Pahýlová apendicitida

Úvod
Popis případu
Diskuze
Závěr

ÚVOD

Bolest břicha je častou stížností při návštěvách dětské pohotovosti, což představuje přibližně 460 000 návštěv ročně u žen do 15 let a 314 000 u mužů do 15 let. Běžné jednotky, jako je apendicitida, jsou diagnózy, s nimiž se lékaři pohotovostní služby baví na počátku hodnocení; tato diagnóza je však často rychle vyloučena u pacientů s předchozí anamnézou apendektomie. Poskytovatel musí být obeznámen s komplikacemi apendektomie, jako jsou zadržené kameny a, jak bylo ilustrováno, pahýlový zánět slepého střeva. Ačkoli je tato komplikace vzácná, s uváděným výskytem 1 z 50 000 apendektomií1 , její nedostatečné rozpoznání může způsobit významné zpoždění v diagnostice a léčbě, což vede k závažným komplikacím. Podáváme přehled dvou případů dětí, které se dostavily s bolestí břicha po předchozí laparoskopické apendektomii. Tyto případy poukazují na důležitost obeznámenosti s touto neobvyklou jednotkou, stejně jako na význam sériových vyšetření břicha a využití zobrazovacích metod včetně ultrazvuku.

PŘÍPADOVÁ ZPRÁVA

Případ první

Jedenáctiletý chlapec se dostavil na oddělení urgentního příjmu (OUP) s bolestmi břicha trvajícími jednu noc, které způsobovaly potíže se spánkem a pohybem. Za zmínku stojí, že pacient popíral ztrátu chuti k jídlu, zvracení a horečku. V minulé chirurgické anamnéze byla významná apendektomie před 19 měsíci poté, co se dostavil s podobnými příznaky a sonograficky mu byla diagnostikována apendicitida. Nebyly hlášeny žádné operační ani pooperační komplikace.

Při prezentaci neměl pacient několik dní stolici a počáteční hlavní diferenciální diagnózou byla zácpa. Fyzikální vyšetření bylo významné pro horečku a lokalizovanou peritonitidu. Pertinentní laboratorní vyšetření při současné prezentaci zahrnovala leukocytózu 13 300 na milimetr krychlový (referenční rozmezí 4 500-13 000), neutrofilii 9 870 na milimetr krychlový (referenční rozmezí 1 700-7 500) a zvýšený C-reaktivní peptid na 1,4 miligramu na decilitr (referenční rozmezí <0,5). Po podání antipyretik došlo při opakovaném hodnocení ke snížení horečky, pacient však stále trpěl silnými bolestmi břicha. Ultrazvukové vyšetření v místě péče ukázalo normálně vypadající žlučník a žádnou dilataci společného žlučovodu, ale prokázalo aperistaltickou masu v pravém dolním kvadrantu (RLQ).

Po konzultaci s týmem dětské chirurgie byla provedena kontrastní počítačová tomografie břicha a pánve, která prokázala chirurgické změny apendektomie se staplerovými linkami na slepém konci pahýlu apendixu. Základnu apendikálního pahýlu obepínal apendikolit s vysokou hustotou, který byl obklopen mezenterickými tukovými provazci (Obrázek 1). Ztluštění stěny apendixu a peritoneální odraz RLQ byly dalšími nálezy odpovídajícími akutní apendicitidě. Nebylo zjištěno žádné pneumoperitoneum. Pacient byl přijat a následující den převezen k laparoskopické operaci. Chirurgická explorace odhalila zanícený pahýl apendixu s hnisem v pravém parakolickém žlábku. Stěna apendixu byla velmi drolivá a pahýl si vyžádal částečné odstranění, během něhož byly v lumen objeveny dva apendikolity. Základna byla sešita v jedné rovině s cékem, čímž bylo zajištěno, že se v ní nenacházejí žádné reziduální apendikolity. Pacientka byla propuštěna 3. pooperační den a při kontrolních návštěvách uváděla dobré zotavení.

Patologie potvrdila, že pahýl byl nekrotický, ve dvou 2 cm dlouhých porcích, přičemž jedna porce obsahovala velký apendikolit.

Případ druhý

Jedenáctiletá pacientka s anamnézou významnou pro apendicitidu léčenou laparoskopickou apendektomií před dvěma měsíci se dostavila na místní ORL s jednodenní anamnézou bolestí v epigastriu a na pravé straně břicha, špatným příjmem potravy a emezí. Před převozem do fakultní nemocnice kontrastní počítačová tomografie břicha a pánve prokázala kolekci tekutiny v pravém perikolickém žlábku v místě chirurgických změn apendektomie. Kolekce obsahovala malé kameny (obrázek 2) a malá ložiska extraluminálního vzduchu. Bylo zde také malé množství otevřeného pneumoperitonea odpovídající ruptuře pahýlu apendixu nebo dehiscenci stehů.

Při převozu byl pacient febrilní a tachykardický. Byla převezena k laparoskopické apendektomii, při které byl nalezen zanícený, přibližně 5 cm dlouhý pahýl se zjevným apendikolitem na jeho bázi přiléhajícím ke céku. Místo perforace nebylo dobře patrné, ale byly zde známky nedávného peritoneálního výpotku a kontaminace. Na konci pahýlu byla dobře patrná předchozí staplerová linie. Apendektomie byla dokončena průchodem stapleru proximálně od apendikolitu a resekcí pahýlu.

Patologie potvrdila zanícený, 5 cm velký apendix obsahující dva velké fekolity. Po postupném klinickém zlepšení byla 4. pooperační den propuštěna. Zbytková pooperační bolest byla dobře zvládnuta paracetamolem.

DISKUSE

Pahýlová apendicitida je neobvyklá jednotka; v důsledku toho se zřídkakdy uvažuje o její diagnóze u pacienta, který již dříve podstoupil apendektomii, což může vést ke zpoždění diagnózy. Jedna série případů zjistila perforaci v pahýlu apendixu v 60 % případů.2 Pahýlová apendicitida může být v literatuře výrazně podhodnocena. Od roku 1945 bylo v anglické lékařské literatuře popsáno pouze asi 60 případů.3-10 Byla hlášena po laparoskopické i otevřené apendektomii a může se vyskytnout mnoho let po původní operaci.11,12 Předpokládá se, že je častější po laparoskopické apendektomii,2 ale srovnání s otevřenou technikou bude obtížnější, protože tento přístup se stává méně častým. Obecně se má za to, že jde o důsledek chirurgického klamu s ohledem na skutečnou polohu báze apendixu. Ta může být ztížena zánětlivými změnami a je pravděpodobně častější po komplikované apendicitidě. Někteří autoři navrhují kritický pohled na apendix13 podobný tomu, který byl popsán při cholecystektomii14 , aby se tomuto problému předešlo.

CPC-EM kapsle

Co již o této klinické jednotce víme?

Incidence pahýlové apendicitidy se odhaduje na 1 z 50 000 a může se vyskytnout po otevřených i laparoskopických operacích, měsíce až roky po původním odstranění.

Co způsobuje, že tento projev onemocnění podléhá hlášení?

Pahýlová apendicitida není v literatuře urgentní medicíny dobře popsána. Tito pacienti měli navzdory chirurgické anamnéze vyvíjející se vyšetření břicha odpovídající apendicitidě.

Jaké je hlavní poučení?

Tyto případy zdůrazňují důležitost znalosti této neobvyklé jednotky, stejně jako hodnotu sériových vyšetření břicha a použití zobrazovacích metod včetně ultrazvuku.

Jak by to mohlo zlepšit praxi urgentní medicíny?

Zvýšená informovanost lékařů urgentní medicíny o tomto chorobném procesu by mohla zabránit opožděné diagnóze a komplikacím.

Rozhodnutí o použití zobrazovacích metod u dětí může být obtížné. I když je důležité adekvátně vyloučit nebezpečné patologie, je také důležité omezit dávky ionizujícího záření u dětí. Ultrazvuk může být screeningovým nástrojem pro vyhodnocení některých etiologií bolestí břicha,15 ale v komplikovaných a neobvyklých případech, jako jsou tyto, může být pro definitivní diagnózu nutná počítačová tomografie s perorálním a intravenózním kontrastem.

Dětští pacienti, kteří mají bolesti břicha, mají často přičitatelnou nechirurgickou příčinu, jako je zácpa nebo gastroenteritida. V prvním případě byl pacient zpočátku afebrilní, což snižuje obavy ze závažného bakteriálního onemocnění. V průběhu ED se však u něj objevila horečka a vyšetření břicha se stalo více znepokojujícím, což ilustruje důležitost pozorování a sériového vyšetření v případě nejisté diagnózy. Zakotvení na běžné diagnóze, jako je zácpa, a propuštění pacienta před vývojem horečky by mohlo mít devastující následky.

ZÁVĚR

Komplikovaná apendicitida je neobvyklá komplikace po apendektomii. Je důležité, aby lékaři o této jednotce věděli, a zajistili tak včasnou diagnózu a léčbu tohoto neobvyklého stavu. Se zvýšeným využíváním laparoskopie při resekci apendixu může docházet ke zvýšenému výskytu pahýlové apendicitidy po apendektomii a je důležité nevylučovat apendicitidu z diferenciální diagnózy na základě předchozí anamnézy apendektomie.

Pro zveřejnění této kazuistiky byl získán a předložen dokumentovaný informovaný souhlas pacienta a/nebo souhlas Institutional Review Board.

Poznámky

Redaktor sekce: Rick A. McPheeters, DO

Plný text je k dispozici prostřednictvím otevřeného přístupu na adrese http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem

Adresa pro korespondenci: Rick A. McPheeters, DO

: Essenmacher, MD, University of Iowa Hospitals and Clinics, Department of Radiology, 200 Hawkins Drive, Iowa City, Iowa 52242-1077. Email:[email protected]. 2:211 – 214

Historie podání: Revize přijata 26. ledna 2018; předloženo 26. března 2018; přijato 28. března 2018

Konflikty zájmů: Podle dohody o předkládání článků CPC-EM jsou všichni autoři povinni zveřejnit všechny afiliace, zdroje financování a finanční nebo manažerské vztahy, které by mohly být vnímány jako potenciální zdroj zaujatosti. Autoři žádné nezveřejnili.

1. Hendahewa R, Shekhar A, Ratnayake S. The dilemma of stump appendicitis – a case report and literature review. Int J Surg Case Rep. 2015;14:101-3.

2. Roberts KE, Starker LF, Duffy AJ, et al. Stump appendicitis: a surgeon’s dilemma. JSLS. 2011;15(3):373-8.

3. Thomas SE, Denning DA, Cummings MH. Opožděná patologie pahýlu apendixu: kazuistika pahýlové apendicitidy a přehled. Am Surg. 1994;60(11):842-4.

4. Liang MK, Lo HG, Marks JL. Stump apendicitida: souhrnný přehled literatury. Am Surg. 2006;72(2):162-6.

5. Johnston J, Myers DT, Williams TR. Pahýlová apendicitida: chirurgické pozadí, CT vzhled a zobrazovací mimikry. Emerg Radiol. 2015;22(1):13-8.

6. Rios RE, Villanueva KM, Stirparo JJ, et al. Recurrent (stump) appendicitis: a case series. Am J Emerg Med. 2015;33(3):480.e1-480.e2.

7. Geraci G, Di Carlo G, Cudia B, et al. Stump appendicitis. Kazuistika případu. Int J Surg Case Rep. 2016;20:21-3.

8. Parthsarathi R, Jankar SV, Chittawadgi B, et al. Laparoskopické řešení symptomatického reziduálního hrotu slepého střeva: Vzácná kazuistika. J Min Access Surg. 2017;13(2):154-6.

9. Shah T, Gupta RK, Karkee RJ, et al. Recurrent pain abdomen following appendectomy: stump appendicitis, a surgeon’s dilemma. Clin Case Rep. 2017;5(3):215-7.

10. Giwa A, Reyes M. Třikrát a dost… případ opakovaného stavu apendicitidy po dvou předchozích apendektomiích. Am J Emerg Med. 2018;36(3):528.e1-528.e2.

11. Maurice AP, Ibrahim H, Franz R, et al. Stump appendicitis 5 years after laparoscopic appendectomy. BMJ Case Rep. 2016.

12. Van Paesschen C, Haenen F, Bestman R, et al. Stump appendicitis 10 let po apendektomii, vzácná, ale závažná komplikace apendektomie, kazuistika. Acta Chir Belg. 2017;117(1):49-51.

13. Subramanian A, Liang MK. Přehled literatury o pahýlové apendicitidě za 60 let: potřeba kritického pohledu. Am J Surg. 2012;203(4):503-7.

14. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. Analýza problematiky poranění žlučových cest při laparoskopické cholecystektomii. J Am Coll Surg. 1995;180(1):101-25.

15. Kim C, Kang BS, Choi HJ, et al. Klinické využití teleultrasonografie v reálném čase při diagnostice dětské akutní apendicitidy na pohotovosti. Am J Emerg Med. 2015;33(10):1354-9.