PMC

Postobstrukční pneumonie u pacientů s pokročilou plicní malignitou

Existují podstatné rozdíly mezi PO-CAP a postobstrukční pneumonií, která se vyskytuje u pacientů s prokázanou/pokročilou plicní malignitou (PO-AM). Zkušenosti z lůžkové konzultační služby pro infekční choroby v našem zařízení (komplexní onkologické centrum označené NCI) ukazují, že přibližně 45-55 % pacientů s prokázaným nebo pokročilým plicním nádorem, u nichž se vyvine pneumonie, má postobstrukční složku, což je frekvence, která je mnohem vyšší než frekvence uváděná u CAP . Tato frekvence může být ve skutečnosti podhodnocená, protože nejsme konzultováni u každého pacienta s pokročilým karcinomem plic a pneumonií. Nicméně naznačuje, že PO-AM je v tomto prostředí relativně častá. Počáteční událostí při vzniku PO-AM je retence hlenu distálně od obstrukce, po níž následuje naplnění alveolů hlenem a sérem vylučovaným z alveolárních kapilár. Jak obstrukce přetrvává nebo postupuje, rozvíjí se infekce doprovázená akutní zánětlivou (neutrofilní) reakcí. Naprostá většina pacientů s PO-AM v této fázi (> 85 %) je febrilní a má produktivní, obvykle hnisavý kašel (pokud nejsou postižené dýchací cesty téměř zcela obturovány nádorem, v takovém případě je kašel neproduktivní). Mezi další časté projevy patří dušnost, pleuritická bolest na hrudi, hemoptýza, výrazný úbytek hmotnosti, ztráta chuti k jídlu a kachexie (tabulka 1). Většina pacientů má mírnou leukocytózu (pokud nemají neutropenii související s chemoterapií). Mikrobiologické vzorky je často obtížné získat, protože infekce se nachází distálně od obstrukce. Jak již bylo zmíněno, značná část pacientů nemusí produkovat sputum. Kromě toho kultivace sputa často představuje bakteriální kolonizaci distálních dýchacích cest, a ne nutně patogen(y) zodpovědný(é) za infekci . Někteří autoři zdokumentovali nesoulad mezi kultivací sputa a kultivací získanou ultrazvukem řízenou aspirací tkáně distálně od obstrukce . Pokud jsou k dispozici spolehlivé vzorky (aspirace jehlou nebo BAL), mikrobiologie obvykle odhalí polymikrobiální flóru . Nejčastěji izolovanými organismy jsou druhy Staphylococcus (včetně MRSA), Streptococcus , Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa a různé anaeroby (tabulka 2). Často jsou také získávány druhy rodu Candida, ale jejich klinický význam je nejasný a obecně se předpokládá, že nejčastěji představují oro-faryngeální kolonizaci.

Antimikrobiální léčba PO-AM spočívá v podávání širokospektrých antimikrobiálních režimů, které poskytují pokrytí proti předpokládaným výše uvedeným patogenům a měly by vycházet z místních/institucionálních mikrobiologických údajů a vzorců citlivosti/rezistence. Vzhledem k přítomnosti obstrukce je odpověď na antimikrobiální léčbu často pomalá a neúplná a často dochází k recidivujícím infekcím, což vede k prodlouženému a opakovanému používání antimikrobiálních látek. To následně vede k rozvoji nebo selekci organismů rezistentních k běžně používaným antimikrobiálním látkám. Na našem pracovišti je přibližně 70 % izolátů S. aureus rezistentních na meticilin a přibližně 40-60 % izolátů VGS je necitlivých na penicilin . Gramnegativní bakterie produkující beta-laktamázu s rozšířeným spektrem (ESBL), jako je E. coli, jsou v tomto prostředí také poměrně časté. Enterobakterie rezistentní ke karbapenemům (CRE) jsou méně časté, ale v určitých zařízeních mohou představovat problém . Příležitostně jsou izolovány multirezistentní organismy, jako jsou P. aeruginosa a Stenotrophomonas maltophilia a Acinetobacter spp . Vzhledem k relativní četnosti výskytu organismů produkujících MRSA a ESBL v našem zařízení se obvykle používá počáteční kombinovaná léčba přípravkem, jako je vankomycin nebo linezolid (pro pokrytí MRSA), a karbapenemem, jako je imipenem/cilastatin nebo meropenem (pro pokrytí proti producentům ESBL a anaerobům). U pacientů s pozitivními mikrobiologickými údaji/údaji o citlivosti lze počáteční režim v případě potřeby upravit. Doporučení pro antimikrobiální léčbu PO-AM jsou uvedena v tabulce 3. Někteří kliničtí lékaři příležitostně využívají v této situaci kromě systémových látek také aerosolová antibiotika (nejčastěji aminoglykosidy nebo fluorochinolony), ačkoli účinnost tohoto přístupu nebyla plně prokázána. Optimální délka léčby PO-AM rovněž nebyla stanovena, a jak již bylo uvedeno, normou jsou prodloužené a/nebo opakované cykly antimikrobiální léčby. Udržuje se tak začarovaný kruh dlouhodobé širokospektré antibiotické léčby vedoucí k rozvoji rezistence.

U pacientů s neúplnou odpovědí nebo recidivujícími infekcemi je nutné uvolnění obstrukce. V současné době je k dispozici několik možností, jak se toho pokusit dosáhnout. Patří mezi ně různé možnosti endobronchiální léčby, jako je brachyterapie, laserová terapie, elektrokauterizace, kryoterapie, argonová plazmová koagulace a fotodynamická terapie, s použitím stentů do dýchacích cest nebo bez nich . Žádná z těchto metod není ideální a zvolená metoda často závisí na místě obstrukce a místních odborných znalostech nebo preferencích.

Endobronchiální brachyterapie se často používá k paliaci symptomů spojených s endobronchiální obstrukcí. Ozařování lze provádět brachyterapií s nízkou dávkovou rychlostí (tj. jedno ošetření prováděné v průběhu hodin nebo dnů) nebo jako brachyterapii s vysokou dávkovou rychlostí (frakcionovaná léčba prováděná během několika minut). Nedávná studie hodnotící brachyterapii vysokou dávkou uvádí, že bronchiální obstrukce se zlepšila u 73,4 % pacientů a u 80 % pacientů s PO-AM došlo ke zmírnění příznaků . Byla zaznamenána dobrá tolerance pacientů, vynikající compliance pacientů, nízká míra komplikací a podstatné zlepšení kvality života. Jedná se o přijatelnou možnost na většině pracovišť.

Laserová resekce pomocí flexibilních nebo rigidních bronchoskopů je další metodou zmírnění bronchiální obstrukce. Existuje několik různých typů laserů, ale nejčastěji se používá zařízení s neodym:yttrium hliníkovým granátem (Nd-YAG) . V tomto prostředí se používá i další typ laseru, holmium:YAG laser. Squires a jeho kolegové nedávno zaznamenali symptomatické zlepšení u 77 % pacientů s maligní obstrukcí, kteří byli léčeni holmium:YAG laserem . Komplikace se vyskytly pouze u 2,3 % zákroků a mortalita byla zaznamenána u méně než 1 % zákroků. Laserová bronchoskopie se nejčastěji používá u obstrukčních lézí průdušnice, pravého a levého hlavního bronchu a bronchus intermedius. V mnoha případech se laserová bronchoskopie používá v kombinaci s dalšími modalitami, jako je brachyterapie, stentování a ozařování zevním paprskem.

Argonová plazmová koagulace (APC) je typ bezkontaktní elektrokoagulace . APC dodává vysokofrekvenční proud prostřednictvím flexibilní sondy a jako médium využívá elektricky vodivé argonové plazma. V současné době se stala jednou z nejčastěji používaných modalit pro léčbu nebo paliativní léčbu obstrukce dýchacích cest . U většiny pacientů (< 90 %) vede k okamžitému zprůchodnění dýchacích cest a úlevě od příznaků, je obecně snadno a bezpečně proveditelná u lůžka pacienta nebo i v ambulantních zařízeních a většina pacientů ji dobře snáší i po opakovaných aplikacích. Četnost komplikací souvisejících se zákrokem je nízká, včetně četnosti bakteriémie po zákroku .

Stenty se používají především k potlačení vnějšího útlaku dýchacích cest nebo k udržení průchodnosti dýchacích cest po endoskopickém odstranění intraluminálních nádorů. Stenty se také používají u pacientů, u kterých se vyvinou píštěle (např. tracheoezofageální píštěl) . K dispozici je mnoho polymerových stentů (např. silikonové stenty) a stenty z různých kovů, např. z oceli. Používají se také stenty uvolňující léky podobné těm, které se používají pro koronární péči . Nezdá se, že by některý typ stentu měl jasnou výhodu oproti jinému, ačkoli nebyly provedeny žádné randomizované studie porovnávající různé typy stentů. Umístění, délka a tvar stenózy jsou důležitými faktory při určování typu použitého stentu.

Jedna nedávná rozsáhlá retrospektivní observační studie popsala použití různých terapeutických zákroků u maligní obstrukce dýchacích cest . Během 7 let bylo provedeno 802 rigidních bronchoskopických zákroků u 547 pacientů s maligní obstrukcí dýchacích cest. Argonová plazmatická koagulace byla použita u 373 zákroků (257 pacientů), celková aplikace laseru byla provedena u 250 zákroků (178 pacientů), stenty byly aplikovány během 171 zákroků (147 pacientů) a kryoterapie byla použita u 93 zákroků (54 pacientů). Tato studie ukázala, že u všech pacientů došlo po endobronchiální léčbě a stentování k podstatné a rychlé úlevě od symptomů. Došlo ke zlepšení kvality života a určitému prodloužení doby pro podání adjuvantní chemoradioterapie. Komplikace sekundární po zavedení stentu zahrnovaly opětovnou obstrukci lumen nádorem, migraci stentu, ucpání hlenem a příležitostnou perforaci dýchacích cest, zejména při použití v kombinaci s laserem. Argonová plazmová koagulace byla častěji používána u lézí zahrnujících jak průdušnici, tak hlavní průdušku. Tato modalita představuje bezkontaktní způsob léčby a poskytovala okamžitou symptomatickou úlevu s malým počtem komplikací. Kryoterapie byla používána méně často a ve srovnání s ostatními modalitami má opožděný způsob účinku. Nebyla nalezena shoda ohledně faktorů ovlivňujících výběr intervenčního postupu nebo použité modality.

Další velká multicentrická studie hodnotila úspěšnost terapeutické bronchoskopie u maligní obstrukce centrálních dýchacích cest . Tato studie byla provedena v 15 centrech a zahrnovala 1115 zákroků u 947 pacientů. Většina zákroků (93 %) byla technicky úspěšná, přičemž úspěch byl definován jako > 50% znovuotevření lumen dýchacích cest. Úspěšnost jednotlivých center se pohybovala v rozmezí 90-98 %, což svědčí o relativní jednotnosti. Při multivariační analýze byly endobronchiální obstrukce a zavedení stentu spojeny s vyšší mírou technické úspěšnosti, zatímco skóre Americké anesteziologické společnosti (ASA) >3, selhání ledvin, primární karcinom plic, onemocnění levého hlavního kmene a tracheoezofageální píštěle byly spojeny s nižší mírou úspěšnosti. Největší prospěch měli pacienti s největší dušností a nejnižším funkčním stavem. Jedním ze závěrů této studie tedy bylo, že pacientům s těžkým funkčním postižením by neměla být terapeutická bronchoskopie odmítána na základě vnímaného rizika. Tato studie také neidentifikovala žádnou jednotlivou ablační modalitu a/nebo typ stentu, které by byly lepší než jiné.

Závažné komplikace, jako je plicní absces, empyém, krvácení a tvorba píštělí (broncho-ezofageální nebo tracheoezofageální), se vyskytují u ~ 10 až 15 % pacientů s PO-AM . Ty mohou mít za následek značnou morbiditu a zpoždění v podávání antineoplastické léčby, což může mít negativní dopad na celkový výsledek. Několik nedávných zpráv dokumentuje zvýšenou frekvenci vzniku tracheoezofageální píštěle u pacientů léčených chemoradioterapií a bevacizumabem . Většina těchto komplikací vyžaduje kromě specifické lékařské péče a podpůrné péče také nějaký druh chirurgického zákroku. Navzdory těmto opatřením je výsledek často neuspokojivý .

.