PMC

Výsledky

Pokud se při předepisování dětského pacienta spoléháme na autorefrakci, riskujeme, že refrakční vada dítěte bude nadhodnocena a získáme nepřesné měření. Jedna studie se vyjádřila, že necykloplegická autorefrakce je u dětí školního věku „velmi nepřesná“.4 Konkrétní studie zjistila, že necykloplegické autorefrakční měření odhalilo více minusových refrakčních vad ve srovnání s cykloplegickým měřením.4 Jiná studie zabývající se refrakční chybou u dětí na prvním stupni základní školy zjistila, že autorefrakce v necykloplegických podmínkách vedla k větší minusové refrakční chybě ve srovnání s cykloplegickými podmínkami.5 Mechanismus „zamlžování“ autorefraktorem se ukazuje jako nedostatečný ve srovnání s akomodační silou u dětské populace. Z těchto důvodů se u této věkové populace důrazně doporučuje cykloplegické vyšetření. Ve skutečnosti jedna studie z roku 2010 dokonce doporučila cykloplegickou refrakci u pacientů ve věku 20 let z důvodu podhodnocení refrakční vady v důsledku kolísavé akomodace.6 Stejná studie zjistila, že dospívající vykazují nadměrnou akomodaci v necykloplegických podmínkách, což vede k více krátkozrakým nálezům. Jiná studie z roku 2015, která zkoumala o něco starší populaci (ve věku 18-21 let), zjistila u mladých hyperopů další jednu až dvě dioptrie latentní hyperopie a u mladých hyperopů s astenopickými příznaky doporučila cykloplegickou refrakci.7 V této konkrétní studii byl použit cyklopentolát 1% vpravený dvakrát v rozmezí deseti minut s měřením autorefraktorem.

Mezi farmaceutickými cykloplegiky, kterých je pět (atropin, homatropin, skopolamin, cyklopentolát a tropikamid), bylo provedeno několik studií zkoumajících účinnost každého z nich. Atropin byl považován za „zlatý standard“ kompletního cykloplegického vyšetření, protože je nejsilnější cykloplegickou látkou.8,9 Účinky cykloplegie a mydriázy způsobené atropinem mohou trvat až 14 dní, zatímco skopolamin má dobu trvání účinku tři dny.7 Homatropin má dobu trvání účinku jeden až tři dny s nástupem přibližně jednu hodinu. Tropikamid má ve srovnání s cykloplegickým účinkem silnější mydriatický účinek, který trvá přibližně jednu až dvě hodiny. Cyklopentolát je nejčastěji používaným cykloplegikem s nástupem účinku přibližně 30 minut po instilaci a trváním účinku až 24 hodin.

Studie hodnotící účinnost cyklopentolátu ve srovnání s atropinem odhalila podobné refrakční nálezy, což naznačuje, že cyklopentolát je dostatečný při vyvolání cykloplegického vyšetření.10 Výzkumníci v jiné studii srovnávající atropin s cyklopentolátem zjistili, že dvě kapky 1% cyklopentolátu vpravené s odstupem pěti minut vedou k dostatečné cykloplegické refrakci u většiny dětských pacientů.10 Studie však doporučila použití atropinového vyšetření u dětí s velkou akomodační esotropií nebo psychózou vyvolanou cyklopentolátem. Jiná rozsáhlá multicentrická studie z roku 2008 odhalila, že atropin vedl k vyšší hyperopické refrakční vadě ve srovnání s cyklopentolátem, i když rozdíl byl menší než 0,50 dioptrie.11 Jedna studie zaměřená konkrétně na malé hyperopické děti (ve věku 2-10 let) s hyperopií větší než 2,50 dioptrie alespoň na jednom oku hodnotila různé cykloplegické režimy a zjistila, že nejlepším cykloplegikem je atropin.12 Atropin odhalil vyšší hyperopické refrakční chyby ve srovnání s kombinací tropikamidu 0,5 % a fenylefrinu 0,5 % nebo tropikamidu 1 % a cyklopentolátu 1 %. Pro cykloplegická vyšetření doporučili použití atropinu u malých (méně než pětiletých) hyperopických dětí s tmavými duhovkami a použití tropikamidu 0,5 % a fenylefrinu 0,5 % u dětí starších pěti let, aby se zabránilo toxicitě cyklopentolátu. Celkově na základě malého rozdílu v refrakční vadě a snížení vedlejších účinků při použití cyklopentolátu vědci doporučují cyklopentolát pro většinu dětských cykloplegických vyšetření, pokud není silná cykloplegie indikována jinak.

AOA označila cyklopentolát za „cykloplegikum volby“, i když nabízí alternativu tropikamidu 1% v situacích, kdy pacienti mají zvýšenou reakci na cykloplegické látky.2 Americká oftalmologická akademie rovněž doporučila používat cyklopentolát 1% vzhledem k podobnému mechanismu účinku jako atropin s kratším trváním.3 V průzkumu z roku 2001 zaslaném všem členům Americké asociace pro dětskou oftalmologii a strabismus 94 % praktických lékařů používalo u novorozenců jiná cykloplegika než u starších dětí.13 Mezi nejčastěji používané přípravky u novorozenců patřily Cyclomydril (cyklopentolát 0,2 % a fenylefrin 1 %), fenylefrin 2,5 %, cyklopentolát 0,5 % a tropikamid 1 %. U starších dětí se nejčastěji používal cyklopentolát 1 %, tropikamid 1 %, fenylefrin 2,5 % a atropin 1 %.

Někteří praktičtí lékaři se rozhodli přidat k cykloplegickým vyšetřením fenylefrin, který působí jako mydriatikum aktivací dilatátoru duhovky, ačkoli nemá žádný účinek na ciliární sval.14,15 Jedna studie se zabývala účinností přidání tropikamidu 0,5 % a fenylefrinu 0,5 % (Tropherine) k cyklopentolátu 1 % při vyšetření hyperopických dětí.16 Studie zjistila, že přidání Tropherinu má ve skutečnosti slabší cykloplegický účinek ve srovnání se samotným cyklopentolátem, konkrétně u dětí do pěti let s vysokou hyperopií nebo plně akomodační esotropií. Ačkoli samotný cyklopentolát vyvolal silnější cykloplegický účinek, studie zjistila, že rozdíl mezi refrakčními měřeními byl malý a klinicky nevýznamný. Jiná studie zabývající se účinností tropikamidu 1 % u myopických dětí zjistila reziduální akomodaci menší než 0,50 dioptrie, měřenou objektivně pomocí autorefraktoru.17 Na základě své studie dospěli k závěru, že tropikamid 1 % je účinným samostatným cykloplegikem. Při srovnání atropinu a tropikamidu při cykloplegických vyšetřeních dětí s hyperopií jedna studie zjistila, že tropikamid je adekvátním cykloplegickým prostředkem pro děti, dokonce i pro děti s vysokou hyperopickou refrakční vadou, a má menší toxicitu než atropin.18

Co se týče dávkování cyklopentolátu, AOA doporučila cyklopentolát 0,5 % u dětí mladších jednoho roku a použití cyklopentolátu 1 % u pacientů starších jednoho roku.2 AAO navrhuje u dětí od šesti měsíců cyklopentolát 1 % a u dětí mladších šesti měsíců cyklomydril (0,2 % cyklopentolátu a 1 % fenylefrinu).3 AAO doporučuje dávkování na základě hmotnosti dítěte, barvy duhovky a dilatační anamnézy a navrhuje opakované dávkování u dětí s tmavšími pigmentovanými duhovkami nebo přidání 2,5 % fenylefrin-hydrochloridu nebo 1 % tropikamidu. Kromě cyklopentolátu AAO uvádí, že 0,5% tropikamid a 0,5% fenylefrin mohou vyvolat „adekvátní dilataci a cykloplegii“. V randomizované klinické studii zkoumající různé instilace 1% cyklopentolátu výzkumníci zjistili, že pro cykloplegické vyšetření u pediatrů s jakýmkoli typem strabismu nebo refrakční vady stačí jedna kapka.19 Věková skupina zkoumaná v této studii byla 3,5-20 let a porovnávali účinnost jedné kapky oproti dvěma nebo třem kapkám cyklopentolátu 1%.

Co se týče způsobu instilace, AOA doporučuje buď sprej, nebo lokální oční kapky, i když upozorňuje, že použití sprejového podání u dětských dětí s tmavými duhovkami nemusí být dostatečné.2 Jedna studie zabývající se metodami instilace porovnávala účinnost cykloplegie u dětí, které dostávaly lokální oftalmologické kapky, u dětí s otevřenýma očima, oftalmologické kapky u dětí se zavřenýma očima, sprej u dětí s otevřenýma očima a sprej u dětí se zavřenýma očima. Mezi skupinami nebyl zjištěn žádný statisticky významný rozdíl.20 Dvě samostatné studie zabývající se instilací kapek oproti instilaci spreje zjistily, že cykloplegie vyvolaná instilací spreje je snášenlivější a stejně účinná jako oční kapky.20,21

Některé nežádoucí účinky cykloplegik, i když jsou vzácné, je třeba vzít v úvahu. Existuje několik závažných potenciálních nežádoucích účinků, které se mohou vyskytnout u atropinu, včetně horečky, tachykardie, křečí a deliria (známější je rčení „slepý jako netopýr, horký jako zajíc, suchý jako kost, rudý jako řepa, šílený jako kloboučník“).10 Atropin je také kontraindikován u osob s Downovým syndromem kvůli zvýšené citlivosti na kardiální účinky.10,22 Ačkoli je atropin častěji spojován s nežádoucími účinky na centrální nervový systém včetně deliria, má cyklopentolát podobný mechanismus účinku, a tedy i podobné nežádoucí účinky. Patří mezi ně oční nežádoucí účinky, jako je zvýšený tlak, možné poškození rohovky nebo zakalené vidění, a také systémové nežádoucí účinky podobné atropinu. Jedna kazuistika dokumentuje případ 15měsíčního dítěte s deliriem vyvolaným cyklopentolátem.23 Jiná kazuistika odhalila toxicitu u 6letého dítěte po cyklopentolátu po třech kapkách 1% cyklopentolátu.24 Objevila se u něj mydriáza, inkoherentní řeč, zrakové halucinace a sucho v ústech. Tropikamid také představuje riziko systémových komplikací, jako jsou alergické reakce, ospalost a podráždění, ale není pravděpodobné, že by vyvolal příznaky tachykardie, křečí, deliria nebo horečky.25 Bylo prokázáno, že lokálně aplikovaný fenylefrin vyvolává systémovou hypertenzi a tachykardii, pokud je aplikován v 10% koncentraci nebo vyšších dávkách.25 Kromě použití správné dávky studie také doporučují při přidávání cykloplegických kapek vyvíjet tlak na nosoretní vak, aby se snížily systémové nežádoucí účinky.