PMC

DISKUSE

Viróza chřipky je sezónní infekce spojená s významnou morbiditou a mortalitou. Základem prevence je každoroční očkování. U zdravých jedinců je obvyklý spontánní průběh. Bylo prokázáno, že včasné podání antivirotik případně snižuje komplikace akutní chřipky, které zahrnují plicní, kardiovaskulární a vzácně i neuromuskulární patologii.

Z různých kmenů se obvykle za závažnější považuje chřipka A, která je příčinou většiny hospitalizací a úmrtí, zatímco chřipka B je považována za méně patogenní a u zdravých jedinců způsobuje obvykle mírné onemocnění. Špatná prognóza chřipky B se týká spíše zranitelných skupin obyvatelstva, jako jsou děti a pacienti s oslabenou imunitou.

Přestože virus chřipky může způsobit primární virovou pneumonii, byla hlášena i sekundární bakteriální pneumonie komplikující primární chřipkovou infekci. Nejčastějšími patogeny jsou Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae a Haemophilus influenzae. Neobvyklými patogeny jsou Aspergillus, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae a Streptococcus β-hemolytický.

Streptokok skupiny A β-hemolytický, známý také jako Streptococcus pyogenes, je známý patogen, který může způsobit řadu onemocnění, od celulitidy přes nekrotizující fasciitidu, pneumonii až po bakteriémii a syndrom streptokokového toxického šoku.

Rychle smrtelná hemoragická pneumonie byla popsána u dříve zdravých jedinců infikovaných S. pyogenes. V malé sérii v Římě v Itálii měli tři pacienti akutní nástup dušnosti, hemoptýzy a horečky, u kterých se rychle rozvinulo akutní respirační selhání vyžadující ventilační podporu. Všichni tři pacienti zemřeli na masivní plicní krvácení méně než 12 hodin po nástupu příznaků, a to i přes agresivní podpůrnou péči. Výsledky pitvy potvrdily přítomnost genu emm S. pyogenes v plicní tkáni, který byl zjištěn také v krvi a v kulturách bronchoalveolární laváže. U žádného z pacientů nebyl zaznamenán virový prodrom, který by předcházel nástupu respiračních příznaků.

Přestože byla popsána souvislost mezi chřipkou a S. pneumoniae a jedná se o nejvíce studovanou dvojici, pokud jde o koinfekci chřipky a bakterií, koinfekce se S. pyogenes je považována za neobvyklou.

V sérii případů ve Velké Británii se u 19 pacientů vyvinul invazivní S. pyogenes, přičemž ve 14 případech byl virový prodrom průměrně 6 dní před hospitalizací. Chřipka B byla zjištěna u čtyř případů, všechny byly dříve zdravé, tři z nich zemřely do 48 hodin od přijetí. Čtvrtý případ přežil po dlouhém pobytu na jednotce intenzivní péče a celkové prodloužené hospitalizaci.

Koinfekce chřipkou B a streptokoky byla popsána také v jiné sérii tří dříve zdravých žen. Po primární infekci chřipkou B byly u dvou z nich kultivace pozitivní na S. pyogenes, jedna z nich zemřela a třetí byla pozitivní na S. pneumoniae. Všechny pacientky dostaly antivirovou léčbu spolu s antibiotiky. Oba případy koinfekce chřipkou B a S. pyogenes měly také známé nemocné kontakty. K jedinému úmrtí v této sérii případů došlo 18 dní po přijetí, poté, co byl průběh hospitalizace pacienta komplikován plicním krvácením a refrakterním šokem. Bronchoskopie neprokázala aktivní krvácení na rozdíl od našeho pacienta, u kterého došlo k aktivnímu krvácení během bronchoskopie. V tabulce 1 jsou uvedeny výše diskutované případy koinfekcí včetně naší pacientky a její dcery. V případech, kdy byla bakterie S. pyogenes dále analyzována, se předpokládá, že za morbiditu a mortalitu spojenou s bakteriální infekcí je zodpovědný gen emm nalezený v kmeni st1.0. Gen emm byl nalezen také v kmeni st89.0 u jednoho z mladších pacientů z britské série případů, který zemřel do 24 hodin od přijetí. Podtyp chřipky B nebyl stanoven u žádného z případů.

Tabulka 1

Přehled případů koinfekce chřipky a streptokoků v literatuře

Zdá se, že interakce mezi viry chřipky a bakteriálními superinfekcemi je založena na komplexních vztazích zahrnujících koinfekční patogeny a hostitele. Ačkoli přesné mechanismy zahrnující infekci chřipkou B s S. pyogenes zůstávají nejasné, studie koinfikovaných pacientů daly v tomto ohledu podnět k některým teoriím. Předpokládá se, že S. pneumoniae se obvykle dostane do plic a způsobí pneumonii rozšířením z horních cest dýchacích, zejména ze zadní části nosohltanu. Imunitní mechanismy hostitele a fyzikální bariéry obvykle brání rozšíření bakterie. Byl navržen „synergismus viru a bakterie“, který předpokládá, že počáteční virová infekce může poškodit epitelovou výstelku a obnažit bazální membránu a extracelulární matrix plic, což umožní následné přilnutí bakteriálních patogenů. Za druhé, a možná navíc, dochází k dysfunkci imunitního systému, která narušuje místní imunitu v potenciálních místech infekce. Ačkoli dochází k zánětlivé reakci s aktivací neutrofilů a makrofágů v boji proti infekci, tyto mají změněnou funkci, a proto jsou při odstraňování bakterií neúčinné. Narušení sliznice dýchacích cest, poškození surfaktantu, porucha funkce řasinek a proudění zánětlivých látek v dýchacích cestách narušují výměnu plynů, což vede ke zhoršené oxygenaci, množení bakterií a obstrukci dýchacích cest. Ačkoli jsou tyto změny u pacientů s patologickými stavy, jako je chronická bronchitida, špatně snášeny, zdá se, že imunitní odpověď, ke které při této spolupatogenezi dochází, je dostatečně virulentní, aby způsobila ohrožení dýchacích cest i u zdravých jedinců. Virová infekce totiž vyčerpává vlastní imunitu hostitele a umožňuje bakteriální superinfekci. Jakmile k tomu dojde, zvyšuje se u pacientů virová zátěž, zatímco bakterie se nadále dramaticky množí a přetěžují vlastní imunitní systém pacienta, který jinak často dokáže odstranit virus, ale bohužel nedokáže zadržet růst bakterií.

Předpokládá se, že k tomu nedochází, pokud bakteriální infekce předchází působení viru, protože imunitní systém je stimulován bakteriemi, což umožňuje rychlé odstranění virové superinfekce a menší morbiditu a mortalitu. Omezené studie na zvířecích modelech zřejmě naznačují, že vztah mezi virovou a bakteriální infekcí by mohl být obousměrný a synergický bez ohledu na povahu vyvolávající infekce, ale tato oblast je stále nedostatečně prozkoumána.

.