PMC

Diskuse

Různé stavy mohou napodobovat cévní mozkovou příhodu. Je důležité dosáhnout správné diagnózy včas, aby bylo možné nabídnout včasnou léčbu a lepší prognózu, zejména u starších osob. Za tímto účelem je u každého pacienta s projevy připomínajícími cévní mozkovou příhodu, který je odeslán na pohotovostní oddělení naší kliniky, dodržován protokol vyšetření (tabulky 1 a a2).2). Nejprve internista provede fyzikální vyšetření, po kterém následuje neurolog a kardiolog. Důležitými aspekty, které je třeba vzít v úvahu, jsou anamnéza pacienta, stav vědomí, krevní tlak a další životní funkce, EKG, krevní testy (počet krvinek, mechanismus srážení, glukóza, elektrolyty, funkce ledvin a jater), a také zobrazovací metody, jako je rentgen hrudníku a CT mozku (ještě před vstupem pacienta do klinického a laboratorního vyšetření jsou schopny vyloučit metabolické nebo toxické stavy s příznaky ze strany centrálního nervového systému, jako je diabetes mellitus, hypokalcemie, hyperkalcemie, hyponatremie, hypoglykemie, urémie, jaterní encefalopatie a také některá infekční onemocnění2 . Kromě toho je možné rozlišit ischemickou a hemoragickou cévní mozkovou příhodu, stejně jako primární a metastatické nádory mozku.

Studie provedená v USA v roce 1995 odhalila, že 77 z 388 (19 %) pacientů mělo příznaky, které napodobovaly cévní mozkovou příhodu, což vedlo k falešné prvotní diagnóze cévní mozkové příhody při přijetí3. Významný rozdíl falešné diagnózy při přijetí ve srovnání s naší studií (19 % vs. 5 % v naší studii) je zřejmě způsoben předem definovaným klinickým/laboratorním diagnostickým protokolem, který je dodržován na pohotovostní jednotce naší kliniky a který byl prezentován výše. Rozložení stavů, které imitovaly cévní mozkovou příhodu, je podobné jako v naší studii. Je třeba zmínit, že v naší studii byly epileptické záchvaty považovány spíše za klinický příznak než za nozologickou jednotku. To je důvod, proč není zahrnuta mezi stavy, které imitovaly cévní mozkovou příhodu.

Pokud je ischemická cévní mozková příhoda odhalena na CT mozku v akutní fázi příhody (66-98 % případů), prezentuje se jako hypodenzní oblast bez okolního edému4. Radiologické znaky jako přítomnost edému, lokalizace léze v mozkové kůře, dobře ohraničené okraje léze a absence asociace oblasti léze s konkrétní mozkovou tepnou ukazují na mozkový tumor4. Přítomnost více než jedné léze s výše uvedenými charakteristikami podporuje diagnózu metastatického onemocnění mozku. Naopak intrakraniální krvácení se na CT mozku prezentuje jako hyperdenzní oblast4. V tomto případě přítomnost okolního edému podporuje diagnózu krvácení z mozkového nádoru. Dalším radiologickým znakem podporujícím tuto diagnózu je přítomnost hypodenzních oblastí uvnitř hemoragické léze. Přítomnost vícečetných lézí naznačuje metastatický karcinom, pokud nejprve vyloučíme krvácivou diatézu a amyloidní encefalopatii starších osob5. Intrakraniální krvácení může komplikovat prakticky jakýkoli mozkový nádor, přičemž ve 33 až 50 % případů představuje prezentační projev5. Studie týkající se tranzitorních ischemických atak, která byla provedena ve Velké Británii (U.K. TIA study group), odhalila, že 0,4 % pacientů (10 z 2449), kteří byli původně diagnostikováni jako pacienti s cévní mozkovou příhodou, se nakonec ukázalo, že trpí primárním mozkovým nádorem6. Polovina z nich trpěla gliomem, zatímco druhá polovina meningeomem. V naší studii se ukázalo, že 15 z 352 pacientů, kteří byli původně diagnostikováni jako pacienti s cévní mozkovou příhodou, nakonec trpělo nádorem mozku. Tři z nich (0,85 %) měli primární nádor mozku (2 gliom, 1 meningeom). Výsledky naší studie jsou podobné výsledkům studie TIA ve Velké Británii: a) četnost primárních mozkových nádorů byla podobná, b) typ mozkového nádoru byl podobný, c) žádný z pacientů s primárním mozkovým nádorem neměl intrakraniální krvácení. Primární mozkové nádory krvácejí zřídka (méně než 1 %)7. Mezi gliomy riziko krvácení koreluje se stupněm malignity a nejvyšší míru krvácení mají multiformní glioblastom a astrocytom. Existují však výjimky jako oligodendrogliom a polycystický astrocytom, které, ačkoli jde o benigní léze, mají vysokou míru krvácení7,8, a meningeom, který krvácí velmi vzácně a téměř nikdy intracerebrálně7.

Pokud jde o pacienty naší studie s metastatickým onemocněním mozku, 27,3 % z nich mělo primární karcinom plic. Z různých studií vyplývají podobné výsledky (20-40 %). Mozkové metastázy obvykle vytvářejí lakunární infarkty a projevují se ataxií nebo motorickou hemiplegií9. Mozkové metastázy bronchogenního karcinomu krvácejí relativně vzácně, ale jejich vysoká frekvence z nich činí nejčastější příčinu intrakraniálního krvácení v důsledku metastáz10. Metastatické nádory mozku krvácejí častěji (10-14 %) než primární nádory5. Melanom a choriokarcinom jsou neobvyklými příčinami mozkových metastáz, ale mají vysokou míru intrakraniálního krvácení (40-60 %). Rozložení primárních lézí u pacientů s metastatickým onemocněním mozku z naší studie je podobné frekvenci popsané v různých studiích. Konkrétně jeden pacient (8,3 %) z naší studie měl mozkové metastázy způsobené melanomem, což je podobná četnost jako 3-6 %, která je popsána v jiných studiích1. Podobně dva pacienti (16,7 %) z naší studie měli mozkové metastázy z karcinomu tlustého střeva, což je četnost podobná 10-20 %, která je popsána v jiných studiích1.

Naše studie také ukazuje, že u významného počtu (33 %) pacientů s mozkovými metastázami byla primární léze v močových cestách (prostata, močový měchýř), což je považováno za neobvyklé místo mozkových metastáz. Proto se domníváme, že vyšetření primárního ložiska u pacienta s mozkovou metastázou by mělo zahrnovat i močové cesty prostřednictvím ultrasonografie a PSA.

Zajímavé také je, že někdy může primární léze zůstat neznámá, což nás připravuje o možnost léčby. Tak tomu bylo u jednoho pacienta z naší studie, kde byla konečná diagnóza melanomu kůže stanovena až pomocí histologie.

Hlavní příznaky, na které si pacienti, kteří v naší studii netrpěli cévní mozkovou příhodou, stěžovali na pohotovosti, jsou uvedeny v tabulce 3. Všechny tyto příznaky mohou být přítomny u více než jednoho klinického stavu. Závratě/mdloby mohou doprovázet cévní mozkovou příhodu, ale mohou být přítomny i u encefalitidy, toxických/metabolických poruch, oběhové nestability. Kromě toho mohou závažné infekce plicního systému narušit normální alveolární výměnu plynů a vést k příznakům ze strany centrálního nervového systému2. Zejména u starších pacientů, kde může být krevní zásobení mozku nedostatečné v důsledku souběžné aterosklerózy, se infekce mohou projevit poruchou úrovně vědomí, deliriem a dokonce kómatem, zatímco klinické příznaky infekce ještě nemusí být zřejmé v důsledku snížené imunitní odpovědi. Příznaky ze strany centrálního nervového systému vznikají buď v důsledku zvýšeného metabolismu, který vede k dalšímu snížení zásobování mozku kyslíkem, nebo přímým působením toxinu na mozek, zejména u bakteriálních infekcí. Při meningoencefalitidě může být pacient zpočátku podrážděný, později může být ospalý nebo dokonce v kómatu11. U meningoencefalitidy způsobené pneumokokem nebo hemofilovou chřipkou mohou být přítomny příznaky fokálního neurologického deficitu, i když jsou vzácné11. Mohou být také přítomny křeče, zejména u mladších pacientů, v důsledku meningeálního podráždění11. V případě edému mozku nebo vzniku abscesu jsou příznaky podobné jako u jakékoli jiné intrakraniální léze s masivním postižením. Při tyreoidální krizi je zvýšená potřeba kyslíku v důsledku zvýšeného metabolismu, zatímco přímý účinek hormonů štítné žlázy na myokard může způsobit tachyarytmii, která může zhoršit funkci srdce jako pumpy. V důsledku toho může být zhoršeno zásobování mozku krví a kyslíkem, zejména u starších, arteriosklerotických pacientů. Často se u pacientů v tyreoidální krizi objevuje apatie, těžká svalová slabost a kóma.

Máme za to, že lékaři na pohotovosti by měli znát stavy, které mohou imitovat cévní mozkovou příhodu. Zdá se, že náš diagnostický protokol zajišťuje vysoký stupeň diferenciální diagnostiky mezi těmito stavy a cévní mozkovou příhodou. Přesto se domníváme, že další vyšetření, jako jsou hormony štítné žlázy při podezření na hyper- nebo hypotyreózu, aspirace mozkomíšního moku při podezření na meningoencefalitidu, vyšetření arteriálních plynů a rektální termometrie v případě podezření na sepsi, mohou být dalšími pomocníky.