PMC

Měření centrální tloušťky rohovky (CCT) pomocí pachymetrie hraje nedílnou součást současného glaukomového vyšetření. Je to jedno z relativně jednoduchých a přímočarých pomocných vyšetření, která se dnes na klinice provádějí. Kliničtí lékaři si toto měření oblíbili od doby, kdy se objevilo pochopení jeho vlivu na přesnost tonometrie, jako je Goldmannova aplanační tonometrie (GAT). GAT, která je zlatým standardem tonometrie, předpokládá centrální tloušťku rohovky přibližně 520 μ. Jakákoli odchylka od tohoto předpokladu vede k nepřesnému měření nitroočního tlaku (IOP) až o 7 mmHg/100 μ, jak vyplývá z experimentálních studií. Nyní víme, že CCT se u zdravých normálních jedinců značně liší. Rozdíly v tloušťce rohovky existují s různými faktory, jako je věk, pohlaví, rasa a také další faktory prostředí. Proto je přesnost tonometrie v každodenní praxi ovlivněna, což může v určitých situacích vést k chybným odhadům IOP s chybnou klasifikací pacientů z hlediska rizika glaukomu.

Ve snaze zlepšit přesnost měření IOP se stále běžně setkáváme s tím, že oftalmologové používají proměnnou CCT s korekčními faktory k převodu naměřené IOP na „upravenou“ IOP; o které se předpokládá, že nejlépe odráží intrakomorovou IOP. Po zdokumentování této domnělé „skutečné“ IOP do pacientovy dokumentace jim nezbývá než se ptát, co s touto informací ještě udělat? Co tato korigovaná IOP vlastně znamená? Má nějakou klinickou hodnotu? Bohužel ve skutečnosti znamená v doslovném číselném smyslu velmi málo.

Je důležité si uvědomit, že kromě CCT existuje mnoho faktorů, které mají vliv na naměřenou IOP. Studie ukázaly, že vlastnosti materiálu rohovky, zakřivení rohovky, astigmatismus, nevhodné množství fluoresceinu, Valsalvův manévr, stlačení víček a nepřímý tlak na kouli mohou být příčinou artefaktu měření.

Další důležitou věcí, kterou je třeba zvážit kromě přesnosti naměřeného IOP, je kolísání klinických hodnot IOP, které může vzniknout buď skutečným kolísáním IOP, nebo chybou měření. IOP je měření s příliš velkou variabilitou, jejíž velké části příliš nerozumíme. Existují krátkodobé výkyvy IOP, které souvisejí s denní nebo cirkadiánní dobou, a dlouhodobější výkyvy IOP. Nepřesnost techniky může být mimo jiné důsledkem špatné kalibrace tonometrického přístroje nebo chybné techniky. Přesnost měření lze kvantifikovat pomocí koeficientu opakovatelnosti nebo úrovně shody mezi pozorovateli. Typické koeficienty opakovatelnosti pro GAT jsou 2,2-5,5 mmHg a pro různé pozorovatele měřící IOP u stejných účastníků se uvádí 95% hranice shody ± 2,2 až ± 3,9 mm Hg.

K tomu přistupuje ještě složitost, že existují různé klinické přístroje, které lze použít buď pro tonometrii, nebo pro pachymetrii. Ačkoli je GAT jako metoda tonometrie široce používána v klinické praxi, existují i jiné metody, které jsou do značné míry nezávislé na vlivu rohovky a úzce se shodují s manometrickými údaji IOP. Ty bohužel nejsou široce rozvinuté a přijaté do klinické praxe, a proto se stále ve velké míře spoléháme na GAT. Přístrojů používaných k měření CCT je navíc celá řada, od ultrazvuku až po optickou pachymetrii. Tato zařízení, pokud jsou vzájemně zaměnitelná, nejenže podléhají rozdílům v údajích o IOP a tloušťce, ale mohou také měnit vztah IOPCCT.

I když předpokládáme, že naměřená IOP je dostatečně přesná, úprava na přesnost zůstává problémem kvůli nedostatku přesného algoritmu. Bylo publikováno a existuje mnoho korekčních nomogramů, ale žádný z nich není dostatečně validní ani všeobecně uznávaný. Většina algoritmů, o které se tyto nomogramy opírají, je založena na předpokládaném lineárním vztahu mezi CCT a IOP, který je v nejlepším případě pouze odhadovaný. Matematické modely však naznačují, že vztah je nelineární a komplexní povahy, přičemž vliv CCT je méně významný při nižších IOP. Kromě toho korekční faktory neberou v úvahu další výše zmíněné faktory, o nichž je známo, že ovlivňují tonometrické údaje, jako je elasticita a viskoelasticita rohovky. Proto se při libovolném výběru vzorce pro korekci IOP vystavujeme riziku, že do rovnice vneseme další chyby, místo abychom je snížili.

Jednorázové měření CKT nemusí být dobré po celý život, protože rohovka má tendenci se v průběhu času pomalu ztenčovat s věkem, očními chirurgickými zákroky a lokálními léky. Měli bychom také konečně vzít v úvahu, že vliv CCT na riziko glaukomu zřejmě zdaleka přesahuje pouhý tonometrický artefakt, ale je spíše náhradou strukturálních nebo fyzikálních faktorů, které se podílejí na patogenezi primárního glaukomu s otevřeným úhlem (POAG).

Namísto zaměření na „korigované IOP“, které je samo o sobě chybné, by měl klinik zahrnout CCT do procesu uvažování tím, že ji široce klasifikuje jako tenkou, silnou nebo průměrnou (~540-560 μ). Na základě toho má oční hypertonik s tenkou rohovkou větší riziko rozvoje POAG a pacient s glaukomem s tenkou rohovkou má větší šanci na progresi onemocnění než pacient s průměrnou tloušťkou rohovky.

Vzhledem k mnohovrstevnaté složitosti související s CCT u glaukomu je pro nás důležité změnit způsob, jakým CCT začleňujeme do klinické praxe. Kliničtí lékaři mají tyto údaje používat rozumně, nejen jako korekční faktor, ale jako rizikový faktor, který pomáhá při interpretaci měření IOP, stratifikaci rizika, stanovení cílové IOP a určení intervalů sledování. Koneckonců IOP je pouze jedním z aspektů celkové rovnice glaukomu.

.