující rozdělení stavů, kterými trpí pacienti s bolestí dolní části zad

Údaje v závorkách udávají odhadované procento pacientů s těmito stavy mezi všemi dospělými pacienty s příznaky bolesti dolní části zad. Procenta se mohou výrazně lišit podle demografických údajů.

Subjektivní hodnocení

Lékaři si musí být vědomi klíčových příznaků a symptomů spojených se závažnými zdravotními stavy, které způsobují bolesti páteře, a musí si vytvořit systém pro průběžné zjišťování přítomnosti těchto stavů. Měli by také zvážit kontext červeného praporku.

Věk

Ve Velké Británii je za červený praporek považován věk nad 55 let, a to proto, že nad tímto věkem, zejména nad 65 let, se zvyšuje pravděpodobnost diagnózy mnoha závažných patologických stavů, jako je například rakovina.

Historie nádorových onemocnění

Měla by být zjištěna anamnéza nádorových onemocnění u pacienta a také rodinná anamnéza nádorových onemocnění, zejména u příbuzných prvního stupně, jako jsou rodiče nebo sourozenci. Nejčastějšími formami metastazujícího karcinomu jsou: karcinom prsu, plic a prostaty.

• Změna návyků ve střevech nebo močovém měchýři
• Vrásky, které se nehojí
• Neobvyklé krvácení nebo výtok
• Ztluštění nebo bulka v prsu na jiném místě
• Zažívání nebo potíže s polykáním
• Zdraví nebo potíže s polykáním Zjevná změna bradavice nebo znaménka
• Nevysvětlitelný kašel nebo chrapot

Nevysvětlitelný úbytek hmotnosti

To by mělo záviset na předchozí hmotnosti pacientky a někdy je užitečnější zvážit procentuální úbytek hmotnosti. Úbytek hmotnosti o 5 % nebo více během 4 týdnů je hrubým ukazatelem toho, kdy by měl nevysvětlitelný úbytek hmotnosti vyvolat znepokojení.

Bolest

1. Stálá bolest – Musí se jednat o skutečnou stálou bolest, která se v průběhu 24 hodin nemění.
2. Bolest v hrudní oblasti – Hrudní oblast je nejčastější oblastí výskytu metastáz.
3. Silná noční bolest – Toto může být spojeno s objektivní anamnézou, pokud jsou příznaky u pacienta vyvolány, když leží nebo nenosí váhu.
4. Bolest břicha a změna střevních návyků, ale bez změny medikace – Změna střevních návyků může být červeným praporkem pro kaudu.

Reakce na předchozí terapii

To lze také považovat za žlutý praporek a mělo by se to brát s rezervou, protože mnoho pacientů trpí epizodickými bolestmi dolní části zad a krku. Nicméně pacienti, kteří zpočátku reagují na léčbu a poté dojde k recidivě, mohou být důvodem k obavám.

Jiné

• Systémově špatný zdravotní stav
• Oboustranné bolesti a jehly
• Úraz – pád z výšky, dopravní nehoda nebo boj
• Tuberkulóza nebo osteoporóza v anamnéze
• Kouření – Má nepříznivý vliv na krevní oběh, a proto snižuje přísun živin k meziobratlovým ploténkám a obratlům. To časem vede k degeneraci těchto struktur, a tedy k nestabilitě, která může způsobovat bolesti dolní části zad. Bylo také zjištěno, že pravidelné kašlání, které je často spojeno s kouřením, může rovněž vést ke zvýšenému mechanickému namáhání páteře
• Cauda equina Symptomy: retence moči, inkontinence stolice, jednostranný nebo oboustranný ischias, snížené zvedání rovných nohou a anestezie v sedle

Objektivní anamnéza

Subjektivní hodnocení poskytne terapeutovi většinu informací potřebných k objasnění příčiny symptomů Objektivní hodnocení musí být dostatečně důkladné, aby bylo zajištěno, že v případě přítomnosti červených praporků bude s nimi náležitě naloženo. Navrhuje se, že celkem 44 položek objektivního vyšetření lze považovat za červené vlajky

Fyzický vzhled

Terapeut by měl objektivně určit, zda se pacient necítí dobře, nicméně jde o velmi subjektivní pojem. Následující příznaky mohou naznačovat, že pacient má systémovou závažnou patologii.

• Bledost/zčervenání
• Pocení
• Změněná barva pleti: mělká/žlutavá
• Třesavá/třesoucí se
• Unavená
• Nedbalá/nepohledná
• Halitóza
• Slabě padnoucí oblečení

Deformace páteře

Deformace páteře se svalovými křečemi a závažným omezením pohybu jsou navrhovány jako klíčové ukazatele závažné patologie páteře. Rychlý nástup skoliózy může svědčit o osteomu nebo osteoblastomu, který však nemusí být ve stoje patrný. K určení rychlého nástupu skoliózy jsou často nutné fyziologické pohyby. Některé nádory páteře mohou být dostatečně velké, aby je bylo možné vidět nebo nahmatat. Otok a citlivost mohou být prvním příznakem nádoru. Je také běžné, že nádory páteře omezují fyziologické pohyby.

Svalový spasmus

Navrhuje se, aby byl synonymem pro bolest páteře, a proto je obtížné určit, zda je spojen s patologií s červeným praporkem. Pokud je přítomna závažná patologie páteře, může být svalový spasmus natolik závažný, že je příčinou skoliózy páteře. Souvislost mezi svalovým spasmem, bolestí a dalšími objektivními klinickými měřeními však není dostatečně podložena přesvědčivými důkazy.

Neurologické hodnocení

U pacientů, kteří při subjektivním hodnocení uvádějí neurologické příznaky, je třeba provést neurologické hodnocení. Neurologický deficit je u pacienta se závažnou patologií páteře zřídka prvním příznakem, nicméně 70 % pacientů bude mít neurologický deficit v době stanovení diagnózy. Je třeba vyšetřit dermatomy, myotomy a reflexy. Měly by být také vyšetřeny dráhy horních motorických neuronů prostřednictvím extenzorového plantárního reflexu (Babinski), klonusu a Hoffmanse. Pokud jsou prudké, mohou ukazovat na patologii horního motorického neuronu.

Diagnostické testy

Při diferenciální diagnostice závažných onemocnění páteře bychom měli rozumět nejlepším testům pro každou patologii páteře a/nebo skupinám testů. Nejlepší testy jsou: spolehlivé, levné, mají ověřené nálezy a vysokou diagnostickou přesnost, tj. specificitu a senzitivitu).

• Specificita – Je procento lidí, kteří mají negativní test na určité onemocnění ve skupině lidí, kteří toto onemocnění nemají
• Senzitivita – Je procento lidí, kteří mají negativní test na určité onemocnění. Je procento lidí, kteří mají pozitivní test na konkrétní onemocnění ve skupině lidí, kteří toto onemocnění mají
• Poměr pravděpodobnosti = Poměr pravděpodobnosti (LR) je pravděpodobnost, že daný výsledek testu bude očekáván u pacienta s cílovou poruchou, ve srovnání s pravděpodobností, že tentýž výsledek by se očekával u pacienta bez cílové poruchy
• Vysoká citlivost a NÍZKÝ LR = VYLOUČIT lidi, kteří nemají danou nemoc
• Vysoká specifičnost a VYSOKÝ LR = VYLOUČIT lidi, kteří mají danou nemoc

Zlomenina

Bederní páteř

Tabulka pro zobrazení citlivosti, specifičnost, a poměry pravděpodobnosti subjektivních informací při diagnostice zlomeniny bederní páteře

K objektivnímu vyšetření kompresivní zlomeniny v oblasti bederní páteře stojí vyšetřující za pacientem. Pacient stojí čelem k zrcadlu, aby vyšetřující mohl posoudit jeho reakci. Vyšetřuje se celá délka páteře pomocí pevné perkuze zavřenou pěstí. Je pozitivní, pokud si pacient stěžuje na prudkou, náhlou bolest.

Krční páteř

U krční páteře lze kanadské pravidlo C-páteře použít k určení, kdy by lidé měli být odesláni na rentgenové vyšetření.

Rakovina

Ukazuje citlivost, specificitu a poměr pravděpodobnosti pro příznaky a symptomy, které by mohly indikovat rakovinu

.

Ankylozující spondylitida

Zobrazuje citlivost a specifičnost informací ze subjektivního hodnocení, pokud jde o ankylozující spondylitidu

.

Cauda equina

Ukazuje senzitivitu a specificitu příznaků a symptomů spojených s kaudou equina.

Klinické uvažování

Použití červených příznaků by nemělo nahrazovat klinické uvažování, ale mělo by se používat jako doplněk tohoto procesu. Osamocený červený příznak by nemusel nutně poskytovat silnou indikaci závažné patologie. Měla by být zvažována v kontextu anamnézy a nálezů při vyšetření.

Nemístné nesprávné přisuzování zákeřných příznaků pacientem traumatické události je běžné a může být zavádějící. Klinická úvaha je jen tak dobrá, jak dobré jsou informace, na nichž je založena, což ukazuje na důležitost důkladného dotazování při subjektivním hodnocení.

Tři typy chyb, které se mohou vyskytnout při klinické úvaze, zahrnují:

• Chybné vnímání nebo vyvolání náznaků
• Neúplné faktické znalosti
• Nesprávná aplikace známých faktů na konkrétní problém

V rámci procesu klinického uvažování by měl terapeut určit, zda existují logické závěry s ohledem na informace, které od pacienta dostává. Terapeut by neměl být uklidňován tím, že předchozí vyšetření jsou uváděna jako normální. V počátečních stadiích je těžké odhalit závažnou patologii páteře a úbytek hmotnosti nebude v těchto raných stadiích vždy patrný.

Red Herrings pro závažnou patologii páteře mohou zahrnovat spinální stenózu, edém dolních končetin, kompresi nervových kořenů, periferní neuropatii, cervikální myelopatii, alkoholismus, diabetes, RS a UMND. Vzhledem k množství červených praporků, které mohou být přítomny, je důležité, aby terapeut interpretoval červené praporky v kontextu aktuálního stavu pacienta, a nikoliv jednotlivě.

Řízení červených praporků

Pokud jsou červené praporky identifikovány v oblasti páteře, měl by nejprve zvážit, zda je vhodné další odeslání. Pokud jsou dostatečně závažné, může terapeut odeslat na pohotovost, například v případě syndromu kaudy a zlomenin. V opačném případě lze získat další odborná lékařská stanoviska, může se jednat o odeslání na specializovanou kliniku pro páteř.

Pokud nedojde ke zlepšení po jednom měsíci, jedná se o červenou vlajku a pacient může být odeslán zpět k praktickému lékaři, aby pokračoval v léčbě a podle potřeby provedl další diagnostická vyšetření. Praktický lékař bude moci pacienta odeslat na rentgenové vyšetření, CT/MRI, krevní testy nebo studie nervového vedení. Bylo navrženo, že pro snížení počtu falešných poplachů by měl být pacient v první řadě odeslán zpět k praktickému lékaři, aby podle potřeby provedl další vyšetření před provedením pokročilejšího zobrazovacího vyšetření.

Dokumentace

Po dalším odeslání musí být červené příznaky potvrzeny v poznámkách, protože to bude znamenat kontraindikaci fyzioterapie. Dokumentace červených příznaků fyzioterapeutem v USA prokázala, že 8 z 11 červených příznaků bylo zdokumentováno v 98 % případů, jak je vidět níže:

• Věk nad 50 let
• Dysfunkce močového měchýře
• Nádorové onemocnění v anamnéze
• Imunosuprese
• Noční bolesti
• V anamnéze úrazu
• Anestezie sedla
• Nurologický deficit dolních končetin

Červené příznaky, které nebyly rutinně dokumentovány, byly zahrnuty:

• Ztráta hmotnosti
• Recentní infekce
• Horečka/zimnice

V porovnání s těmito údaji v USA provedlo Skotsko revizi dokumentace červených příznaků u 2147 epizod péče. Šetření probíhalo ve dvou fázích, a to od května do června 2008 a od ledna do února 2009). Terapeutům byl poskytnut online nástroj, který jim dával podněty ohledně nejčastějších červených příznaků Výsledky uvádějí, že v první fázi bylo zdokumentováno 33 % červených příznaků a z těchto 33 % tvořily 54 % symptomy kaudy. Pro srovnání, ve druhé fázi se míra dokumentace zvýšila na 65 % červených příznaků a z nich 84 % zaznamenalo příznaky kaudy. Přestože se dokumentace zlepšila, 1 z 5 terapeutů stále nezaznamenal červené příznaky. Ze všech zkoumaných otázek týkajících se červených příznaků bylo nejméně zdokumentovaným červeným příznakem HIV/zneužívání drog

1. 1,0 1,1 Finucane L. An Introduction to Red Flags in Serious Pathology. Physioplus 2020.
2. Koes B, van Tulder M, Lin C, Macedo L, McAuley J, Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. European Spine Journal. 2010;19(12):2075-94.
3. Childs, J.D., Cleland, J.A., Elliott, J.M., Teyhen, D.S., Wainner, R.S., Whitman, J.M., Sopky, B.J., Godges, J.J., Flynn, T.W., Delitto, A. a Dyriw, G.M., 2008. Bolesti šíje: pokyny pro klinickou praxi spojené s Mezinárodní klasifikací funkčnosti, disability a zdraví od Ortopedické sekce Americké asociace fyzikální terapie. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 38(9), s. A1-A34.
4. Henschke N, Maher C, Ostelo R, de Vet H, Macaskill P, Irwig L. Red flags to screen for malignancy in patients with low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013(2).
5. 5.0 5.1 Premkumar A, Godfrey W, Gottschalk MB, Boden SD. Red Flags for Low Back Pain Are Not Always Really Red (Červené vlajky u bolesti zad nejsou vždy skutečně červené). Jone Jt Surg. 2018;100(5):368-74.
6. Downie A, Williams C, Henschke N, Hancock M, Ostelo R, de Vet H, et al. Red flags to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain: systematic review. British Medical Journal. 2013;347.
7. Gordon Higginson. Poradní skupina pro klinické standardy. Kvalitní zdravotní péče. 1994 Jun; 3(Suppl): 12-15.
8. 8.00 8.01 8.02 8.03 8.04 8.05 8.06 8.07 8.08 8.09 8.10 8.11 8.12 8.13 8.14 Greenhalgh, S. a Selfe, J. Red Flags: A guide to identify serious pathology of the spine. Churchill Livingstone: Elsevier. 2006.
9. Leerar, P J, Boissonnault, W, Domholdt, E a Roddey, T. Documentation of red flags by physical therapists for patients with low back pain. The Journal of Manual and Manipulative Therapy. 2007; 15 (1): 42 – 49.
10. Deyo, R a Diehl, A. Cancer as a cause of back pain – fequencey, clinical presentation and diagnostic strategies (Rakovina jako příčina bolesti zad – četnost, klinický obraz a diagnostické strategie). časopis Journal of General Internal Medicine. 1988;3(3):230-8.
11. Anthony Delitto, Steven Z. George, Linda Van Dillen, Julie M. Whitman, Gwendolyn Sowa, Paul Shekelle, Thomas R. Denninger, Joseph J. Godges. Low Back Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association (Bolesti dolní části zad: pokyny pro klinickou praxi spojené s Mezinárodní klasifikací funkčnosti, disability a zdraví). Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 2012, 42(4)
12. Eveleigh, C. Red Flags and Spinal Masquereders. . Dostupné na : www.nspine.co.uk/…/09-nspine2013-red-flags-masqueraders.ppt. Dostupné 13/01/14. 2013.
13. 13.0 13.1 13.2 13.3 Greenhalgh, S. a Selfe, J. A qualitative investigation of Red Flags for serious spinal pathology (Kvalitativní šetření červených vlajek u závažné spinální patologie). Fyzioterapie. 95, str: 223 – 226. 2009.
14. Petty, N. J. a Moore, A. P. Neuromuskulární vyšetření a hodnocení: příručka pro terapeuty. Edingburgh: Churchill Livingstone. 2001.
15. 15.0 15.1 Sackett, D.L., Straws, S.E., Richardson, W.S. a další (2000) Evidence-based medicine: Jak praktikovat a vyučovat EBM. 2. vydání London: Harcourt Publishers Limited.
16. Centre for evidence based medicine, Critical appraisal, Likelihood ratios, August 2012, (accessed January 2014)
17. Van den Bosch MAAJ, Hollingworth W, Kinmonth AL, Dixon AK. Důkazy proti použití radiografie bederní páteře při bolestech dolní části zad. Clinical Radiology 2004;59:69-76.
18. Roman M, Brown C, Richardson W,Isaacs R, Howes C, Cook C. The development of a clinical decision making algorithm for detection of osteoporotic vertebral compression fracture or wedge deformity. Journal Manipulative Physiological Therapeutics 2010;18:44-9.
19. Patrick JD, Doris PE, Mills ML, Friedman J, Johnston C. Lumbar spine x-rays: a multihospital study. Annals Emergency Medicine 1983;12:84-7.
20. Scavone JG, Latshaw RF, Rohrer GV. Využití snímků bederní páteře. Statistické vyhodnocení v univerzitní fakultní nemocnici. JAMA 1981;246:1105-8.
21. Gibson M, Zoltie N. Radiography for back pain presenting to accident and emergency departments (Radiografie při bolestech zad na odděleních úrazové péče a pohotovosti). Archives Emergency Medicine 1992;9:28-31.
22. Deyo RA, Diehl AK. Lumbar spine films in primary care: current use and effects of selective ordering criteria [Snímky bederní páteře v primární péči: současné použití a vliv selektivních objednacích kritérií]. Journal General Internal Medicine 1986;1:20-5.
23. Langdon J, Way A, Heaton S, Bernard J, Molloy S. Vertebral compression fractures: new clinical signs to aid diagnosis. Annals Royal College Surgeons England 2009 Dec 7.
24. Reinus WR, Strome G, Zwemer FL. Využití rentgenových snímků lumbosakrální páteře na oddělení urgentního příjmu II. stupně. AJR American Journal Roentgenology 1998;170:443-7.
25. 25.0 25.1 Deyo RA, Jarvik JG. Diagnostické hodnocení bolesti dolní části zad s důrazem na zobrazovací metody. Ann Intern Med. 2002;137:586-97.
26. Jacobson AF. Muskuloskeletální bolest jako indikátor okultní malignity. Výtěžnost kostní scintigrafie. Archives of International Medicine 1997;157:105-9.
27. Frazier LM, Carey TS, Lyles MF, Khayrallah MA, McGaghie WC. Selektivní kritéria mohou zvýšit využití rentgenogramu lumbosakrální páteře při akutní bolesti dolní části zad. Archives of International Medicine 1989;149:47-50.
28. Deyo RA, Diehl AK. Rakovina jako příčina bolesti zad: četnost, klinický obraz a diagnostické strategie. Journal General Internal Medicnie 1988;3:230-8.
29. Cook C, Ross MD, Isaacs R, Hegedus E. Investigation of nonmechanical findings during spinal movement screening for identifying and/or ruling out metastatic cancer (Zkoumání nemechanických nálezů při screeningu pohybů páteře pro identifikaci a/nebo vyloučení metastatické rakoviny). Pain Practice 2012;12:426-33.
30. Jalloh a Minhas. Pohotovostní medicína. 2007;24:33-4
31. N.A. Johnson a S. Grannum. Accuracy of clinical signs and symptoms in predicting the presence of cauda equine syndrome Časopis The Bone and Joint Journal. 2012 vol. 94-B no. SUPP X 058
32. 32,0 32,1 32,2 32,3 Ferguson, F. Holdsworth, L. a Rafferty, D. Low back pain and physiotherapy use of red flags: the evidence from Scotland. Fyzioterapie. 96, str: 282 – 288. 2010
33. Finucane L, Selfe J, Mercer C, Greenhalgh S, Downie A, Pool A et al. An evidence informed clinical reasoning framework for clinicians in the face of serious pathology in the spine course slide. Physioplus 2020.
34. Mercer, C., Jackson, A., Hettinga, D., Barlos, P., Ferguson, S., Greenhalgh, S., Harding, V., Hurley Osing, D., Klaber Moffett, J., Martin, D., May, S., Monteath, J., Roberts, L., Talyor, N. a Woby, S. Clinical guidelines for the physiotherapy management of persistent low back pain, part 1: exercise. Chatered Society of Physiotherapy. . Dostupné na: : http://www.csp.org.uk/publications/low-back-pain. Dostupné dne 13. 1. 2014. 2006.
35. Greenhalgh, S. a Selfe, J. Maligní myelom páteře: Case Report (Zpráva o případu). Physiotherapy. 89 (8), str: 486 – 488.
36. Moffett, J. K., McLean, S. a Roberts, L. Red flags need more evalutation: reply. Rheumatology. 45, str: 922. 2006
37. Chau, A. M. T., Xu, L. L., Pelzer, N. R. a Gragnaniello, C. (2013). Načasování chirurgické intervence u syndromu kaudy – systematický kritický přehled. Světová neurochirurgie. 12
38. 38.0 38.1 38.2 Carvalho, A. Red Alert: How useful are flags for identifying origins of pain and barriers to rehabilitation? Frontline. 13 (17). 2007
39. Chartered Society of Physiotherapy. The Clinical Guidelines for the physiotherapy management of perisistent low back pain (Klinické pokyny pro fyzioterapeutickou léčbu přetrvávající bolesti zad). . Dostupné na: www.csp.org.uk/publications/low-back-pain. Dostupné 14. 1. 2014. 2006
40. Hensche, N. a Maker, C. Red flags need more evaluation. Rheumatology. 45, str: 921. 2006.