Radiologické charakteristiky zranění při bombovém útoku na bostonském maratonu ve třech nemocnicích : American Journal of Roentgenology: 203, č. 2 (AJR)

Diskuse

Zranění způsobená výbuchem mají potenciál způsobit poranění měkkých tkání i kostní poranění způsobená tlakovou vlnou, úlomky střepin a tlakovým větrem . Primární poranění výbuchem je způsobeno tlakovou vlnou vyvolanou výbuchem a má potenciál způsobit poranění dutin obsahujících vzduch, jako je ucho, plíce a duté břišní orgány. Poškození tkání v plicích je způsobeno tlakovým rozdílem na rozhraní vzduchu a tkáně, což vede ke kontuzi plic, hemotoraxu, pneumotoraxu, traumatickému emfyzému, bronchopleurální píštěli, vzduchové embolii a arteriovenózním píštělím. Vlna pozitivního tlaku, která trvá 5-10 ms, může poškodit bubínek při relativně nižších tlacích 5-15 liber na čtvereční palec. Poškození plic a střevních kliček vyžaduje relativně vyšší tlaky 40-75 liber na čtvereční palec . Protože tlusté střevo obsahuje nejvíce vzduchu v břiše, jsou perforace tlustého střeva nejčastějším místem perforace střeva. V naší studii jsme se nesetkali s žádným poraněním plic nebo střev v důsledku primární tlakové vlny. Za pravděpodobný důvod absence poranění plic a střev se považuje otevřený prostor, kde došlo k výbuchu, a relativně menší intenzita výbuchu ve srovnání s vysoce explozivní municí, která se vyskytuje u improvizovaných výbušných zařízení v jiných částech světa. Bylo zjištěno 11 perforací bubínku, z nichž 10 pravděpodobně souviselo s primární tlakovou vlnou a jedna se střepinami. Míra perforace bubínku 32,5 % (14/43) je srovnatelná s 30,7% (1223/3981) mírou výskytu poranění ucha souvisejících s výbuchem u amerických vojáků během operace Irácká svoboda . Míra perforace bubínkové membrány byla v různých studiích různě uváděna v rozmezí od 9 % do 47 % .

Druhotné poranění způsobené výbuchem je způsobeno úlomky střepin, které se pohybují vysokou rychlostí, sekundárně po výbuchu. Tato penetrující poranění jsou nejčastější příčinou zranění způsobených výbuchem . Radiologické hodnocení sekundárního poranění způsobeného výbuchem zahrnuje identifikaci úlomků střepin a související poranění měkkých tkání způsobené pronikající silou. Terciární poranění způsobená výbuchem vznikají, když jsou oběti vrženy silou výbuchového větru. Tato poranění jsou obvykle tupá traumatická poranění a často se projevují jako zlomeniny. Mezi kvartérní poranění způsobená výbuchem patří popáleniny, drtivá poranění, vdechnutí toxických zplodin a posttraumatická stresová porucha.

Protože výbušná zařízení zůstala ležet na zemi, nejčastěji docházelo k poranění dolních končetin, přičemž pět pacientů z naší studijní skupiny si v důsledku zranění vyžádalo amputaci dolních končetin. Střepiny v oblasti nohy a stehna byly identifikovány u 36,5 %, resp. 31,2 % pacientů. Střepiny v pánvi, stehně, noze a chodidle tvořily přibližně 86,2 % z celkového počtu střepin. Toto rozložení zranění se liší od retrospektivní kohortové studie zranění způsobených výbuchem zdokumentované v izraelském národním traumatologickém registru, ve kterém měla většina pacientů poranění hlavy a mozku . Ve stejné studii byl nejčastějším místem vnitřního poranění hrudník, následovaný břichem. Studie o osobách, které přežily poranění způsobená výbuchem v Pákistánu, Libanonu a Afghánistánu, však ukázala přednost poranění končetin . Místo poranění po výbuchu bomby pravděpodobně závisí na výšce, ve které je bomba umístěna, na zápalné povaze akcelerantu a na matérii zabalené uvnitř improvizovaného výbušného zařízení.

Vzhledem k nižší intenzitě poranění po výbuchu na bostonském maratonu nepronikly úlomky střepin do pohrudničního nebo pobřišnicového prostoru. Absence poranění střev nebo pevných viscerálních orgánů ve studovaném souboru se liší od studie Bala et al. z Izraele, kde bylo poranění střev zaznamenáno u 85,7 % obětí výbuchu způsobeného teroristickým útokem.

Většinu poranění ve studovaném souboru tvořila sekundární poranění způsobená výbuchem, a to střepinami, které nejčastěji představovaly kuličková ložiska (66,1 %) a kovové úlomky (23,3 %). Předpokládá se, že tyto kovové úlomky pocházely především z tlakovzdušného pláště bomby. To odpovídá tomu, co se uvádí v literatuře .

Potenciálním zkreslením v této studii byla absence kritičtěji zraněných pacientů ve studijní skupině, kteří byli převezeni na operační sál bez prvotního radiologického vyšetření. Je pravděpodobné, že neúměrný počet těchto pacientů měl sekundární poranění způsobená výbuchem vedoucí k amputaci končetin, která byla klinicky zřejmá, a proto nevyžadovala prvotní zobrazovací vyšetření. Nezařadili jsme také žádné pacienty, kteří měli drobná poranění a nevyžadovali žádné zobrazovací vyšetření. Je velmi pravděpodobné, že pacienti, u kterých chyběly končetiny, měli v poraněných končetinách další úlomky. Je pochybné, že ztráta končetin pozorovaná při bombovém útoku na bostonský maraton byla sekundární v důsledku primárního poranění způsobeného výbuchem, ale spíše byla způsobena fragmentací.

Rozsáhlé použití radiologických vyšetření u pacientů z bombového útoku na bostonský maraton potvrzuje jejich úlohu při hodnocení cizích těles a traumat skeletu. Ačkoli primární poranění způsobená výbuchem byla omezena na ucho, nejčastějším radiograficky patrným poraněním byly střepiny (nejčastěji kuličková ložiska) zaseknuté v dolní polovině těla. Radiologické hodnocení pomocí rentgenového snímku a CT s kontrastem hrálo nedílnou roli při diagnostickém hodnocení poranění způsobeného výbuchem a hrálo rozhodující roli při dosažení co nejoptimálnější léčby stabilních pacientů.

.