Promiň funguje! Blog

Dnes předávám slovo Lindě Snellové, DNS, RN. Linda je členkou týmu Sorry Works! Board a docentkou na katedře ošetřovatelství na College of Brockport (stát New York). Linda je nadšená pro Sorry Works! a zveřejňování informací díky svým vlastním zkušenostem s lékařskými chybami. Na svých cestách jsem viděla — bohužel —, že některé z nejhorších případů zatajování se týkají lékařů (nebo jejich rodinných příslušníků), kterým byla poskytnuta špatná péče. Nejenže zdravotnický systém odmítá komunikovat se svými poškozenými kolegy, ale někdy tyto lidi profesně ostrakizuje, což tyto nebohé duše ještě více zraňuje. Lékařům a sestrám, kteří zažili krytí, vždy říkám, že jsou našimi „esy v rukávu“. Mohou důvěryhodně promluvit ke svým kolegům lékařům a sestrám a říci: „Vím, jaké to je, když se vám nedostane pravdy poté, co se něco pokazí… stalo se mi to. Tady je můj příběh….nikdy bychom neměli zakrývat chybu jednoho z našich pacientů.“
Linda Snellová je skutečně „eso v rukávu“ a má silný příběh pro lékaře, sestry a budoucí klinické pracovníky.
************
V dubnu 2003 jsem uklouzla na kusu ledu a poranila si pravé koleno. Mrazivý déšť toho rána způsobil několik nehod a pohotovost byla přeplněná dalšími zraněnými pacienty. V dětství jsem si to koleno vykloubil a byl jsem si jistý, že je opět vykloubené. Zpráva z rentgenu však byla negativní a vyčerpaný doktor neprovedl důkladné vyšetření. Domnívám se, že chaos toho dne vytvořil pozadí pro neuvěřitelný scénář propuštění pacienta s těžce vykloubeným kolenem s diagnózou podvrtnutí. Druhý den jsem navštívil ortopeda. I on prohlásil mé rentgenové snímky za normální. O mnoho měsíců později jsem se dozvěděl, že rentgenové snímky pořízené v den mého pádu skutečně ukazují vykloubení. Domnívám se, že ortoped viděl rentgenové snímky pořízené několik let před mým pádem. Kvůli chybějící diagnóze jsem 33 dní žil v agónii, než mi bylo koleno chirurgicky rekonstruováno. Do té doby jsem měl koleno růžové a teplé od zánětu. Po operaci vedl zánět k extrémnímu zjizvení a kolenní kloub se v podstatě proměnil v kost. Musel jsem čekat více než rok, než se zánět uklidnil, než jsem podstoupil náhradu kolena na klinice Mayo. Nejednalo se o běžnou výměnu kolene – i když jsem vděčný za zlepšení po operaci, stále mám ze svého utrpení značné a trvalé postižení.
Po svém zranění, které mi změnilo život v důsledku lékařských chyb, jsem měl silný pocit, že mohu poskytnout perspektivy/návrhy, které by pomohly zabránit dalším případům, jako byl ten můj. K mému naprostému zklamání to nikdo nechtěl slyšet! Ve skutečnosti všichni lékaři trvali na tom, že zpoždění v léčbě nezpůsobilo můj problém… zřejmě si mysleli, že uvěřím, že jediný člověk, který kdy čekal 33 dní na opravu vykloubeného kolena, jen shodou okolností skončil s kolenem, které se změnilo v kost!
Čím více lékaři popírali, že k mým problémům přispělo zpoždění diagnózy, tím více jsem se zlobil. Pro mě jako zdravotní sestru, která si velmi váží lékařů, s nimiž jsem v průběhu let pracovala, bylo těžké rozhodnout se podat žalobu na lékaře, kteří přehlédli mou diagnózu a odkládali odpovídající léčbu. Nakonec se můj právník rozhodl v případu nepokračovat. I když by moje žaloba nepokračovala, stále jsem byla posedlá nespravedlností – každý den jsem se potýkala s pracovní neschopností, zatímco moji lékaři a právník prostě odešli. Jak jsem si přála, abych mohla odejít!
Podal jsem zprávu lékařské licenční radě státu New York o špatné péči, které se mi dostalo. Po nejméně roce čekání jsem obdržel dopis, že mým lékařům nebylo doporučeno žádné potrestání. Kdyby majitel zvířete nutil svého zraněného mazlíčka měsíc trpět tak, že by ho zmrzačil, byl by zatčen za týrání zvířat. Já jsem však byl člověk, který doslova prosil o pomoc, byl týdny ignorován, byl doživotně zmrzačen – a přesto moji lékaři nedostali ani pokárání. Bylo velmi těžké to přijmout.
Jediné sdělení, které jsem od nemocnice dostala, byl dopis, že opravili zprávu o mých rentgenových snímcích ze dne mého pádu – byl to v podstatě formální dopis, který obsahoval větu: „Omlouváme se, že jsme nesplnili vaše očekávání“. Tato věta mě rozzuřila. Nedostal jsem přece studenou snídani – byl jsem doživotně zmrzačen chybami, kterých se dopustilo jejich zařízení. O to hůře jsem celou situaci snášel. Jako zdravotní sestra jsem se kvůli tomu cítila vyřazená ze zdravotnického systému i od některých lidí, kterých jsem si vážila a považovala je za kolegy. Stálo mě hodně emoční energie, abych se ze všech těch zklamání vzpamatovala a pokračovala ve své kariéře zdravotní sestry.
I když je mého příběhu mnohem víc, myslím, že je zde napsáno dost na to, abych ukázala, proč jsem tak nadšená z projektu Sorry Works! Chyby se skutečně stávají. Když se popírají a bagatelizují, vím z první ruky, že to dotyčného člověka a jeho rodinu bolí ještě víc. Velmi mě povzbuzují známky toho, že se kultura popírání chyb možná mění.
*********************
Další myšlenky…
Linda mi poslala svůj článek k posouzení a já jí pak poslal svůj úvod k posouzení a tady je její reakce, která je podle mě pro naše čtenáře velmi cenná:
Díky Dougu – tvůj úvod se mi opravdu líbil. Zrada, kterou jsem cítila od kolegů, byla jen další těžkou věcí, se kterou jsem se musela vyrovnat. Jako bych byla kulhavou připomínkou chyb, na které nikdo nechtěl vzpomínat. Nebo nepochybně cítili ochranu mých poskytovatelů. Lidé, které jsem znala léta, se mi na konferencích vyhýbali – alespoň mně to tak připadalo.
Další část mého příběhu, kterou jsem nikdy nerozváděla – můj manžel je kaplanem v nemocnici, kde se to stalo. Kaplani tam nejsou zaměstnanci – jsou to nezávislí „prodejci“. A on se velmi obával, že kdyby administrativa spojila mé stížnosti s ním, propustili by ho… měl pocit, že nemá vůbec žádnou ochranu, jako například většina „zaměstnanců“, kteří jsou v odborech. Miloval svou pozici a tato obava byla pro nás oba velkým stresorem.
Tématu se vyhýbali i kolegové, kteří s nemocnicí nebyli spojeni. Někteří mě kritizovali za to, že jsem nebyla dostatečně agresivní, abychom si zajistili péči dříve… oba s manželem jsme se kvůli tomu už tloukli do hlavy – takže poznámky na toto téma nám rozhodně nepomohly.
Měla jsem rozhovory s jinými, kteří snášeli mnohem horší věci než já. Měla jsem určitou úroveň ochrany, protože jsem po úrazu nemohla dělat klinickou práci – zdravotníci, kteří jsou stále na plný úvazek v zařízení, kde se zranili, jsou na tom mnohem hůř.
Pomlouvám se za „uši“ takhle brzy ráno! Toto téma není často zmiňováno – oceňuji, že je na radaru Sorry Works!