PMC

Morfologická diferenciální diagnostika

U difuzní i nodulární diabetické glomerulosklerózy je pro přesnou diagnózu nezbytná klinicko-patologická korelace s anamnézou diabetes mellitus. Diferenciální diagnóza difuzní diabetické glomerulosklerózy je široká a zahrnuje imunokomplexové glomerulonefritidy, jako je IgA nefropatie/Henoch-Schönleinova purpura, lupusová glomerulonefritida, membranoproliferativní glomerulonefritida (MPGN) a membranózní glomerulonefritida (tabulka 11)). Většinu těchto stavů lze snadno odlišit od diabetické nefropatie pomocí světelné mikroskopie a ultrastrukturálního hodnocení. Na úrovni světelného mikroskopu je arteriolární hyalinóza obvykle méně závažná než u diabetické nefropatie a postihuje aferentní arterioly s ušetřením eferentních arteriol.

Diferenciální diagnóza nodulární diabetické glomerulosklerózy zahrnuje různorodé stavy, jako je chronická idiopatická a sekundární MPGN typu I a II, amyloidóza, onemocnění monoklonálního ukládání imunoglobulinů, fibrilární a imunotaktoidní glomerulopatie, fibronektinová glomerulonefritida, smíšená kryoglobulinémie, idiopatická nodulární glomeruloskleróza, hypertenzní nefropatie a Takayasuova arteritida (tabulka 22).). Tyto jednotky lze obvykle snadno odlišit od diabetické nodulární glomerulosklerózy. Obtížné případy vyžadují pečlivé histopatologické vyšetření a využití diagnostických nástrojů imunofluorescence a elektronové mikroskopie a dobrou klinickou korelaci.

Chronická idiopatická nebo sekundární MPGN typu I je charakterizována difuzní a globální mezangiální expanzí, intenzivní endokapilární proliferací a lobulárním zvýrazněním s difuzním ztluštěním GBM, která vykazuje dvojité obrysy, jež jsou snadno identifikovatelné při barvení PAS a methenaminovým stříbrem18 (obr. 5A5A)). Imunofluorescence ukazuje difuzní granulární glomerulární kapilární kličky a mezangiální barvení C3, s barvením na IgG a IgM nebo bez něj. Ultrastrukturálně jsou přítomna rozsáhlá mezangiální a subendoteliální elektronově hustá depozita (obr. 5B5B).). U MPGN typu II (dense deposit disease) jsou světelně mikroskopické a imunofluorescenční mikroskopické znaky podobné MPGN typu I, ale ultrastrukturálně je onemocnění charakterizováno přítomností rozsáhlých, intramembranózních, často diskontinuálních elektronově hustých depozit.19

Renální amyloidóza je obvykle spojena se systémovou amyloidózou a je charakterizována ukládáním konžské červeně pozitivního, acelulárního, eozinofilního bílkovinného materiálu, který v polarizovaném světle vykazuje charakteristickou jablečně zelenou dvojlomnost v mezangiu, GBM, tubulointerstiu a cévách (obr. 6A,B6A,B)). Dochází k ukládání β-skládaných amyloidních fibril, obvykle typu amyloidních lehkých řetězců (AL) nebo amyloidních asociátů (AA). Morfologický vzhled renální amyloidózy vykazuje široké spektrum změn. Sahá od pouze minimálního rozšíření mezangia až po masivní depozita amyloidu s neproliferativní, nezánětlivou nodulární glomerulosklerózou. Kvalita barvení na PAS je obvykle světlejší než mezangiální matrix u diabetické glomerulosklerózy. Při imunofluorescenci amyloidních lehkých řetězců se typicky vyskytuje barvení na lehké řetězce κ nebo λ a chybí barvení na těžké řetězce imunoglobulinů. Elektronová mikroskopie ukazuje charakteristické agregáty náhodně orientovaných, nevětvících se amyloidních fibril, které mají průměr 8-12 nm (obr. 6C6C).). Běžně je přítomen výpotek nožního výběžku překrývající části glomerulu s depozity amyloidu.20

Renální neamyloidotická monoklonální imunoglobulinová depozita (MIDD) jsou charakterizována depozity lehkých nebo těžkých řetězců protilátek v GBM, TBM ledvin a cévách. MIDD zahrnuje tři příbuzné podtypy v závislosti na deponovaných imunoglobulinových složkách: nemoc z ukládání lehkých řetězců, nemoc z ukládání těžkých řetězců a smíšená nemoc z ukládání lehkých a těžkých řetězců.21 MIDD je obvykle, ale ne vždy, spojena s dyskraziemi plazmatických buněk. Při světelné mikroskopii mají všechny podtypy podobné histologické rysy. Nejčastějším histologickým nálezem je nodulární glomeruloskleróza, kterou nelze odlišit od klasické diabetické nodulární glomerulosklerózy21,22,23 (obr. 7A7A.). K odlišení MIDD od diabetické glomerulosklerózy světelnou mikroskopií mohou pomoci některé jemné světelně mikroskopické znaky, jako je pravidelné rozložení sklerotických nodulů v daném glomerulu, pozitivita barvení PAS a negativita barvení methenaminovým stříbrem v sklerotických nodulech (tab. 33),). TBM je navíc ztluštělá charakteristickým ukládáním páskovitého lomného, eozinofilního PAS pozitivního materiálu.22 Pro definitivní diagnózu MIDD je nezbytná imunofluorescence; v závislosti na podtypu MIDD dochází k difuznímu, lineárnímu barvení GBM a TBM monoklonálními lehkými nebo těžkými (nebo smíšenými) řetězci imunoglobulinů (obr. 7B7B)). Ve většině případů onemocnění s ukládáním lehkých řetězců jsou depozita tvořena lehkými řetězci κ (poměr κ a λ 9:1),20 v případech onemocnění s ukládáním těžkých řetězců převažují těžké řetězce IgG γ.24,25 Ultrastrukturální vyšetření MIDD ukazuje souvislý pás elektronově hustých granulárně-práškovitých depozit ve vnitřním aspektu GBM (obr. 7C7C),), v mezangiálních uzlinách a zejména v případech nemoci z ukládání lehkých řetězců ve vnějším aspektu TBM. Obvykle je přítomen různý stupeň nepravidelného ztluštění a zvrásnění GBM a vymizení nožních výběžků

Kryoglobuliny jsou definovány jako cirkulující imunoglobuliny, které precipitují při inkubaci séra při teplotě <37 °C a při zahřátí se znovu rozpouštějí. Kryoglobulinémie se dělí na tři typy. Kryoglobulinémie typu I je charakterizována přítomností čistého monoklonálního imunoglobulinu, obvykle buď IgM, nebo méně často IgG, a obvykle je spojena s mnohočetným myelomem, Waldenströmovou chorobou a jinými lymfoproliferativními poruchami. Smíšená kryoglobulinémie (typ II a typ III) je charakterizována přítomností více než jedné třídy imunoglobulinů. Kryoglobulinémie typu II je nejčastějším typem a je charakterizována přítomností imunokomplexů, které obsahují komplexy monoklonálního IgM s aktivitou revmatoidního faktoru a polyklonálního IgG. Kryoglobulinemie typu III je charakterizována přítomností imunitních komplexů tvořených více než jedním polyklonálním imunoglobulinem (obvykle polyklonálním IgM s aktivitou revmatoidního faktoru a polyklonálním IgG).26 Kryoglobulinemie typu II i III je spojena s řadou klinických poruch, především s infekcí virem hepatitidy C, a autoimunitních poruch. Kryoglobulinemická glomerulonefritida se vyskytuje u 25-35 % pacientů s kryoglobulinemií.20,27 Nejčastějším histologickým obrazem poškození ledvin je membranoproliferativní glomerulonefritida s lobulární akcentací a nodulární glomerulosklerózou v chronických případech.28 Přítomnost intrakapilární proliferace, výrazných intrakapilárních monocytárních zánětlivých buněčných infiltrátů, homogenních PAS-pozitivních depozit kryoglobulinu a dvojitého obrysu (vzhled tramvajové dráhy) GBM jsou užitečné morfologické znaky pro odlišení kryoglobulinemické glomerulonefritidy od diabetické nodulární glomerulosklerózy. Imunofluorescenční mikroskopie ukazuje přítomnost imunoglobulinů IgM, IgG a C3 v kryoglobulinových depozitech. Elektronová mikroskopie ukazuje přítomnost mezangiálních a subendoteliálních depozit, jakož i kapilárních luminálních kryoglobulinových trombů a výrazných leukocytárních infiltrátů.

Fibrilární glomerulonefritida a imunotaktoidní glomerulonefritida jsou dvě úzce příbuzné jednotky charakterizované fibrilárními depozity s konžskou červení. Obě onemocnění mají různý morfologický obraz a mohou se projevovat difuzní proliferativní nebo membranoproliferativní glomerulonefritidou a výraznou mezangiální expanzí s lobulárním zvýrazněním a nodulární glomerulosklerózou připomínající nodulární diabetickou nefropatii (obr. 8A8A)). Imunofluorescence a elektronová mikroskopie jsou důležité pro přesnou diagnózu a pro oddělení těchto jednotek od jiných příčin nodulární sklerózy. Fibrilární glomerulonefritida je ultrastrukturálně charakterizována ukládáním náhodně orientovaných, nevětvících se fibrilárních depozit v mezangiu a GBM, jejichž průměr se pohybuje od 16 do 24 nm. Při imunofluorescenční mikroskopii se zjistí, že tato ložiska jsou tvořena převážně polyklonálním IgG s restrikcí na izotyp γ-1 a γ-4 a C3.29 U imunotaktoidní glomerulonefritidy mohou být fibrilární depozita intramembranózní, subepiteliální, subendoteliální a v mezangiu obsahují větší mikrotubulární struktury s dutými centry, jejichž rozměry se obvykle pohybují od 20 do 50 nm,29,30 a jsou uspořádány do organizovaných paralelních polí (obr. 8B8B). Imunofluorescenční hodnocení ukazuje převažující ukládání monoklonálního IgG s restrikcí lehkých řetězců κ nebo λ v mezangiu a podél glomerulárních kapilárních kliček.31 Fibronektinová glomerulopatie je vzácné autozomálně dominantní onemocnění, které je charakterizováno výraznou expanzí mezangia v důsledku masivního ukládání fibronektinu a výrazným hypocelulárním lobulárním zvýrazněním glomerulárních chomáčků (obr. 9A9A). Glomerulární uzlíky jsou PAS pozitivní, ale barvení stříbrem a konžskou červení jsou negativní (obr. 9B9B).). Ultrastrukturálně je fibronektinová glomerulopatie charakterizována velkými mezangiálními a subendoteliálními elektronově hustými depozity (obr. 9C9C);); depozita jsou granulární, s fibrilárními substrukturami nebo bez nich. Pro diagnózu je nezbytná glomerulární imunoperoxidázová exprese fibronektinu (obr. 9D9D).32,33

Idiopatická nodulární glomeruloskleróza (ING) je neobvyklá odlišná klinicko-patologická jednotka se světelně mikroskopickými a ultrastrukturálními znaky podobnými znakům nodulární diabetické glomerulosklerózy, ale bez známek abnormálního metabolismu glukózy.34,35 Je silně spojena s kouřením a dlouhodobou hypertenzí.36 Při světelné mikroskopii je ING charakterizována glomerulomegalií, nodulární mezangiální glomerulosklerózou (obr. 1010), hyalinní aferentní a eferentní arteriolosklerózou, arteriální sklerózou a různým stupněm intersticiální fibrózy a tubulární atrofie. Lze také pozorovat kapsulární kapky, lézi, která byla dříve považována za specifickou pro diabetickou nefropatii. Imunofluorescence ukazuje lineární barvení GBM a TBM na IgG a albumin a nepřítomnost imunitních depozit. Ultrastrukturálně je patrná expanze mezangiální matrix, difuzní ztluštění GBM a výpotek viscerálního epitelového výběžku. Nejsou přítomna žádná elektronově hustá nebo fibrilární ložiska. Imunoperoxidáza pro endoteliální antigeny ukazuje odlišný vzor mezangiální vaskularizace u ING, který není pozorován u diabetické nefropatie. Nepřítomnost diabetes mellitus po podrobné klinické anamnéze a vyšetřeních a vyloučení jiných příčin nodulární glomerulosklerózy jsou předpokladem pro diagnózu ING, protože morfologické nálezy jsou totožné s nálezy pozorovanými u diabetické nefropatie.

.