Postchirurgické zobrazování prsu

Přesná interpretace snímků pooperačního prsu závisí na dostupnosti kvalitních snímků a relevantní lékařské a chirurgické anamnéze prsu. Mnoho nálezů může být mylně považováno za rakovinu. Ztluštění kůže, narušení architektury a další ukazatele malignity lze pozorovat jak u maligních, tak u benigních stavů. Předchozí operace prsu, trauma a léčba zachovávající prs (BCT) nebo lumpektomie mohou mít za následek zjizvení a deformace, které jsou patrné na zobrazovacích studiích. Tyto nálezy mohou být mylně interpretovány jako podezřelé z malignity. Porozumění očekávaným pooperačním zobrazovacím nálezům je tedy důležité pro zajištění přesné interpretace a doporučení.

(Viz obrázek níže.)

Předbioptický kraniokaudální mamografický snímek prokazuje 1 cm velký útvar v mediální části prsu (viz šipka). Následně byla provedena stereotaktická biopsie.

Patofyziologie pooperačních změn pozorovaných na mamogramech souvisí s typem chirurgického zákroku a dobou, která uplynula od zákroku. Mezi 4 nejčastější intervenční zákroky v prsu patří perkutánní biopsie; excizní biopsie prsu; zachovávající léčba prsu (BCT) a redukce, augmentace nebo rekonstrukce prsu. Pooperační mamografické nálezy také souvisejí s časovou posloupností od zákroku a lze je rozdělit do 2 obecných kategorií: akutní změny a chronické změny.

(viz obrázek níže)

Postbioptický kraniokaudální mamografický snímek prsu získaný bezprostředně po stereotaktické biopsii léze (stejná pacientka jako na obrázku výše). V bioptickém lůžku došlo k intervalovému rozvoji útvaru (viz šipka); tento nález odpovídá hematomu. Byl umístěn značkovací klip.

Akutní mamografické změny se vztahují k bezprostřednímu pooperačnímu období trvajícímu několik prvních týdnů a měsíců. Akutní změny zahrnují hematom, serom a edém. Chronické změny se týkají nálezů zjištěných po akutním období, obvykle několik měsíců až let po operaci. Patří mezi ně tvorba jizev, retrakce, vznik dystrofických kalcifikací, asymetrie tkáně (z odstranění tkáně), nekróza tuku a architektonické deformace.

(Viz obrázky níže)

Mediolaterální zvětšený pohled na lůžko nádoru po záchovné léčbě prsu. Je zaznamenáno několik hrubých kalcifikací odpovídajících tukové nekróze. V místě lumpektomie je patrné mírné narušení architektury (viz šipka). Nad místem řezu byla umístěna značka jizvy.

Kraniokaudální pohled na pacientku po redukční mamoplastice. Jsou patrné rozptýlené denzity parenchymu, narušení architektury a rozsáhlé kalcifikace (v důsledku nekrózy tuku) (viz šipky).

Kraniokaudální mamografie demonstrující mnohočetné olejové cysty. Všimněte si mnohočetných radiolucentních útvarů s hladkými vnitřními okraji a typickými kalcifikacemi podobnými vaječné skořápce (viz šipky). Často lze od pacientky získat anamnézu předchozího traumatu nebo operace.

Mediolaterální šikmý mamogram u pacientky 3 roky po mastektomii a rekonstrukci pomocí laloku z příčného přímého břišního svalu (TRAM). Pacientka si všimla vzniku hmatných pevných útvarů v horní-vnější části rekonstruovaného prsu (viz šipky). Mamogram demonstruje typický vzhled TRAM laloku. Kromě toho se vyvinuly rozsáhlé makrokalcifikace související s nekrózou tuku. Tyto kalcifikace odpovídaly hmatné mase.

Architektonická distorze je narušení normálně vypadajících křivočarých půlkruhových rovin prsu. Na mamografickém snímku může být patrné vtažení Cooperových vazů, které vytváří spikulární vzhled. Architektonické narušení může být jediným mamografickým příznakem rakoviny. Tento nález se však vyskytuje i po operaci a může být pozorován v důsledku superpozice normálních struktur. Proto je třeba provést důkladné mamografické vyšetření, aby bylo možné zhodnotit všechny oblasti architektonické deformace a korelovat nález s klinickou anamnézou.

Vynikající zdroje pro vzdělávání pacientů naleznete na stránkách eMedicineHealth Women’s Health Center and Cancer Center. Podívejte se také na vzdělávací články pro pacienty eMedicineHealth: Bulky a bolest prsu, Samovyšetření prsu, Rakovina prsu a Mastektomie.

Perkutánní biopsie prsu

Perkutánní biopsie prsu se běžně provádí u útvarů a kalcifikací a zahrnuje aspiraci tenkou jehlou, biopsii jádrovou jehlou a aspiraci cysty. Tyto postupy zahrnují zavedení jehly do podezřelé léze, obvykle pod ultrazvukovou nebo stereotaktickou kontrolou. Vzorek tkáně je odebrán a analyzován patologem.

(Viz obrázek níže)

Okamžitý mediolaterální pohled po stereotaktické biopsii kalcifikací v dolní části prsu. Jen málo mamografických důkazů prozrazuje, že došlo k biopsii, s výjimkou umístění klipu (viz šipka).

Mamografické nálezy bezprostředně po perkutánní biopsii obvykle souvisejí s krvácením a lokální anestezií aplikovanou do oblasti biopsie. Tyto nálezy zahrnují zvýšenou hustotu v oblasti, tvorbu hmoty (hematomu) a trámčité ztluštění z otoku. V oblasti biopsie může být záměrně ponechán klip k dokumentaci odebrané léze. U většiny žen se bioptovaná oblast zhojí s malým nebo žádným zbytkovým důkazem na mamografu kromě zmenšených nebo chybějících kalcifikací nebo přítomnosti označovacího klipu.

Excizní biopsie prsu

Excizní biopsie prsu je obvykle prováděna chirurgem a zahrnuje kožní řez a odstranění prsní tkáně. Množství odstraněné prsní tkáně a stupeň přerušení tkáně jsou různé a závisí na operační technice a následné léčbě, například ozařování (viz obrázky níže). Akutní pooperační změny jsou nejvýraznější v bezprostředním pooperačním období (až 1-2 týdny) a souvisejí s hematomem, otokem a narušením tkáně. Na mamografických snímcích může být patrná špatně definovaná masa, oblast se zvýšenou hustotou, zesílení kůže a/nebo deformace.

Kraniokaudální mamografie po záchovné léčbě prsu, disekci axily a radioterapii. Všimněte si kožního a trabekulárního ztluštění (viz šipky).

Kraniokaudální mamogram prokazující rozsáhlé keloidní jizvy v mediální části prsu. Všimněte si nepravidelných, makrolobulárních, ohraničených denzit se širokými okraji, ohraničených tenkou okolní aureolou vzduchu (viz šipky). Keloidy jsou na mamogramu superponovány na tkáň prsu a mohou imitovat léze prsu. Pečlivá dokumentace kožních lézí je důležitá, aby nedošlo k záměně kožních lézí s patologií prsu.

Postupně, jak dochází k hojení, chirurgické místo vyzrává. Může dojít k fibróze, která vede k jizvení. Na mamografu se může objevit hrotovitá masa, oblast architektonické deformace nebo rozvoj dystrofických kalcifikací. Některé pacientky se mohou zhojit s malým nebo žádným mamografickým nálezem. Zřídka může dojít k rozsáhlému zjizvení, které vede k tvorbě keloidu (viz obrázek níže). Pečlivá dokumentace ve formuláři anamnézy a umístění markerů jizvy může pomoci zabránit nesprávné interpretaci těchto lézí. Obecně se základní pooperační mamografické vyšetření provádí 6 měsíců po biopsii. Nálezy na tomto mamogramu jsou považovány za novou základní linii.

Kraniokaudální mamogram demonstrující rozsáhlé keloidní jizvy v mediální části prsu. Všimněte si nepravidelných, makrolobulárních, ohraničených denzit se širokými okraji, ohraničených tenkou okolní aureolou vzduchu (viz šipky). Keloidy jsou na mamogramu superponovány na tkáň prsu a mohou imitovat léze prsu. Pečlivá dokumentace kožních lézí je důležitá, aby nedošlo k záměně kožních lézí s patologií prsu.

Zachovávající léčba prsu

BCT zahrnuje odstranění karcinomu prsu s okolním lemem nenádorové tkáně. U některých pacientek je provedena kompletní disekce lymfatických uzlin, zatímco u jiných pacientek je provedena pouze biopsie sentinelové uzliny. Většina pacientek podstoupí adjuvantní radioterapii prsu, aby se zlikvidoval případný reziduální okultní karcinom.

Mezi očekávané změny na mamografii po záchovné operaci prsu patří ztluštění nebo otok kůže, otok parenchymu, pooperační kolekce tekutiny, jizvy, nekróza tuku a dystrofické kalcifikace, které jsou výraznější až 6 měsíců po léčbě. Recidiva na mamografickém zobrazení může být pozorována jako masa nebo mikrokalcifikace, zvýšené ztluštění kůže, zvýšená hustota prsu, zvětšení jizvy, recidiva axilárních uzlin nebo Pagetova choroba.

Akutní mamografické změny pozorované po BCT obvykle souvisejí s rozsahem operace a dobou, která uplynula od radioterapie. Mamografie provedené během akutního chirurgického období obvykle vykazují nálezy související s operací, jako jsou kožní a/nebo trabekulární edém, seromy, architektonické deformace a chirurgické klipy umístěné v lůžku nádoru. Pacientky mohou mít časné pooperační mamogramy k dokumentaci možných reziduálních kalcifikací a uzlíků nebo mas.

Interpretace časných mamografických nálezů může být matoucí, protože masy a architektonické deformace mohou být nesprávně interpretovány jako reziduální nádor. Proto je důležitá korelace mamografických nálezů s chirurgickým přístupem a patologickou zprávou.

Další zobrazovací metody, jako jsou kompresní a/nebo zvětšovací zobrazení a ultrazvuk, mohou být užitečné. Sonografický nález solidní masy v lůžku nádoru by byl znepokojující pro reziduální rakovinu namísto očekávaného nálezu komplexní tekutinové kolekce indikující serom nebo hematom (viz obrázek níže). Odlišení komplexní tekutinové kolekce od solidní masy je někdy sonograficky obtížné.

Mediolaterální šikmý pohled získaný po záchovné léčbě prsu a disekci axily u pacientky s 2cm invazivním duktálním karcinomem. V lůžku nádoru v horním kvadrantu prsu je patrná mírná architektonická deformace (viz šipka). V lůžku nádoru jsou umístěny klipy, které pomáhají při plánování radioterapie.

Chronické mamografické nálezy po BCT souvisejí s objemem excidované tkáně a s radioterapií. Architektonické narušení, hrotitá nebo špatně definovaná masa a změna vzhledu prsu jsou časté nálezy zjištěné po lumpektomii. Následné mamografické hodnocení může zahrnovat šestiměsíční sérii mamografických vyšetření k posouzení léčeného prsu. Některá pracoviště však mohou mít odlišné protokoly.

Mediolaterální šikmé, kraniokaudální a mediolaterální mamografické snímky jsou často doplněny zvětšením a kompresními zobrazeními. Obecně jsou radiační a pooperační změny zaznamenány jako nejvýraznější bezprostředně po operaci a ozařování, s maximem radiačních změn po 6-12 měsících. Při následném zobrazování by měly oblasti distorze a edému tkáně regredovat nebo zůstat stabilní. Proto je třeba jakoukoli rozvíjející se hustotu nebo masu či kalcifikace považovat za podezřelé z recidivy karcinomu a důkladně je vyhodnotit. U každého podezřelého nebo neurčitého nálezu by měl být proveden odběr vzorku tkáně.

Rekurence se mohou projevit při klinickém vyšetření nebo mohou být zjištěny až při mamografii jako podezřelé mikrokalcifikace nebo masy. Míra lokální recidivy po operaci karcinomu prsu je 1-2 % ročně. Stabilita je definována jako žádná intervalová změna na 2 po sobě jdoucích mamografických vyšetřeních a je obvykle pozorována 2-3 roky po ukončení radioterapie. Jakákoli zpětná změna zobrazovacích nálezů, jako je nová masa, mikrokalcifikace, narušení architektury nebo oblast se zvýšenou hustotou v místě jizvy po zjištění stability, by měla vyvolat podezření na recidivu nádoru.

(Viz snímky níže)

Kraniokaudální mamografie získaná 2 roky po lumpektomii, disekci axily a chemoterapii. Všimněte si periareolárního zesílení a retrakce kůže a jizvy zasahující od bradavky ke stěně hrudníku v důsledku operace (viz trojúhelníky). V místě operace se vytvořily hrubé makroskopické kalcifikace (viz šipka).

Kraniokaudální mamografie získaná u pacientky na snímku 11, u které se po 6 letech objevila hmatná masa přímo za bradavkou v místě předchozího nádoru. Intervalově došlo k nárůstu množství dystrofických kalcifikací a jizvení (viz trojúhelníky) v lůžku nádoru. Hmatná masa odpovídala velké kalcifikaci (viz šipka). Aspirace tenkou jehlou prokázala nekrózu tuku.

Vývoj kalcifikací po BCT je problematický, protože u třetiny až poloviny ozářených prsů se kalcifikace vyvinou. Většinu kalcifikací lze přičíst nekróze tuku v důsledku operace a/nebo ozáření. Mohou se také vyskytnout kalcifikace ze stehů, zejména pokud byly použity stehy z katgutu; tyto typy stehů se však již nepoužívají. Biopsie může být indikována, pokud se kalcifikace jeví jako podezřelé nebo neurčité.

Zmenšení, zvětšení nebo rekonstrukce prsu

Běžně se setkáváme s mamografickými projevy pooperačních změn po zmenšení, rekonstrukci a zvětšení prsu. Při zmenšování prsou se používají různé operační techniky. Jednou z nejběžnějších je technika řezu klíčovou dírkou. Při tomto postupu se provede řez kolem areoly a prodlouží se vertikálně v poloze 6 hodin až k dolní prsní řase. Typické mamografické nálezy mohou zahrnovat změnu architektury parenchymu, kraniální posun bradavky, nejednotnou denzitu v důsledku odstranění tkáně a jizvení a vznik tukové nekrózy. Přibližně 6 měsíců po operaci by mělo být provedeno nové základní mamografické vyšetření. Jakékoli nové nálezy oproti základnímu vyšetření, jako je rozvíjející se denzita, masa nebo kalcifikace, vyžadují důkladné zhodnocení, včetně případného odběru vzorku tkáně.

Rekonstrukci prsu po mastektomii lze provést pomocí autogenního přenosu tkáně a/nebo implantátů. Nejčastějším místem autogenního přenosu tkáně je z paniku nebo z volného myokutánního laloku. Nejčastějším místem dárcovské tkáně je lalok odebraný ze svalu latissimus dorsi nebo lalok z příčného přímého svalu břišního (TRAM).

Mamografické zobrazení rekonstruovaného prsu může být vyžádáno pro zhodnocení klinicky podezřelého nálezu, například hmatné masy. Provádí se standardní mamografické zobrazení s dalšími zobrazeními (kompresní, zvětšovací, tangenciální) a v případě potřeby ultrasonografie. Obecně většina mamografických a klinických nálezů souvisí s rozvojem dystrofických změn v dárcovské tkáni, jako jsou olejové cysty a tuková nekróza. Obvykle lze dystrofické změny snadno rozpoznat na mamografu jako benigní. Tukové nekrózy, dystrofické mikrokalcifikace a zjizvení však mohou také napodobovat rakovinu, a vyžadovat tak biopsii.

(Viz obrázky níže)

Mediolaterální šikmý mamogram prsu ukazuje subpektorální (za svalem) silikonový implantát. Volný silikon je zaznamenán mimo implantát, v měkkých tkáních horní části prsu, což odpovídá ruptuře implantátu (viz šipky).

Mediolaterální šikmý snímek laloku z příčného přímého břišního svalu (TRAM) použitého ke zvětšení objemu prsu místo implantátu. Nativní prsní tkáň je zaznamenána před TRAM lalokem a vytváří tuto neobvyklou architekturu.

Pooperační mamografická pozorování zjištěná po augmentaci prsou souvisejí s technickým umístěním implantátu a typem implantátu. Doporučují se standardní zobrazení a zobrazení s posunutým implantátem. Hodnocení implantátů zahrnuje umístění (subglandulární nebo subpektorální), typ (silikonový, fyziologický, smíšený), konturu (hodnocení možné ruptury nebo oslabení) a hodnocení možných komplikací (ruptura, kapsulární formace). Hodnocení nativní prsní tkáně může být implantátem zakryto, což ztěžuje odhalení rakoviny prsu. Vzácně lze prsní tkáň zvětšit použitím nativní tkáně odebrané ze svalu nebo stopky. Vzniká tak neobvyklý mamografický vzhled.

V retrospektivním přehledu 64 pacientek, které podstoupily částečnou mastektomii s okamžitou rekonstrukcí onkoplastickou redukční mamoplastikou, byla sice provedena značná přestavba tkáně, ale během prvních 2 let po zákroku byl zaznamenán nízký počet abnormálních pooperačních mamogramů a následných biopsií.

Přednostní vyšetření

Vyšetření pooperačních změn prsu zahrnuje důkladné mamografické zhodnocení a korelaci s klinickou anamnézou a patologickými nálezy. K dokumentaci operačního přístupu jsou užitečné markery jizvy. Při vyšetření jsou užitečné další mamografické projekce (tangenciální, kompresní a/nebo zvětšovací zobrazení), porovnání s předchozími mamografickými snímky, klinické vyšetření prsu a ultrasonografie. U všech podezřelých nebo neurčitých nálezů se doporučuje odběr vzorku tkáně. Při hodnocení pooperačních změn může být užitečná také magnetická rezonance prsu.

Vývoj pleomorfních mikrokalcifikací, zejména ve větveném vzoru, je považován za vysoce sugestivní pro nový nebo recidivující karcinom. Biopsie by měla být provedena neprodleně. Vývoj olejových cyst nebo tukové nekrózy je běžný a lze provádět rutinní sledování. Architektonická deformace je častým mamografickým nálezem po operaci zachovávající prs a měla by být pečlivě sledována po provedení vhodného vyšetření (se zvětšením a/nebo kompresivním zobrazením). Jakoukoli rozvíjející se nebo měnící se oblast architektonické distorze je třeba považovat za znepokojující. Po radioterapii jsou často pozorována kožní a trabekulární ztluštění.

Mamografické a ultrasonografické nálezy maligních a benigních lézí se překrývají. Důkladné vyšetření je nutné u každé nové nebo měnící se masy, rozvíjejících se kalcifikací a rozvíjejících se oblastí architektonické deformace nebo hustoty. Biopsii je třeba zvážit u všech neurčitých nebo podezřelých nálezů.

K dokumentaci chirurgického přístupu jsou užitečné markery jizvy. Při vyšetřování jsou užitečné další mamografické projekce (tangenciální, kompresní a/nebo zvětšovací zobrazení), porovnání s předchozími mamografickými snímky, klinické vyšetření prsu a ultrazvuk. Odběr vzorku tkáně se doporučuje u všech podezřelých nebo neurčitých nálezů. Scintimamografie se nejlépe používá v klinických situacích, kdy mamografie a ultrazvuk nejsou jednoznačné.

Digitální tomosyntéza prsu (DBT) zahrnuje zobrazení prsní tkáně ve více řezech (pod různými úhly) namísto dvourozměrného obrazu jako u konvenční mamografie. DBT pomáhá při triangulaci léze a může snížit potřebu dalších zobrazení.