PMC

4. DISKUSE

Doba přežití po stanovení diagnózy pokročilého srdečního selhání u této populace psů s DMVD byla delší, než jsme na základě našich zkušeností a klinického dojmu předpokládali. Degenerativní onemocnění mitrální chlopně je progresivní onemocnění s pomalým nástupem klinických příznaků a mnoho postižených zvířat může zemřít na nesouvisející onemocnění.6 Jakmile se však vyvine městnavé srdeční selhání, očekává se doba přežití v rozmezí 6 až 14 měsíců.7, 8, 9 V naší studii byl medián doby mezi diagnózou stadia C a pokročilým srdečním selháním 163 dní a medián doby přežití po diagnóze pokročilého srdečního selhání byl 281 dní (∼9 měsíců) s rozmezím 3-885 dní. Přestože většina psů uhynula nebo byla utracena z důvodu zhoršujícího se srdečního selhání, ve veterinární medicíně může dobu přežití ovlivnit více faktorů jiných než základní srdeční onemocnění, včetně dodržování medikace, finančních otázek a preferencí majitele. Nicméně tato zjištění by mohla pomoci klinickým lékařům při komunikaci ohledně prognózy s majiteli psů s pokročilým srdečním selháním z důvodu DMVD.

V naší studii byla jednou z proměnných, která významně souvisela s dobou přežití, dávka furosemidu po stanovení diagnózy pokročilého srdečního selhání: vyšší dávka furosemidu byla významně spojena s delší dobou přežití. Tato souvislost nebyla dříve ve veterinární literatuře zaznamenána, ačkoli neexistují žádné předchozí publikace popisující klinický průběh psů s pokročilým srdečním selháním z důvodu DMVD. U lidských pacientů s pokročilým srdečním selháním bylo v několika studiích zaznamenáno negativní spojení mezi vyšší dávkou kličkových diuretik a dobou přežití.10, 11, 12 Kromě toho, že se jednalo o jiný živočišný druh, ztěžují přímé srovnání s touto studií i další rozdíly v designu studie. Například některé studie u lidí používaly dávku při propuštění z hospitalizace pro pokročilé srdeční selhání,13 dávku předepsanou při první ambulantní návštěvě pro srdeční selhání12 nebo výchozí dávku z návštěv kliniky pro pokročilé srdeční selhání.10 Tato asociace však může souviset spíše se závažností onemocnění než s dávkou diuretika.11 Nedávný článek totiž hodnotil průběžnou dávku furosemidu po dobu 5 let u osob s chronickým srdečním selháním a zjistil, že vysoké dávky furosemidu nebyly spojeny s horším přežitím, pokud byly upraveny podle charakteristik pacienta a závažnosti onemocnění.14

Druhou proměnnou spojenou s dobou přežití v naší studii byla hospitalizace v době diagnózy pokročilého srdečního selhání. I když bylo v době diagnózy pokročilého srdečního selhání hospitalizováno pouze 33 % psů, bylo to spojeno s kratší dobou přežití ve srovnání se psy, kteří byli léčeni ambulantně. To by mohlo naznačovat, že psi vyžadující hospitalizaci pro pokročilé srdeční selhání mají závažnější nebo pokročilejší onemocnění. Rozhodnutí majitelů o eutanázii a dobu přežití však mohly ovlivnit i další možnosti, jako jsou finanční omezení majitelů nebo vnímání špatné prognózy.15 Vzhledem k tomu, že v současné době neexistují žádné dohodnuté ukazatele závažnosti onemocnění u psů s pokročilým srdečním selháním, nemohli jsme tuto hypotézu v naší studii ověřit, ale mohlo by to být užitečné prozkoumat v budoucích studiích.

V době diagnózy pokročilého srdečního selhání již psi dostávali řadu léků, přičemž někteří psi dostávali vysoké dávky. Variabilita dávek souvisela se závažností onemocnění a klinickými příznaky a také s velkým rozsahem počtu a typů léků, které každý pes dostával. Někteří psi například dostávali nižší dávky furosemidu, protože dostávali více diuretik (např. furosemid a spironolakton nebo furosemid a torsemid). Průměrná dávka pimobendanu v době stanovení diagnózy pokročilého srdečního selhání byla 0,57 mg/kg/den, což je vyšší než dávka schválená na obalu (0,5 mg/kg/den), ale stále v rámci doporučeného rozmezí uvedeného v konsenzuálním prohlášení ACVIM (0,5-0,6 mg/kg/den). Někteří psi však dostávali vyšší dávky. Obvykle se jednalo o psy, kteří dostávali pimobendan q8h v době, kdy se u nich poprvé objevilo městnavé srdeční selhání (stadium C), a v tomto dávkovacím režimu se pokračovalo. To vysvětluje horní hranici dávkovacího rozmezí uvedeného v tabulce 2.

V době stanovení diagnózy pokročilého srdečního selhání bylo provedeno několik změn medikace, přičemž u 85 % byla upravena dávka a u 76 % byly přidány nové léky. Upravené dávky byly často vyšší než dávky doporučené v konsenzuálním prohlášení ACVIM (např. pimobendan ). Kromě toho byly používány léky, které nedosáhly konsenzu v konsenzuálním prohlášení ACVIM (např. hydrochlorothiazid, sildenafil, torsemid).

V průběhu léčby po stanovení diagnózy pokročilého srdečního selhání byly provedeny další úpravy dávek léků. To zahrnovalo zvýšení nebo snížení dávky léků, přidání léků a v některých případech i vysazení léků. Například u 6 psů byla snížena dávka ACEI a u 2 z těchto psů bylo podávání ACEI přerušeno z důvodu zhoršující se azotémie. Většina psů (70 %) dostávala nejméně 5 kardiologických léků, někteří psi dostávali až 10 léků. Tyto výsledky jsou podobné výsledkům u lidských pacientů se srdečním selháním, u kterých je polyfarmacie (>5 léků) běžná.16 V jedné studii lidských pacientů s pokročilým srdečním selháním, kteří zemřeli během hospitalizace, užívali pacienti v době přijetí průměrně 8,6 ± 2,9 léků a 94 % z nich dostávalo nejméně 5 léků.17

K léčbě těchto psů s pokročilým srdečním selháním bylo zapotřebí více léků, ale užívání více léků může také zvýšit riziko nežádoucích účinků nebo lékových interakcí. V době stanovení diagnózy pokročilého srdečního selhání byly přítomny četné laboratorní abnormality, včetně hypochlorémie, hyponatrémie, polycytemie a azotémie. Hypo- a hyperkalémie byly v době stanovení diagnózy pokročilého srdečního selhání vzácné, týkaly se pouze 2, resp. 1 psa. Vzhledem k tomu, že se jednalo o retrospektivní studii, nebyly předem stanoveny časové body pro měření laboratorních hodnot, ale po stanovení diagnózy pokročilého srdečního selhání byly laboratorní abnormality ještě častější, přičemž 81 % psů mělo v určitém okamžiku léčby zvýšený BUN a 76 % psů hypochlorémii. Hypokalémie (37 %) byla méně častá a u žádného psa nebyla zjištěna hyperkalémie. Není jasné, zda byla azotémie prerenální sekundárně v důsledku diuretické terapie, kvůli zhoršujícímu se srdečnímu onemocnění a sníženému srdečnímu výdeji, nebo v důsledku primárního onemocnění ledvin.

V této populaci psů s pokročilým srdečním selháním byly také časté změny tělesné hmotnosti a tělesného složení. Ve všech časových bodech měli psi širokou škálu skóre tělesné kondice, přičemž většina z nich (i v pozdních stadiích) měla skóre tělesné kondice ≥4/9, které je považováno za normální, a někteří měli nadváhu nebo obezitu. Kachexie, což je úbytek svalové hmoty související s onemocněním, byla velmi častá a její prevalence se zvýšila z 54 % v době diagnózy srdečního selhání stadia C na 64 % v době diagnózy pokročilého srdečního selhání na 69 % po diagnóze pokročilého srdečního selhání. Srdeční kachexie je spojena se sníženou silou, zhoršenou funkcí imunitního systému a u lidí se zvýšenou úmrtností.18, 19 Škodlivé účinky kachexie podporují doporučení hodnotit u každého pacienta při každé návštěvě kromě skóre tělesné kondice také skóre svalové kondice,5 protože psi mohou mít kachexii navzdory normálnímu skóre tělesné kondice nebo nadváze. Prevalence kachexie je podobná jako v předchozí studii u psů se srdečním selháním sekundárním k dilatační kardiomyopatii, ve které byla u 54 % psů zjištěna kachexie.20 V naší studii nebylo skóre svalové kondice k dispozici u všech psů, ale tato informace je nyní součástí standardního kardiovaskulárního hodnocení všech psů v naší nemocnici.

Naše studie má řadu důležitých omezení, která je třeba zvážit. Jedním z hlavních omezení je naše definice pokročilého srdečního selhání a odchylka od definice stupně D srdečního selhání v konsenzuálním prohlášení ACVIM z roku 2009.1 Naše definice pokročilého srdečního selhání (výslovně jsme se vyhnuli použití „stupně D srdečního selhání“) zahrnuje naše vlastní postupy a informace od lidí s pokročilým srdečním selháním. Ačkoli konsenzuální prohlášení ACVIM nedospělo ke shodě ohledně spironolaktonu a doporučilo dávku furosemidu ≥ 6 mg/kg q12h pro identifikaci psů ve stadiu srdečního selhání D, autoři naší studie zřídkakdy nechávají dávku furosemidu stoupnout nad 4 mg/kg/den před přidáním dalších léků, jako je spironolakton nebo neznačková dávka pimobendanu. Pokročilé srdeční selhání jsme tedy definovali jako recidivu městnavého srdečního selhání navzdory denní dávce furosemidu >4 mg/kg/den, doporučené dávce pimobendanu (0,5-0,6 mg/kg/den) a maximálně tolerované dávce ACEI. Psi, kteří dostávali celkovou denní dávku furosemidu ≤4 mg/kg/den a zároveň dostávali pimobendan a ACEI s recidivujícími příznaky městnavého srdečního selhání, byli zařazeni pouze tehdy, pokud byla celková denní dávka furosemidu zvýšena na >4 mg/kg/den a pokud byl buď zaveden alespoň 1 další kardiologický lék, nebo pokud byla dávka pimobendanu zvýšena na dávku mimo doporučení. Nemohli jsme se spoléhat výhradně na definice uvedené v konsenzuálním prohlášení ACVIM z roku 2009, částečně kvůli novým výzkumům a měnícím se zvyklostem v praxi a částečně proto, že některým psům byl podáván spironolakton nebo jiné léky ještě před příchodem na naši kliniku nebo v době původní diagnózy srdečního selhání stadia C. Na základě těchto definic jsme se rozhodli, že se budeme řídit pouze definicemi uvedenými v konsenzuálním prohlášení ACVIM z roku 2009. Ani při hodnocení humánní literatury neexistuje jasná shoda v tom, co by mělo být definováno jako stadium D nebo pokročilé srdeční selhání.2 Kritéria používaná při definování stadia D nebo pokročilého srdečního selhání u psů se mohou mezi kardiology lišit a že definice bude procházet sériovou revizí s tím, jak se budou rozšiřovat novější možnosti, jako je chirurgická oprava chlopně nebo nové lékové terapie. Přestože ne všichni kardiologové budou souhlasit s naší definicí, doufáme, že tyto výsledky u psů s pokročilým srdečním selháním představují první krok k optimalizaci léčby této populace.

Dalším omezením je retrospektivní charakter naší studie, takže ne všechny informace byly k dispozici u všech psů ve stejných časových bodech. Jak již bylo zmíněno, možnost eutanazie ve veterinární medicíně může ovlivnit dobu přežití. Kromě toho majitelé psů s pokročilým srdečním selháním, kteří nezvolí eutanazii v době diagnózy pokročilého srdečního selhání, jsou obvykle obětaví a mohou mít více finančních prostředků na léky a sériová přešetření, což by mohlo ovlivnit dobu přežití. Relativně malý počet případů také omezil statistickou sílu pro zjištění dalších potenciálních souvislostí s přežitím. V neposlední řadě je důležitým omezením skutečnost, že tyto výsledky pocházejí z jediné instituce a mohou odrážet vzorce praxe a populaci jedinců, která je pro tuto nemocnici jedinečná. Proto nemusí být reprezentativní pro obecnou populaci psů s pokročilým srdečním selháním, protože léčba těchto náročných případů se může u různých lékařů lišit.

Pokročilé srdeční selhání je náročné zvládnout kvůli složitosti léčby, systémovému dopadu srdečních léků a důležitým otázkám, jako jsou náklady na péči, kvalita života a individuální preference majitele. Optimální léčba psů s pokročilým srdečním selháním sekundárním k DMVD nemohla být na základě této retrospektivní studie stanovena a dosud nedosáhla konsenzu mezi veterinárními kardiology. Nicméně výsledky naší studie ukázaly, že psi s pokročilým srdečním selháním mohou mít relativně dlouhou dobu přežití, přičemž vyšší dávky furosemidu a nehospitalizace jsou spojeny s delším přežitím

.