Piriformis Release Surgery:

Piriformis Release Surgery:

Abstrakt &Komentář

Od Michaela Rubina, MD, profesora klinické neurologie, Weill Cornell Medical College. Dr. Rubin neuvádí žádné finanční vztahy, které by se týkaly tohoto oboru

Souhrn:

Source: Piriformis syndrome remains an elusive diagnosis and neurologists should avoid recommendations for surgery interventions: Justice PE, et al. Piriformis syndrome surgery causing severe sciatic nerve injury. J Clin Neuromuscul Dis 2012;14:45-47.

Většina popisů Pirformisova syndromu, kontroverzní jednotky, u níž se předpokládá, že sval nebo šlacha piriformis stlačuje sedací nerv, což vede k příznakům, které napodobují kompresi nervového kořene L5 nebo S1, pochází z doby před moderními diagnostickými technikami a ve skutečnosti mohla představovat případy radikulopatie, plexopatie nebo proximální neuropatie sedacího nervu z jiných příčin. V oblasti moderního zobrazování, kdy jsou u pacientů s jinak typickou ischiasou vyloučeny jiné jednotky, se objevuje syndrom piriformis a v případě neúspěchu konzervativních snah, včetně injekčního ošetření piriformis anestetikem, kortikosteroidem nebo botulotoxinem, se jako relativně bezpečný zákrok doporučuje transekce nebo uvolnění piriformisového svalu nebo šlachy. Zdá se, že tomu tak již není.

Dva pacienti, 37letý muž a 71letá žena, podstoupili operaci uvolnění piriformis a během několika hodin po operaci se u nich rozvinula těžká ischiatická neuropatie postihující u prvního z nich více peroneální než tibiální inervované svaly a u druhého z nich obě větve stejně, s hlubokou slabostí a necitlivostí nohou, která v průběhu několika měsíců až jednoho roku vykazovala elektrické zlepšení v podobě reinervačních potenciálů na jehlové elektromyografii, bez významného klinického zlepšení síly. Intraoperační transekce nervu byla vyloučena přítomností reinervačních potenciálů a bylo vysloveno podezření na strečové poranění sedacího nervu v důsledku retrakce lopatky. Podobné nepříznivé výsledky byly dříve hlášeny po chirurgickém zákroku u jiných kontroverzních entrapment neuropatií, včetně uvolnění radiálního tunelu pro syndrom radiálního tunelu a brachiální plexopatie po operaci hrudního vývodu, ale nikdy ne po operaci piriformis. Chirurgové, pozor!“

Komentář

Jak bylo původně popsáno, jedním z kardinálních znaků syndromu piriformis, který je považován za téměř patognomonický, je přítomnost hmatné, klobásovité hmoty nad piriformis při akutním zhoršení bolesti, která je výrazně citlivá na tlak. Kladu si otázku, zda je vůbec možné nahmatat vřetenovitý nebo klobásovitý útvar v piriformis, který leží pod gluteus maximus, gluteus medius, podkožím a kůží? Učebnice popisují spoušťové body, zejména v laterální třetině svalu v blízkosti jeho inzerce. Vzhledem k průměrnému průměru šlachy 6,3 mm v úrovni muskulotendinózního spojení je však velmi obtížné připustit, že tak malou šlachu lze nahmatat, když leží tak hluboko. V jedné pitevní studii splynulo 42 % šlach piriformis s obturator internus (a 3 % s gluteus medius). Možná by se syndrom piriformis měl alternativně označovat jako syndrom obturator internus. Skutečný anatomický syndrom piriformis, pokud se vyskytuje, je vzácný. Závažná neuropatie sedacího nervu po piriformisové sekci by měla být důvodem k ještě většímu zamyšlení, než bude tato iluzorní diagnóza stanovena a než se podle ní bude postupovat

.