Protein-Losing Enteropathy

Definice, etiologie, patogenezeTop

Bílkoviny ztrácející enteropatie je klinický syndrom charakterizovaný nadměrnou ztrátou plazmatických bílkovin z gastrointestinálního (GI) traktu, která vede k hypoproteinémii. Ke ztrátě bílkovin může dojít v důsledku abnormalit v lymfatickém systému, které vedou ke ztrátě lymfy bohaté na bílkoviny, nebo v důsledku poškození sliznice (s ulcerací nebo bez ní). Většinou jsou postiženy bílkoviny s dlouhým poločasem rozpadu, jako je albumin nebo imunoglobuliny.

Etiologie:

1) Ztráta bílkovin s lymfou:

a) Primární střevní lymfangiektázie: Charakterizovaná dilatací lymfatických cév v trávicím traktu sekundárně v důsledku vrozené obstrukce lymfatik. To vede k vysokému tlaku v systému a úniku lymfy bohaté na bílkoviny, což způsobuje hypoproteinémii, lymfopenii a edémy. Většina pacientů se objevuje před 3. rokem života.

b) Sekundární dilatace lymfatických cév (porucha odtoku lymfy): Kardiovaskulární onemocnění (selhání pravé komory, konstriktivní perikarditida, dlouhodobé komplikace Fontanova zákroku ), lymfatická dysfunkce (např. rakovina, tuberkulóza, sarkoidóza, radioterapie a chemoterapie), cirhóza, jaterní venookluzivní onemocnění nebo trombóza jaterních žil, chronická pankreatitida s tvorbou pseudocyst, Crohnova choroba, Whippleova choroba, střevní lymfatické píštěle, vrozené lymfatické malformace, otrava arzenem, retroperitoneální fibróza.

2) Slizniční eroze a ulcerace:

3) Zvýšená slizniční propustnost: Zánětlivé střevní onemocnění, nádory (rakovina žaludku, lymfomy, Kaposiho sarkom, onemocnění těžkých řetězců), pseudomembranózní kolitida, mnohočetné žaludeční vředy nebo žaludeční eroze, enteropatie vyvolaná nesteroidními protizánětlivými léky nebo chemoterapií, ulcerózní jejunoileitida, nemoc štěpu proti hostiteli: Celiakie a tropická sprue, Ménétrierova choroba, lymfocytární gastritida, gastritida způsobená Helicobacter pylori, amyloidóza, gastroenteropatie spojená s běžnou variabilní imunodeficiencí, infekce (bakteriální přerůstání tenkého střeva, komplikace akutní virové gastroenteritidy, parazitární infekce, Whippleova choroba), systémová onemocnění pojivové tkáně (systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida, smíšené onemocnění pojivové tkáně), hypertrofická hypersekreční gastropatie, alergická gastroenteropatie, eozinofilní gastroenteritida, kolagenní kolitida.

Proteiny ztracené gastrointestinálním traktem se obvykle tráví (s výjimkou alfa1 antitrypsinu, který se tak používá jako diagnostický marker ). U pacientů s lymfatickou stázou dochází také ke ztrátě lymfocytů a imunoglobulinů (i když to obvykle nevede ke klinicky zjevnému imunodeficitu) a následné malabsorpci triglyceridů s dlouhým řetězcem a vitaminů rozpustných v tucích.

Klinické příznakyTop

Klinické projevy jsou rozmanité a do značné míry závisí na základním onemocnění. Mezi nejčastější příznaky patří chronický průjem (často se steatoreou), nauzea, zvracení, otoky (jamkové, symetrické, postihující zejména dolní končetiny), někdy lymfedém různých lokalizací, ascites, méně často pleurální nebo perikardiální výpotek (tekutina může být mléčná vzhledem k obsahu lymfy), malnutrice, v pokročilých případech kachexie, příznaky nedostatku vitaminu A a D.

DiagnostikaTop

Diagnostické testy

1. Laboratorní testy: Hypoalbuminémie; nízké hladiny imunoglobulinů (IgG, IgA, IgM), fibrinogenu, transferinu a ceruloplazminu; někdy lymfopenie, hypocholesterolemie, anémie a hypokalcémie.

2. Zvýšené vylučování alfa1-antitrypsinu stolicí. Alfa1-antitrypsin je produkován v játrech a nepodléhá sekreci, absorpci ani trávení; ve stolici je tedy detekován pouze v neporušeném stavu, pokud dojde ke ztrátám z gastrointestinálního traktu. Clearance alfa1 antitrypsinu se měří pomocí 24hodinového sběru hladin alfa1 antitrypsinu ve stolici a séru. Falešně negativní výsledek se může objevit u stavů spojených s hypersekrecí kyseliny chlorovodíkové (protože alfa1 antitrypsin podléhá proteolýze při pH <3,5); v takových případech by měl být 3 dny před testem podán inhibitor protonové pumpy. důkaz 1Slabé doporučení (přínosy pravděpodobně převažují nad nevýhodami, ale rovnováha je těsná nebo nejistá; pro některé pacienty může být lepší alternativní postup). Nízká kvalita důkazů (nízká jistota, že známe skutečné účinky intervence). Kvalita důkazů snížena z důvodu, že důkazy jsou založeny pouze na případové zprávě. Takeda H, Nishise S, Furukawa M, Nagashima R, Shinzawa H, Takahashi T. Fekální clearance alfa1-antitrypsinu pomocí lansoprazolu může odhalit gastropatii ztrácející bílkoviny. Dig Dis Sci. 1999 Nov;44(11):2313-8. PubMed PMID: 10573380. Střevní krvácení může zvýšit clearance alfa1-antitrypsinu

3. Střevní scintigrafie a magnetická rezonance (MRI) mohou v některých situacích poskytnout další informace a dokumentovat ztrátu radioaktivně značeného materiálu (např. primární protein-ztrácející enteropatie u dětí se střevní lymfangiektázií), ačkoli důkazy jsou neoficiální a klinická užitečnost těchto testů není jasná.Důkaz 2Slabé doporučení (přínosy pravděpodobně převažují nad nevýhodami, ale rovnováha je těsná nebo nejistá; pro některé pacienty může být lepší alternativní postup). Nízká kvalita důkazů (nízká jistota, že známe skutečné účinky intervence). Kvalita důkazů snížena z důvodu důkazů založených pouze na ojedinělé kazuistice. Liu NF, Lu Q, Wang CG, Zhou JG. Magnetická rezonance jako nová metoda diagnostiky enteropatie se ztrátou bílkovin. Lymfologie. 2008 Sep;41(3):111-5. PubMed PMID: 19013878.

Diagnostická kritéria

Zvýšené vylučování alfa1-antitrypsinu stolicí u pacienta s hypoalbuminémií a otoky, u kterého byly vyloučeny jiné příčiny. Fekální clearance >27 ml/24 hodin se považuje za abnormální. Při průjmu se za abnormální považuje fekální clearance >56 ml/24 hodin.

Diferenciální diagnóza

Jiné stavy spojené s edémem, hypoproteinémií nebo chronickým průjmem.

LéčbaTop

1. Léčba základního onemocnění. U pacientů s primární lymfangiektázií postihující omezenou část střeva může být nutná resekce postiženého úseku.

2. Nutriční léčba:

1) Omezení tuků obsahujících triglyceridy s dlouhým řetězcem, protože ty se většinou vstřebávají lymfatickými cévami. Případně doporučit užívání přípravků obsahujících triglyceridy se středně dlouhým řetězcem (MCT) (např. oleje MCT, které se vstřebávají přímo portální žilou) ke snížení malabsorpce tuků a také ke snížení lymfatického tlaku a snížení úniku lymfy do střevního lumen u pacientů s poruchou lymfatické drenáže.

2) Strava bohatá na bílkoviny (2-3 g/kg/d), někdy doplněná vysokoproteinovými preparáty.

3) Doplnění vitaminů a stopových prvků (vápník, železo, hořčík, zinek).

4) V případě potřeby parenterální výživa.

3) Léky: Specifická léčba je omezená a farmakologická léčba je zaměřena buď na základní onemocnění, nebo na následky (edém).

1) Pacienti po Fontanově operaci: Některé léky prokázaly potenciální přínos ve velmi malých randomizovaných kontrolovaných studiích (bosentan)Důkaz 3Nízká kvalita důkazů (nízká jistota, že známe skutečné účinky intervence). Kvalita důkazů snížena z důvodu rizika zkreslení a nepřesnosti. Shang XK, Li YP, Liu M a další . Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2013 Dec;41(12):1025-8. Čínština. PubMed PMID: 24524605. nebo ojedinělé kazuistiky a malé série případů (sildenafil, budesonid, heparin) s odpovídajícími velkými nejistotami ohledně jejich užitečnosti. důkaz 4Nízká kvalita důkazu (nízká jistota, že známe skutečné účinky intervence). Kvalita důkazů snížena vzhledem k pozorovacímu charakteru údajů s velmi malým vzorkem. John AS, Driscoll DJ, Warnes CA, Phillips SD, Cetta F. The use of oral budesonide in adolescents and adults with protein-losing enteropathy after the Fontan operation. Ann Thorac Surg. 2011 Oct;92(4):1451-6. doi: 10.1016/j.athoracsur.2011.03.103. Epub 2011 Jul 23. PubMed PMID: 21784410. Uzun O, Wong JK, Bhole V, Stumper O. Resolution of protein-losing enteropathy and normalization of mesenteric Doppler flow with sildenafil after Fontan. Ann Thorac Surg. 2006 Dec;82(6):e39-40. PubMed PMID: 17126088.

2) Další léky na enteropatii ztrácející bílkoviny vyzkoušené v ojedinělých případech:

a) spironolakton 2,5 mg/kg/d a furosemid 2 mg/kg/dDůkaz 5Slabé doporučení (přínosy pravděpodobně převažují nad nevýhodami, ale rovnováha je těsná nebo nejistá; pro některé pacienty může být lepší alternativní postup). Nízká kvalita důkazů (nízká jistota, že známe skutečné účinky intervence). Kvalita důkazů snížena z důvodu pozorovacího charakteru údajů, nepřímosti a nepřesnosti. Mizuochi T, Suda K, Seki Y, et al. Úspěšná diuretická léčba protein-losing enteropatie u Noonanova syndromu. Pediatr Int. 2015 Apr;57(2):e39-41. doi: 10.1111/ped.12603. PubMed PMID: 25868959.: Kombinace diuretik zaměřená na snížení přetížení tekutinami. Spironolakton může rovněž snížit proteinurii.

b) Subkutánní oktreotid 0,1 mg tidDůkaz 6Slabé doporučení (přínosy pravděpodobně převažují nad nevýhodami, ale rovnováha je těsná nebo nejistá; pro některé pacienty může být lepší alternativní postup). Nízká kvalita důkazů (nízká jistota, že známe skutečné účinky intervence). Kvalita důkazů snížena z důvodu pozorovacího charakteru údajů, nepřímosti a nepřesnosti. Lee HL, Han DS, Kim JB, Jeon YC, Sohn JH, Hahm JS. Úspěšná léčba enteropatie se ztrátou bílkovin vyvolané střevní lymfangiektázií u pacienta s jaterní cirhózou pomocí oktreotidu: kazuistika. J Korean Med Sci. 2004 Jun;19(3):466-9. PubMed PMID: 15201518; PubMed Central PMCID: PMC2816853.: Analog somatostatinu, jehož cílem je snížit splanchnický průtok krve a sekreci lymfy.

.