Oral Malignant Melanoma Initially Misdiagnosed as a Racial Pigmentation: A Case Report

Abstract

Orální maligní melanom (OMM) je vzácný, představuje méně než 0,5 % všech malignit dutiny ústní. Nejčastěji postiženými místy jsou patro a maxilární gingiva. Histologické vyšetření je důležité pro stanovení diagnózy každé podezřelé pigmentové léze v dutině ústní, především pokud není možné stanovit přesnou klinickou diagnózu. Prezentujeme jeden případ OMM, který byl původně diagnostikován jako rasová pigmentace jinde před 2 lety. Klinické vyšetření prokázalo mnohočetné makuly a noduly lokalizované na tvrdém a měkkém patře, gingivě a horní alveolární sliznici. Tyto léze byly nebolestivé a představovaly barevnou variaci přecházející od tmavě modré až po černou. Histologická analýza ukázala pláty a hnízda atypických melanocytů vykazujících různé tvary, jako jsou plazmocytoidní, epiteloidní a kulaté buňky, které se nacházely v povrchovém koriu a zasahovaly do hlubokých tkání. Několik nádorových buněk obsahovalo různé množství melaninu. Nebyla zjištěna invaze do cév ani nervových vláken. Imunohistochemická analýza ukázala, že neoplastické buňky byly pozitivní na HMB-45, melan-A, S-100 a negativní na AE1/AE3, což potvrdilo diagnózu melanomu. Index značení Ki-67 se pohyboval kolem 25 %. Pacient odmítl jakoukoli léčbu a zemřel o 11 měsíců později.

© 2016 The Author(s) Published by S. Karger AG, Basel

Úvod

Melanom je maligní onemocnění, které vzniká z buněk melanocytů. Většinou se vyvíjí na kůži ; může však postihnout i jiné části těla, včetně dutiny ústní .

Orální maligní melanom (OMM) je na rozdíl od kožního melanomu považován za vzácnou lézi s incidencí 0,4-1,8 % všech melanomů a 0,5 % všech malignit dutiny ústní . Etiologie OMM není dosud definována, na rozdíl od kožního melanomu, u kterého se za etiologické faktory považují sluneční záření a genetické pozadí . Nejčastěji postiženými místy v dutině ústní jsou patro a čelistní gingiva; mezi další méně často postižená místa patří labiální a bukální sliznice a jazyk . Průměrný věk pacientů s diagnózou OMM se pohybuje od 40 do 60 let . Neexistuje žádná predilekce pohlaví . Černošští Afričané, Japonci a indiáni jsou postiženi častěji než evropská populace .

Histologicky jsou melanomy charakterizovány proliferací maligních melanocytů uspořádaných podél bazální vrstvy, které mají potenciál k invazi do tkání a metastazování . Tyto buňky vykazují značný pleomorfismus s širokou škálou tvarů, jako jsou kulaté až vřetenovité, plazmocytoidní, světlobuněčné a epiteloidní, a mají solidní, alveolární, organoidní nebo pagetoidní vzor. Jejich jádra jsou nepravidelná a někdy hyperchromatická . Častá je invaze do cév a nervových vláken. Nekróza, absence zánětlivé reakce a ne vždy zjistitelná mitotická aktivita jsou dalšími histologickými znaky tohoto onemocnění .

Účelem této zprávy je popsat případ OMM a zdůraznit význam histologického vyšetření.

Popis případu

Osmdesátiletá žena byla odeslána na naši kliniku k posouzení a léčbě pigmentové léze v dutině ústní. V anamnéze měla pigmentace, které byly před 2 lety diagnostikovány jinde jako rasové pigmentace. Intraorální vyšetření prokázalo mnohočetné léze reprezentované makulami a noduly na tvrdém a měkkém patře, horní alveolární sliznici a gingivě (obr. 1a, b). Byly nepravidelné a jejich barva se pohybovala od tmavě modré po černou. Velikost lézí se pohybovala od 0,4 do 3,5 cm. V jedné z nich se nacházel vředovitý uzlík způsobující mírný diskomfort. V oblasti hlavy a krku nebyly hmatné žádné lymfatické uzliny. Byla provedena biopsie, která zahrnovala volnou a přiloženou gingivu a alveolární sliznici a byla předložena k histopatologickému vyšetření.

Histologické vyšetření (obr. 2a, b) prokázalo v povrchovém koriu listy a hnízda melanocytů, některé s kulatou, plazmocytoidní nebo epiteloidní morfologií, které se rozšiřovaly do hlubokých tkání. Některé z nich vykazovaly kulatá jádra různých velikostí, zabírající téměř celou buněčnou cytoplazmu, a prominující nukleoly. Několik nádorových buněk obsahovalo různé množství melaninu. Překrývající epitel byl atrofický a neobsahoval melanocyty. Nebyla zjištěna invaze krevních cév ani nervových vláken. Imunohistochemie prokázala nádorové buňky pozitivní na HMB-45 (obr. 3a), melan-A (obr. 3b), S-100 (obr. 3c), Ki-67 (obr. 3d) a negativní na AE1/AE3 (není uvedeno), což potvrdilo diagnózu melanomu. Index značení Ki-67 se pohyboval kolem 25 %.

Pacient odmítl kompletní vyšetření (tj. CT, MRI atd.) i jakýkoli typ léčby a po 11 měsících zemřel.

Diskuse

Prezentovali jsme případ OMM, který byl před 2 lety původně chybně diagnostikován jako pravděpodobná rasová pigmentace jinde. Tato diagnóza byla stanovena pouze s přihlédnutím ke klinickému aspektu a bez provedení histologických analýz. Získané a malé vrozené névy vykazují vysokou frekvenci mutací BRAF . U kožního melanomu je mutace BRAF přítomna přibližně v 50 % případů . Nicméně v literatuře není žádná zpráva o potenciální míře maligní transformace orálních melanocytárních névů nebo jiných pigmentových lézí . V našem případě nelze určit, zda melanom vznikl de novo nebo z preexistující benigní pigmentové léze či prekurzoru, protože nebyla provedena biopsie. Proto by měly být vyšetřeny všechny podezřelé léze, které vykazují asymetrický, nepravidelný tvar s odchylkami v barvě a průměru, aby bylo možné stanovit definitivní diagnózu . Diferenciální diagnóza pigmentových lézí zahrnuje tetování, orální melanotickou makulu, rasovou pigmentaci, névy, melanoakantom, melanom a systémová onemocnění, jako je polyostotická fibrózní dysplazie, neurofibromatóza, syndrom mnohočetné endokrinní neoplazie, Peutz-Jeghersův syndrom a Addisonova choroba .

Zpočátku se OMM jeví jako asymptomatická léze charakterizovaná plochou makulou nebo mírně vyvýšenou lézí, která se může později vyvýšit a vyvinout příznaky, jako je otok, ulcerace, krvácení, bolest a pohyblivost zubů . Podle literatury je za hlavní důvod konzultace považován otok, následovaný krvácením, špatně padnoucí zubní náhradou, bolestí, zvýšenou pohyblivostí zubů a opožděným hojením extrakčních jamek .

OMM se vyskytuje u dospělých všech věkových kategorií, ale nejčastější je u starších osob. Aguas a kol. při studiu 187 případů prokázali průměrný věk 67,5 roku a neobvyklý případ 9letého pacienta popsali Lorenço a kol. V literatuře nepanuje shoda ohledně poměru pohlaví pacientů, nemají žádnou pohlavní predilekci nebo vykazují mírnou predilekci pro muže nebo někdy pro ženy .

Histologicky vykazují nádorové buňky značný pleomorfismus s širokou škálou tvarů a vzorů, které mohou napodobovat jiné nádory, jako jsou lymfomy, špatně diferencované karcinomy, neuroendokrinní karcinomy, sarkomy a germinální nádory . Kromě toho mohou být melanomy vzácněji nepigmentované, což způsobuje obtíže při klinické diagnostice a jsou obvykle diagnostikovány v pozdějším stadiu . Proto je použití imunohistochemického barvení důležitým nástrojem, který pomáhá odlišit melanomy od jiných malignit.

Pomocnými markery pro diagnostiku melanomu jsou S-100, HMB-45, melan-A a tyrozináza . V tomto případě jsme použili S-100, HMB-45 a melan-A.

S-100 je velmi citlivý (asi 97-100 %), ale nepříliš specifický (75-87 %) . Některé karcinomy, sarkomy (např. rabdomyosarkomy, leiomyosarkomy a nádory pochev periferních nervů) a histiocytóza z Langerhansových buněk mohou být pozitivní na S-100 . HMB-45 a melan-A jsou považovány za specifičtější markery. HMB-45 rozpoznává melanosomální protein vázaný na membránu typu I zvaný PMEL17 nebo protein gp100. Analýza protilátek HMB-45 a Ki-67 může být užitečná pro odlišení primárních kožních melanomů od některých névů. Melan-A je pozorován v melanosomech a endoplazmatickém retikulu melanocytů . Ki-67 je marker proliferace nádorových buněk, který se běžně používá jako doplněk k odlišení benigních névů od melanomu. Při méně než 5 % pozitivních buněk je léze považována za benigní névus, zatímco při 13-30 % pozitivních buněk je považována za maligní melanom . V našem případě jsme zjistili asi 25 % Ki-67 pozitivních buněk.

Uvádí se, že protilátka proti multicytokeratinu (AE1/AE3) je charakteristická pro epidermální buňky. Je užitečná k odlišení melanomu od karcinomu a jiných S-100 pozitivních malignit .

V literatuře bylo navrženo mnoho prognostických faktorů u OMM, jako je věk, klinické stadium, hloubka invaze a vaskulární invaze . Vzhledem k vzácnosti tohoto onemocnění však dosud nebyla stanovena konsenzuální kritéria . Podle klasifikace mikrostagingu podle Prasada a kol , která je založena na invazi tkáně uvnitř sliznice, je stupeň I definován jako melanom in situ, stupeň II jako melanom zasahující až do lamina propria a stupeň III jako melanom s hlubokou invazí tkáně. Náš případ byl klasifikován jako úroveň III, protože maligní melanocyty dosáhly periostu. Nedošlo však k invazi do cév a nervových vláken. Melanom má počáteční fázi nazvanou radiální nebo horizontální růst, která je charakterizována laterálně se šířícím růstem maligních melanocytů pouze uvnitř epitelu, což představuje stadium in situ. Později, ve fázi vertikálního růstu, dochází k invazi do podkladových tkání . OMM je obvykle diagnostikován ve fázi vertikálního růstu, což může vysvětlovat jeho velmi špatnou prognózu.

V tomto případě pacient odmítl jakýkoli typ léčby a zemřel 11 měsíců po stanovení diagnózy. Bylo prokázáno, že včasná identifikace melanomu a jeho léčba radikálním chirurgickým zákrokem tvoří nejdůležitější léčebnou strategii . Lze také provést spojení s adjuvantním ozařováním. V případě metastatického onemocnění je třeba zvážit chemoterapii s cílem zlepšit přežití pacientů s melanomem hlavy a krku .

Vzhledem ke smrtelnému chování OMM, který vykazuje špatnou prognózu s pětiletým přežitím 15 %, vyžadují všechny fokálně pigmentované léze a většina difuzně pigmentovaných lézí pro diagnostiku biopsii. Včasná identifikace OMM je klíčem ke zlepšení úspěšné léčby.

Etické prohlášení

Písemný informovaný souhlas byl získán od rodinného příslušníka.

Prohlášení o zveřejnění informací

Autoři nemají žádný střet zájmů, který by museli zveřejnit.

Kontakty autora

Údaje o článku / publikaci

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Tento článek je licencován pod licencí Creative Commons Uveďte autora-Neužívejte komerčně-Nezpracovávejte 4.0 Mezinárodní licence (CC BY-NC-ND). Použití a šíření pro komerční účely, stejně jako jakékoli šíření upraveného materiálu, vyžaduje písemný souhlas. Dávkování léků: Autoři a vydavatel vynaložili veškeré úsilí, aby výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu byly v souladu s aktuálními doporučeními a praxí v době vydání. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních nařízeních a neustálému přísunu informací týkajících se farmakoterapie a reakcí na léky však čtenáře vyzýváme, aby si u každého léku zkontroloval příbalový leták, zda nedošlo ke změnám v indikacích a dávkování a zda nejsou doplněna varování a bezpečnostní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučovaný přípravek novým a/nebo zřídka užívaným lékem. Prohlášení o vyloučení odpovědnosti: Prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou výhradně výroky jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoliv vydavatele a editora (editorů). Výskyt reklamy a/nebo odkazů na produkty v publikaci neznamená záruku, podporu nebo schválení inzerovaných produktů či služeb nebo jejich účinnosti, kvality či bezpečnosti. Vydavatel a redaktor(é) se zříkají odpovědnosti za jakoukoli újmu na zdraví osob nebo majetku, která by vznikla v důsledku myšlenek, metod, návodů nebo výrobků uvedených v obsahu nebo v reklamách.

.