Ostré, levostranné bolesti zad – oboustranná slabost nohou – degenerativní onemocnění ploténky – Dx?

PŘÍPAD

Na pohotovost přišla 84letá žena s prudkými bolestmi zad na levé straně, které měla již 4 dny. Bolest jí při stání vyzařovala do zadní části kyčlí. Uvedla, že ji bolí celé tělo a pociťuje slabost v obou nohách.

Pacientka měla v anamnéze hypertenzi, ischemickou chorobu srdeční a aortální stenózu; před 7 lety jí byla voperována bioprotéza aortální chlopně. Nebyla imunokompromitovaná ani neužívala steroidy, ale užívala dokusát, oxybutynin, karvedilol, amlodipin, atorvastatin, furosemid, rivaroxaban a multivitamin. Její fyzikální vyšetření, životní funkce a kompletní krevní obraz (CBC) byly normální. Rentgenový snímek bederní páteře prokázal degenerativní onemocnění kloubů/disků a spondylózu v oblasti L4-L5 a L5-S1. Pacientka byla odeslána domů s oxykodonem/acetaminofenem 5 mg/325 mg každých 6 hodin podle potřeby proti bolesti a bylo jí řečeno, že má sledovat svého rodinného lékaře (FP).

O šest dní později pacientka navštívila svého FP a sdělila mu, že se její příznaky nezlepšily. Byla afebrilní a její krevní tlak byl 150/80 mm Hg. Její svalová síla byla 4/5 při oboustranné flexi v kyčlích; ostatní síla byla 5/5. Pacientka se snažila udržet rovnováhu. Nebyla zjištěna citlivost bederní páteře a měla negativní test zvedání rovné nohy. Nebyly zaznamenány žádné další neurologické deficity. FP předepsal fyzikální terapii v domácím prostředí s licencovaným terapeutem, která se skládala z protahovacích cviků a aktivního, dynamického cvičení ke zlepšení rozsahu pohybu pacientky. Nařídila také ambulantní vyšetření magnetickou rezonancí bederní páteře (MRI).

DIAGNÓZA

Přibližně o 3 týdny později MRI u pacienta odhalila osteomyelitidu/diskitidu v úrovni L3-L4 a závažnou trikompartmentální stenózu od L2-L3 po L4-L5. Den po obdržení výsledků – a přibližně měsíc poté, co se poprvé dostavil na ED – byl pacient přijat do nemocnice. Byla afebrilní a její krevní tlak byl 148/75 mm Hg. Fyzikální vyšetření neodhalilo žádnou leukocytózu ani neurologický deficit, objevil se však systolický šelest na aortální chlopni.

Měla rychlost sedimentace erytrocytů (ESR) 77 mm/hod (normální rozmezí pro ženy, <30 mm/hod) a její hladina C-reaktivního proteinu (CRP) byla 5,88 mg/dl (<,50 mg/dl znamená průměrné riziko kardiovaskulárního onemocnění). Byl proveden transezofageální echokardiogram a nebyly zjištěny žádné známky vegetace nebo trombů. Krevní kultivace však byla pozitivní na Streptococcus salivarius – bakterii nalezenou na lidském zubním plaku – který jsme určili jako příčinu osteomyelitidy.

Pokud je nám známo, neexistuje žádná jiná kazuistika, která by popisovala S. salivarius jako příčinu osteomyelitidy bez současné endokarditidy.

DISKUSE

Bolesti zad jsou častým a nákladným problémem u pacientů v primární péči. Více než dvě třetiny dospělých někdy trpí bolestí dolní části zad, především bez základní malignity nebo neurologického deficitu.1,2 Akutní bolest dolní části zad je často mechanická (97 %); na vině však mohou být i jiné příčiny, včetně infekce (TABULKA).1 Většina akutních bolestí zad se konzervativní léčbou zlepší a pacienti potřebují pouze ujištění o příznivé prognóze, ale u 20 % pacientů se mohou vyvinout chronické bolesti zad.2

Diagnostický přístup k bolestem dolní části zad se značně liší.3 Některé údaje naznačují, že časné zobrazování bolestí zad může vést ke zbytečným následným vyšetřením, expozici záření, zbytečným chirurgickým zákrokům, „nálepkování“ pacientů a zvýšení nákladů na zdravotní péči, což vše naznačuje, že by se rutinní zobrazování nemělo provádět u akutních bolestí dolní části zad.4

Red flags for acute low back pain that warish imaging include age >50 years, fever, weight loss, elevated ESR, history of malignancy, trauma, motor deficit, steroid or illicit drug use, and litigation.1 Pokud již nebylo provedeno, je také důležité u pacientů s některým z těchto červených praporků objednat vyšetření krevního obrazu, ESR a CRP.

Zobrazovací vyšetření jsou důležitá, ale klinická korelace je zásadní, protože zobrazovací vyšetření může odhalit abnormality disku i u zdravých, asymptomatických pacientů.5 Vyšetření počítačovou tomografií nebo magnetickou rezonancí je indikováno u pacientů s neurologickým deficitem nebo příznaky napětí nervových kořenů, ale pouze pokud je pacient potenciálním kandidátem na operaci nebo epidurální steroidní injekci.6,7 Pokud máte podezření na infekci (např. spondylodiscitidu nebo osteomyelitidu), je rychlé stanovení diagnózy klíčové.

Náš pacient měl 2 červené vlajky (věk >50 let a zvýšené ESR), které nám pomohly dospět k nepravděpodobné diagnóze lumbální osteomyelitidy s příčinou S. salivarius. Degenerativní onemocnění páteře viditelné na rentgenovém snímku mohlo diagnózu našeho pacienta oddálit. Kdyby u naší pacientky bylo dříve provedeno vyšetření ESR nebo CRP nebo kdyby bylo dříve provedeno další zobrazovací vyšetření (vzhledem k její proximální svalové slabosti), byla by správná diagnóza stanovena rychleji a dříve by byla poskytnuta vhodná léčba.

.