Poměr pohárků a disků není pro dokumentaci glaukomu rozhodující

Vydání:

Autor: Murray Fingeret, OD

Starší muž se složitou anamnézou byl vyšetřován jedním z našich studentů. Je mu 79 let a před 3 lety mu byl diagnostikován primární glaukom s otevřeným úhlem. Donedávna žil sám a vzhledem k anamnéze demence se na péči o něj nyní podílí jeho dcera. Zpočátku mu byly nasazeny léky proti glaukomu, ale na kontrolu se již nevrátil. Když se po 18 měsících vrátil, léky neužíval a vyvstala otázka, zda se jedná o glaukom.

Zpochybnění diagnózy vyplynulo z obtížné povahy vyšetření. Tento muž má kataraktu, která snížila jeho vidění i výhled na zrakový nerv. Kromě toho má náš pacient potíže s provedením zorného pole. Jeho IOP se trvale pohybovala v rozmezí 20. let a měl tenké rohovky (520 µm na obou očích). Lékaři zvažovali jako léčebnou metodu argonovou laserovou trabekuloplastiku, ale nakonec léky vysadili a chtěli, aby se za 6 měsíců vrátil k dalšímu vyšetření. Našeho studenta navštívil o 1 rok později, a jak si dáváme příběh dohromady, uvědomujeme si, že diagnóza bude záviset na pečlivém posouzení zrakového nervu/vrstvy nervových vláken sítnice (RNFL).

Moje hodnocení tohoto obtížně viditelného zrakového nervu (zobrazeného na obrázku výše) bylo následující: disk zrakového nervu byl průměrné velikosti; pravidlo ISNT nebylo dodrženo, protože šířka horního okraje byla tenčí než ostatní sektory; neexistovala žádná peripapilární atrofie; výpadek RNFL nebyl viditelný a krvácení na disku nebylo přítomno.

Student se ptal na poměr pohárku k disku (C/D) a na to, zda náš pacient trpí glaukomem. Otázky mě překvapily, protože jsem si myslel, že moje analýza je jasná v tom, že je přítomen glaukom. Vždyť okraj je tenký a pravidlo ISNT není dodrženo. Co víc jsem měl říct? Přesto pro studenta, aniž bych mu oznámil, jaký je poměr C/D, tento jedinec nemohl mít glaukom.

Poměr C/D a zrakový nerv

Po léta se mnoho optometristů domnívalo, že poměr C/D poskytuje dostatek informací k adekvátnímu popisu a dokumentaci zrakového nervu. I když by se poměr C/D měl zaznamenávat (a nejlépe je zaznamenávat horizontální a vertikální rozměry), existují důležitější informace, které by se měly rovněž dokumentovat.

Poměr C/D představuje prohlubeň v terči zrakového nervu, ve které chybí nervová tkáň, a porovnává se s celkovou velikostí terče zrakového nervu. Oči, které mají glaukom, mohou mít malý nebo velký poměr C/D. Větší poměr C/D má také větší riziko vzniku glaukomu.

Poměr C/D sám o sobě není dobrým prediktorem toho, zda je oko glaukomatózní. Máme tendenci označovat velký C/D jako glaukomatický, i když v případě přítomnosti velkého disku může být zcela zdravý, protože existuje přímá úměra mezi velikostí optického disku a poměrem C/D. V případě, že se jedná o glaukomatické oko, může být glaukomatické. Z toho vyplývá, že malý optický disk má malý pohár. Malý glaukomatózní pohár je často nediagnostikován, protože očekáváme, že glaukomatózní zrakový disk bude mít velký pohár. Mnohokrát se stalo, že u člověka byl nesprávně diagnostikován glaukom kvůli jeho velkému kalíšku za přítomnosti velkého disku a zdravé okrajové tkáně, a v jiných případech byl glaukom přehlédnut, protože kalíšek byl malý.

Jiný způsob, jak o tom přemýšlet, je, že kalíšek představuje otvor v koblize. Nás však více zajímá kobliha (neuroretinální okrajová tkáň) než díra (baňka). Šířka neuroretinálního okraje by měla být nejširší inferiorně, pak superiorně, pak nazálně a nejtenčí temporálně (pravidlo ISNT). Změny okraje od nejširší po nejužší oblast by měly být plynulé, přičemž časnou ztrátu představují malé, diskrétní, chybějící kousky.

Vyhodnocení zrakového nervu: pět R

Robert Weinreb a Jost Jonas napsali několik elegantních prací o hodnocení zrakového nervu u glaukomu. Technika analýzy „pěti R“ Dr. Weinreba rozděluje hodnocení zrakového nervu do zjednodušeného schématu.

Při této metodě se hodnotí pět oblastí: velikost zrakového disku, šířka okrajové tkáně pomocí pravidla ISNT, přítomnost úbytku RNFL, přítomnost peripapilární atrofie (PPA) a přítomnost krvácení na disku. Tato pravidla si procházím v hlavě při hodnocení každého zrakového nervu. Některé příklady jsou uvedeny na přiložených fotografiích.

Poměr C/D u mnoha zobrazených obrázků by byl podobný, přesto mají oční nervy značně odlišný vzhled. K popisu a dokumentaci zrakového nervu je zapotřebí více jiných informací než C/D, včetně velikosti disku, šířky okraje a přítomnosti či nepřítomnosti PPA, krvácení do disku nebo defektů RNFL. Vyhodnocením těchto oblastí se získá důkladnější analýza a dokumentace, zda je přítomna glaukomatózní neuropatie zrakového nervu.

Vyšetření zrakového nervu

V souvislosti s dokumentací zrakového nervu byl nedávno na e-mailové konferenci o glaukomu zveřejněn dotaz, který se týkal „doporučení pro pořizování simultánních stereosnímků“. Dr. Juhani Airaksinen, jeden z velikánů ve světě glaukomu a vyšetření zrakového nervu/RNFL, se dotazoval, proč by člověk vůbec chtěl pořizovat stereosnímky. Jeho názor je, že „je možné je získat, ale za velké příplatky“.

Dále vysvětloval, že „jediný důvod, který mě napadá, je mít pod kontrolou měření hloubky. Ale jak důležité jsou u glaukomu? Podle mého názoru (založeného na důkazech) je u glaukomu důležitá šířka oblasti neuroretinálního okraje. U glaukomu nemá hloubka oproti ploše okraje žádnou hodnotu.“ Dr. Airaksinen má na mysli dokumentaci, nikoli vyšetření.

Druhý krok v pořadí pěti R vyšetření je založen na přesném posouzení šířky okraje. Šikmou tkáň okraje je obtížné posoudit bez stereopohledu a mohlo by to vést k podhodnocení plochy okraje. Stereo zobrazení se získává pomocí štěrbinové lampy, rozšířené zornice a fundusové čočky.

Dokumentace je odlišný příběh. Z řady důvodů se používání stereofotografie snížilo. Skladování a časová náročnost vyhodnocování fotografií jsou jedněmi z důvodů, proč se již běžně nepoužívají. S rozvojem zdravotnické dokumentace založené na elektronických (digitálních) technologiích je problém prohlížení stereofonních párů na monitoru problémem, který je třeba vyřešit.

Vzhledem k omezenému používání stereofotografií při dokumentaci zrakového nervu a zvýšenému používání zobrazovacích přístrojů bylo na konsenzuálním zasedání Asociace mezinárodních glaukomových společností (AIGS) v roce 2003 o struktuře a funkci učiněno několik významných konsenzuálních prohlášení, mezi něž patří např:

1. Součástí rutinní klinické léčby glaukomu by měla být metoda detekce abnormalit a také dokumentace struktury zrakového nervu.
2. Podle omezených důkazů je dostupná senzitivita a specificita zobrazovacích přístrojů pro detekci glaukomu srovnatelná s odbornou interpretací barevné stereofotografie a měla by být zvážena, pokud takové odborné poradenství není k dispozici.
3. Digitální zobrazování se doporučuje jako klinický nástroj pro zlepšení a usnadnění hodnocení zrakového disku a vrstvy nervových vláken sítnice při léčbě glaukomu.

Tato tvrzení odrážejí realitu klinické praxe a každá metoda, která může přimět lékaře k dokumentaci zrakového nervu/RNFL, by měla být podporována. Pokud použití zobrazovacích přístrojů (digitálních formulářů) namísto stereofotografií k dokumentaci zrakového nervu/RNFL přiměje lékaře dokumentovat zadní segment, je to důležitý krok.

Pro informaci:

• Murray Fingeret, OD, je vedoucím optometrické sekce na Department of Veterans‘ Affairs Medical Center v Brooklynu a Saint Albans ve státě New York a profesorem na SUNY College of Optometry. Je také členem redakční rady Primary Care Optometry News. Kontaktovat ho můžete na adrese: St Albans VA Hospital, Linden Blvd. and 179th St., St Albans, NY 11425; (718) 526-1000; fax: (516) 569-3566; e-mail: [email protected].

Doporučená literatura

• Weinreb RN, Greve EL. Diagnostika glaukomu: struktura a funkce. Consensus Series 1. Asociace mezinárodních glaukomových studií. 2004, Kugler Publications, Haag, Nizozemsko
• Fremont AM, Lee PP, Mangione CM, et al. Patterns of care for open-angle glaucoma in managed care. Arch Ophthalmology. 2003;121:777-783.