Pruritická vyrážka v těhotenství

Diskuze

Správná odpověď je B: Pruritická folikulitida v těhotenství. Tato vzácná dermatóza se vyskytuje ve druhém a třetím trimestru těhotenství. Odhaduje se, že postihuje jedno z 3000 těhotenství.1 Pravděpodobně dochází k podhodnocení, protože může být zaměněna za akné nebo mikrobiální folikulitidu.2,3 Je charakterizována akneiformní erupcí sestávající z mnohočetných, pruritických, 2 až 4 mm velkých folikulárních papul nebo pustul typicky na ramenou, horní části zad, pažích, hrudníku a břiše. Diagnóza se stanoví klinicky po vyloučení jiných, častějších vyrážek. Vyrážka obvykle spontánně ustupuje jeden až dva měsíce po porodu.

Přesná etiologie pruritické folikulitidy není známa. V malých sériích případů se nepodařilo prokázat imunologickou dysfunkci nebo zvýšenou hladinu androgenů.4-7 Při histopatologickém vyšetření je patrná akutní sterilní folikulitida a přímé imunofluorescenční barvení je negativní. Porucha není spojena s mateřskou ani fetální morbiditou, ačkoli jedna malá série pacientů prokázala snížení porodní hmotnosti plodu.7 Léčba je podobná jako u mírného akné a spočívá v lokální aplikaci benzoylperoxidu. V případě závažného pruritu lze použít antihistaminika a lokální hydrokortizon.

Pruritické urtikariální papuly a plaky v těhotenství (PUPPP), známé také jako polymorfní těhotenská erupce, jsou nejčastější dermatózou v těhotenství, vyskytují se až u jednoho ze 160 těhotenství se zvýšeným výskytem u vícečetných gravidit.8 Obvykle se vyskytuje u primigravid ve třetím trimestru a opakování v dalších těhotenstvích je neobvyklé.5 Vyrážka se může poprvé objevit po porodu. PUPPP má obvykle výraznou pruritickou složku, jejíž nástup se shoduje s kožními lézemi. Vyrážka obvykle začíná nad břichem, běžně zahrnuje striae gravidarum a může se rozšířit na prsa, horní část stehen a paže. Obličej, dlaně, chodidla a sliznice jsou obvykle ušetřeny. Jak název napovídá, léze se obvykle skládají z polymorfních, erytematózních, nefolikulárních papul, plaků a někdy vezikul. Léze mohou být bolestivé. Vyrážka obvykle ustupuje v blízkosti porodu nebo v časném poporodním období.8 Lokální emoliencia a středně silné steroidy v kombinaci s perorálními antihistaminiky obvykle poskytují určitou symptomatickou úlevu.

Pruritus gravidarum je špatně definovaný stav těhotenství spojený se svěděním bez zjevné dermatózy. Termín pruritus gravidarum je klasicky spojován s pruritem v prvním trimestru. Jeho etiologie a výskyt nejsou známy. Příznaky pruritu gravidarum lze obvykle zmírnit pomocí emoliencií a antihistaminik. Není jasné, zda tento stav souvisí s jiným přesněji definovaným stavem známým jako intrahepatální těhotenská cholestáza (ICP),6 ale v literatuře se tyto termíny často používají zaměnitelně.1 ICP, nazývaná také porodnická cholestáza,8 se obvykle objevuje spíše ve třetím než v prvním trimestru a je nejčastější jaterní poruchou specifickou pro těhotenství.9 Neustupující pruritus, abnormální jaterní funkční testy při absenci virové nebo léky vyvolané hepatitidy a zvýšená hladina kyseliny cholové v séru vysoce nasvědčují ICP, přičemž žloutenka je přítomna u 10 až 15 % pacientek. ICP je spojena se špatnými výsledky u plodu, včetně tísně plodu, spontánního předčasného porodu a úmrtí plodu, a proto může být odůvodněna indukce porodu.9

Těhotenské prrigo se vyskytuje přibližně u jednoho z 300 těhotenství.6 Je charakterizováno pruritickými, často exkoriovanými papulami a noduly na extenzorových plochách nohou a horních končetin. Může být postiženo i břicho. Výskyt je variabilní a byl zaznamenán ve všech trimestrech. Etiologie a patogeneze nejsou známy, i když se někdy v anamnéze uvádí atopie.8 Histopatologické nálezy spongiózy, parakeratózy a výrazného papilárního kožního edému jsou podobné těm, které se vyskytují u PUPPP. Symptomatická léčba spočívá v lokální aplikaci steroidů, emoliencií a perorálních antihistaminik a k vymizení obvykle dochází po porodu.6

Pemphigoid gestationis (dříve herpes gestationis), vzácné autoimunitní onemocnění vyskytující se přibližně u jednoho z 50 000 těhotenství, začíná ve druhém nebo třetím trimestru.10 Intenzivně pruritickým urtikariálním lézím na břiše může předcházet prodrom podobný viróze. Vyrážka může zpočátku připomínat PUPPP, ale během několika dnů se obvykle vyvinou vezikuly a napjaté bulky na erytematózním podkladě. Charakteristické je periumbilikální postižení. Stav může ustoupit v pozdní fázi těhotenství, ale klasicky znovu vzplane při porodu.10 Existuje souvislost s nedonošeností a nízkou porodní hmotností, což odpovídá mírné placentární insuficienci.6,8 Nezdá se, že by léčba měla vliv na výsledek života plodu.6,10 Symptomatická léčba spočívá v podávání silných lokálních steroidů v mírných případech a systémových perorálních steroidů v těžších případech. U postižených pacientek se mohou vyskytnout mimotělní recidivy vyvolané perorální antikoncepcí a menstruačními cykly.6