PMC

Diskuse

Tento chudý afebrilní dospělý pacient z Bangladéše měl náhlý začátek zvracení a objemný rýžovo-vodnatý nekrvavý průjem s rybím zápachem a během několika hodin od začátku onemocnění trpěl těžkou dehydratací. Po rehydrataci se její klinický stav rychle zlepšil. Všechny tyto klinické příznaky jsou slučitelné s cholerou.

Průjem lze klasifikovat jako vodnatý (sekreční) nebo dysenterický. Dysenterický průjem je obvykle spojen s horečkou, makroskopickou nebo mikroskopickou přítomností červených a bílých krvinek ve stolici a častým odchodem hlenovité stolice malého objemu. Dyzentérie je obvykle způsobena enteropatogeny, které napadají střevní epitel, jako jsou Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter a Entamoeba histolytica. Vodnatý průjem je obvykle spojen s neinvazivními enteropatogeny, obvykle není spojen s horečkou nebo krví ve stolici a může mít velký objem. Závažný vodnatý průjem u malého dítěte může být způsoben rotaviry (zejména v prvním roce až dvou letech života), kaliciviry (včetně viru Norwalk a dalších noroviridů), enterotoxigenní E. coli (ETEC) a cholerou. Náhlý nástup těžkého dehydratačního průjmu u jedinců starších pěti let by měl být vysoce podezřelý z cholery, zejména pokud je postiženo více jedinců v oblasti s nedostatkem zdrojů. Diagnózu infekce Vibrio cholerae lze potvrdit pozorováním klasického „padajícího hvězdicovitého“ pohybu organismů při pohledu na cholerovou stolici pod mikroskopem s tmavým polem. Pro rychlou diagnostiku v oblastech s omezenými zdroji je k dispozici dipstick test , mikrobiologická kultivace stolice nebo rektálního stěru na selektivních médiích potvrzuje diagnózu a umožňuje typizaci a testování citlivosti.

Z přibližně 200 séroskupin V. cholerae jsou s epidemickým výskytem cholery spojovány pouze séroskupiny O1 a O139. V současné době svět prožívá sedmou pandemii cholery (způsobenou V. cholerae O1 El Tor). Naprostá většina případů cholery není Světové zdravotnické organizaci (WHO) hlášena, ale odhaduje se, že každý rok se klinická cholera objeví nejméně u 5-7 milionů osob, což má za následek více než 100 000 úmrtí. V. cholerae se endemicky vyskytuje ve více než 50 zemích a celosvětová zátěž onemocněním je největší v jižní a jihovýchodní Asii a subsaharské Africe. V nedávné době propukly epidemie na Haiti, v západní Africe a v Zimbabwe. V. cholerae přetrvává v životním prostředí a je spojena se slanou vodou v ústí řek, zejména v oblastech, kde se mísí sladká a slaná voda. Lidé se nakazí, když požijí vodu (nebo méně pravděpodobně potraviny) kontaminovanou V. cholerae, a organismy se po průchodu lidským střevem stávají hyperinfekčními, což usnadňuje explozivní propuknutí a epidemie mezi imunologicky citlivými populacemi .

Cholera je nemocí chudoby a je spojena s válkou, vysídlením, nemožností získat nezávadnou vodu a absencí vhodných hygienických zařízení. Epidemie jsou spojeny s přívalovými dešti a záplavami . Vzhledem k předpovídanému regionálnímu nárůstu závažných povětrnostních jevů, stoupající hladině moří a rostoucím záplavám souvisejícím s globálním oteplováním, jakož i k pokračující urbanizaci světové populace a růstu megaměst, která nemají odpovídající infrastrukturu, se celosvětová zátěž cholerou může v příštích několika desetiletích zvýšit.

Po požití V. cholerae dochází k expresi cholerového toxinu (CT) ve střevním lumen, což má za následek zvýšení hladiny cAMP ve střevních epiteliálních buňkách a pumpování Cl- (a tedy i Na+ a H20) do střevního lumen a sekreční průjem. Celkové propláchnutí střevního traktu vede ke stolici typu „rýžová voda“ s rybím zápachem. Ačkoli klasickým klinickým projevem cholery je těžký dehydratační průjem, který může vést k rychlému úmrtí (cholera gravis), infekce V. cholerae může způsobit kontinuální onemocnění od asymptomatické kolonizace až po průjem různé závažnosti.

Léčba osob s cholerou je založena převážně na resuscitaci a podávání tekutin. Jedinci, kteří na choleru zemřou, umírají na dehydrataci nebo komplikace hypovolemického šoku. U jedinců s dehydratačním průjmem by měl být neprodleně vyhodnocen stupeň dehydratace (rámeček 1). Na základě stupně dehydratace a věku nebo hmotnosti by měli být jedinci rychle rehydratováni do eu-volemie a poté by měla být udržována přiměřená hydratace, aby byly nahrazeny pokračující ztráty tekutin (tabulka 1). ORS, nazývaná také perorální rehydratační terapie nebo léčba (ORT), využívá skutečnosti, že navzdory působení TK mohou střevní epitelové buňky stále čerpat elektrolyty a vodu při současném podání sodíku a glukózy (pomocí jiné pumpy, než kterou ovlivňuje TK). Osoby, které jsou v bezvědomí nebo nejsou schopny pozřít ORS ústy, mohou být léčeny buď podáním tekutiny ORS do zavedené nazogastrické sondy, nebo doplněním tekutin a elektrolytů intravenózně. ORS lze připravit pomocí předbalených sáčků obsahujících soli a cukr a přidáním nezávadné vody nebo doma přidáním půl lžičky kuchyňské soli a 4 lžic kuchyňského cukru do litru nezávadné vody a podporou příjmu draslíku pomocí banánů nebo zelené kokosové vody.

Po podání tekutin má podávání antibiotik jedincům s cholerou pouze druhotný význam. WHO doporučuje podávat antibiotika pouze pacientům s cholerou s těžkou dehydratací. Podávání antibiotik je spojeno se snížením objemu průjmu, takže v prostředí s omezenými zdroji pomůže použití antibiotik šetřit omezené zdroje a podávání antibiotik snižuje pravděpodobnost sekundárního šíření z pacienta s cholerou na kontaktní osoby. V. cholerae O1 jsou bohužel stále více rezistentní vůči antimikrobiálním látkám , . Výběr vhodného antibiotika by proto měl zohlednit regionální vzorce citlivosti. Pokud jsou regionální kmeny citlivé, mohou být malé děti a ženy v plodném věku léčeny erytromycinem nebo azitromycinem. K léčbě ostatních osob a/nebo na základě vzorců citlivosti lze použít doxycyklin a fluorochinolony.

Proti choleře byla vyvinuta řada vakcín a celosvětově nejdostupnější vakcíny jsou verze orální usmrcené celobuněčné vakcíny s přídavkem nebo bez přídavku netoxické podjednotky B CT , . Perorální podání celobuněčných usmrcených vakcín je spojeno s ochrannou imunitou, která může být bezprostředně po očkování až 60-90 %, ale u imunologicky naivních jedinců vyžaduje více než jedno perorální podání a ochrana rychle slábne a během 6-36 měsíců po očkování klesá na výchozí úroveň.

.