Oprava periapikální cysty po nechirurgické endodontické terapii: kazuistika

Oprava periapikální cysty po nechirurgické endodontické terapii – kazuistika

Caroline R.A. Valois; Edson Dias Costa-Júnior

Faculty of Health Sciences, Department of Dentistry, University of Brasília (UnB), Brasília, DF, Brazil

Korespondence

ABSTRACT

Tento článek představuje postupy, které je třeba zvážit při reparaci periapikálních cyst po nechirurgické endodontické léčbě. Je popsán případ periapikální cysty spojené s levým horním postranním řezákem. Byla provedena nechirurgická léčba kořenových kanálků a zhojení léze bylo potvrzeno radiograficky po 24 měsících. Důležitými postupy pro řešení případu byla diferenciální diagnostika, kontrola endodontické infekce, rozšíření apikálního otvoru a vyplnění cystické dutiny pastou s hydroxidem vápenatým.

Klíčová slova: endodontická terapie, periapikální cysta, periapikální patologie.

RESUMO

Cílem této studie bylo představit postupy, které je třeba zvážit při nechirurgické endodontické léčbě periapikálních cyst. Je popsán případ periapikální cysty spojené s levým horním postranním řezákem. Po nechirurgické endodontické léčbě byla za 24 měsíců rentgenologicky pozorována reparace léze. Pro řešení případu byla důležitá diferenciální diagnostika, kontrola endodontické infekce, rozšíření apikálního otvoru a vyplnění cystické dutiny pastou s hydroxidem vápenatým.

ÚVOD

Periapikální cysta vzniká z epitelu v granulomu a často souvisí se zánětlivou reakcí organismu proti dlouhodobé lokální agresi v důsledku endodontické infekce. Tento stav je klinicky asymptomatický, ale může vyústit v pomalu rostoucí tumor v postižené oblasti. Radiograficky je klasickým popisem léze kulatý nebo oválný, dobře ohraničený radiolucentní obraz zahrnující apex infikovaného zubu (1).

Ačkoli bylo prokázáno, že tato patologická jednotka může představovat 40 až 50 % všech apikálních lézí (2), není dosud v literatuře jednoznačně stanoveno, zda by její léčba měla být chirurgická, nebo nechirurgická. Někteří autoři zastávají názor, že pokud je endodontická infekce odstraněna, imunitní systém je schopen podpořit reparaci léze, zatímco jiní se domnívají, že chirurgický zásah je vždy nutný (1-5).

V tomto článku je popsán případ zhojení periapikální cysty po nechirurgickém endodontickém ošetření.

POPIS PŘÍPADU

Dvaačtyřicetiletá pacientka byla odeslána na naši kliniku k endodontickému ošetření levého horního postranního řezáku. Intraorální klinické vyšetření ukázalo, že laterální řezák měl estetické výplně na meziální, distální a lingvální ploše. Bukální sliznice vykazovala normální barvu a vzhled. Nebyl zjištěn žádný gingivální ani extraorální otok, ale bylo pozorováno objemové zvětšení patra. Pacient popíral spontánní bolest, ale udával bolestivou symptomatologii při perkusi.

Rentgenografické vyšetření prokázalo přítomnost zevní periapikální resorpce o délce přibližně 1 mm a radiolucentní léze (15 x 10 mm) obklopené tenkou radioparalelní linií přiléhající k apexu zubu 22. Pacientka měla na zubu 22 radioparalelní lézi. Pulpální nekróza byla potvrzena testem citlivosti na chlad provedeným pomocí studeného spreje Endo-Frost (Roeko, Langenau, Německo).

Po otevření korunky vytékal radikulárním kanálkem hlenovitý a průhledný exsudát. Vzorek této tekutiny byl odebrán k cytologickému vyšetření. Kanál byl instrumentován ve vzdálenosti 1 mm od apikálního foramen podle techniky crown-down. Paměťovým nástrojem byl K-file velikosti 60 (Maillefer Instruments SA, Ballaigues, Švýcarsko). Kanálek byl irigován HCT20, irigačním roztokem složeným z hydroxidu vápenatého, tergentolu a destilované vody (6), a vyplněn pastou připravenou z 9 dílů hydroxidu vápenatého a 1 dílu oxidu zinečnatého ve vodném vehikulu (HCT20) pomocí lentulo vrtáku. Vstup do kanálku byl utěsněn předem namíchaným dočasným výplňovým materiálem bez eugenolu (Cimpat, Septodont, Saint Maur, Francie) a přístupová dutina byla uzavřena rychle tuhnoucím cementem na bázi oxidu zinečnatého a eugenolu (Pulpo-san, SS White, Rio de Janeiro, RJ, Brazílie). Všechny postupy byly prováděny v absolutní izolaci.

Exfoliační cytologie tekutiny z léze byla kompatibilní s periapikální cystou. Pacient se vrátil na druhou návštěvu a byl informován o diagnóze, stavu zubu a možnostech léčby. Souhlasila s podpisem informovaného souhlasu s nechirurgickou léčbou kořenových kanálků a s dokumentací svého případu.

Provizorní náhrada byla odstraněna a kanálek byl irigován pomocí HCT20 a vyplněn intrakanálovou medikací. K-file velikosti 30 (Maillefer Instruments SA) byl zaveden 3 mm za radiografický apex (obr. 1). V tomto okamžiku vytékal kořenovým kanálkem hojný sérový, purulentní a hemoragický exsudát. Do kanálku byla znovu nanesena pasta s hydroxidem vápenatým a záměrně odebrána do periapikální oblasti pomocí K-file velikosti 30, jak je popsáno výše. Všechny postupy byly prováděny v absolutní izolaci.

Během prvního měsíce se pacient vracel každý týden na kontrolu a poté byly naplánovány měsíční návštěvy. Při každé návštěvě byla obnovena intrakanální medikace. Měsíc po zahájení léčby rentgenologické vyšetření ukázalo, že prakticky veškerá pasta hydroxidu vápenatého vytlačená do periapikální léze byla resorbována. Proto bylo umístění intrakanálního obvazu za apex zubu zopakováno, tentokrát však byl použit větší objem pasty k úplnému vyplnění cystické dutiny (obr. 2).

Během následujících tří měsíců léčby bylo obnovení intrakanální medikace spojeno se zvýšením citlivosti na perkusi a tumbací patra. Vznikla píštěl, která přetrvávala během čtyř dnů. V pátém měsíci sledování byla pozorována absence citlivosti na perkusi, píštěle, tumefakce a drenáže exsudátu kanálem. Při dalších návštěvách proto již nebylo nutné zavádět intrakanálovou medikaci do cystické dutiny posunutím pilníku o 3 mm za apikální foramen. Po čtrnácti měsících léčby ukázaly periapikální rentgenové snímky pozoruhodný pokles radiolucencí léze a částečnou resorpci kalciumhydroxidové pasty (obr. 3).

Kořenový kanálek byl chemomechanicky připraven, obturován gutaperčovými čípky (Dentsply Ind. Com. Ltda, Petrópolis, RJ, Brazílie) a cementem Sealer 26 (Dentsply Ind. Com. Ltda) technikou laterální kondenzace. Poté byla umístěna definitivní náhrada.

Pacient se vracel na klinické a radiografické kontroly každých 6 měsíců během prvních 2 let a poté každých 12 měsíců během následujících 3 let (obr. 4). Při 24měsíční kontrole byly pozorovány radiografické známky hojení léze.

DISKUSE

Je známo, že pulpální infekce je původcem a perpetuátorem periapikálních patologických změn. Kromě toho má imunitní systém při absenci agresivních látek mechanismy, které podporují reparaci tkání a struktur postižených patologickými procesy (3). Eliminace škodlivých agens ze systému kořenových kanálků proto vytváří příznivé prostředí pro reparaci cystické léze (3,5).

Parendodontické operace mohou mít v případě periapikální cysty přímé procedurální důsledky, které před nimi upřednostňují nechirurgickou endodontickou léčbu. Mezi události, které mohou být spojeny s periapikálními chirurgickými zákroky, patří ztráta kostní opory, možnost poškození cév a nervů zavlažujících a inervujících zuby sousedící s lézí, možnost poškození anatomických struktur, jako je mentální otvor, dolní alveolární nerv a/nebo tepna, nosní dutina a čelistní dutina, vznik anatomických defektů nebo jizev, pooperační bolest nebo diskomfort a odmítání podstoupit chirurgický zákrok, zejména u dětských pacientů (4,5).

Studie uvádějí, že periapikální cysty jsou refrakterní na nechirurgickou endodontickou léčbu (7,8). Nicméně v literatuře se diskutuje i o tom, že tyto nálezy souvisejí s dalšími etiologickými faktory, jako je extraradikulární infekce, přítomnost cizích těles a krystalů cholesterolu (8). Dále je třeba diskutovat také o způsobu, jakým je prováděno endodontické ošetření. Správné naplánování zákroku v případě periapikální cysty má pro úspěšnou terapii zásadní význam.

Především je třeba stanovit diferenciální diagnózu mezi periapikální cystou a periapikálním granulomem. Několik studií prokázalo obtížnost rentgenologického rozlišení těchto patologických jednotek (9,10). Pro diferenciální diagnostiku byly popsány také biochemické postupy (4,11). V případě popsaném v tomto článku byla k vyšetření tekutiny léze zvolena exfoliační cytologie, protože má zjednodušenou techniku.

Dalším zásadním bodem, kterým je třeba se při plánování zákroku zabývat, je kontrola endodontické infekce. Pro eliminaci nebo maximální redukci mikroorganismů v systému kořenových kanálků by měl odborník spojit debridment pomocí endodontických pilníků s účinným irigačním roztokem a intrakanální medikací. Průchodnost a elargement kanálků v případě nekrotických zubů s periapikálními lézemi navíc pomůže eliminovat mikroorganismy z apikálního otvoru, a zabrání tak perpetuaci zánětlivého procesu. Iriganty a obvazy z hydroxidu vápenatého byly vybrány proto, že údajně poskytují vynikající klinické a laboratorní výsledky (6,12,14,15). Hydroxid vápenatý byl spojen s vodným nosičem, aby umožnil rychlé uvolnění Ca++ a OH. K pastě byl přidán oxid zinečnatý, aby umožnil lepší vizualizaci léku v kanálu a cystické dutině.

Vyšetření pasty hydroxidu vápenatého do cystických lézí, jak bylo provedeno v popisovaném případě, bylo popsáno již dříve (12,13,16). Mezi výhody tohoto postupu patří protizánětlivé působení díky hygroskopickým vlastnostem vytvářejícím kalciumproteinové můstky a inhibici fosfolipázy, neutralizace kyselých produktů, jako jsou hydrolázy, které mohou ovlivnit klastickou aktivitu, aktivace alkalické fosfatázy, antibakteriální účinek a destrukce cystického epitelu, což umožňuje invaginaci spojovací tkáně do léze (12,13).

Bhaskar (2) navrhl, že při endodontické terapii zubů spojených s periapikálními cystami musí být instrumentace kořenového kanálku provedena mírně za apikálním foramen. Podle autora tím dojde k přechodnému akutnímu zánětu a destrukci ochranné epiteliální vrstvy cysty a její přeměně na granulovanou tkáň, která má lepší rozlišovací schopnost. Ačkoli neexistují žádné vědecky podložené důkazy, které by tento předpoklad podporovaly, v předkládaném případě byla instrumentace za apikálním foramen provedena, protože by pomohla eliminovat mikroorganismy z apikální oblasti, a tím omezit zánětlivý proces. Kromě toho by také mohla usnadnit řešení cysty prostřednictvím zmírnění intracystického tlaku (1).

Kritéria používaná pro stanovení nejvhodnějšího okamžiku pro obturaci kořenového kanálku jsou spojena s absencí spontánní bolesti, citlivosti na perkusi, exsudátu a edému a začátkem radiografické regrese léze. Pokud jde o dobu potřebnou k tomu, aby bylo možné považovat terapii za úspěšnou, za přiměřený interval se považuje doba dvou let (17). V případě popsaném v tomto článku byl pacient hodnocen dvakrát ročně a poté každých 12 měsíců až do 5 let sledování.

Důležitými postupy pro úspěšnou nechirurgickou endodontickou léčbu periapikálních cyst se ukázaly diferenciální diagnostika, kontrola endodontické infekce, rozšíření apikálního otvoru a vyplnění cystické dutiny pastou s hydroxidem vápenatým.

1. Shear M. Cistos da região bucomaxilofacial. Vyd. 3. São Paulo: Editora Santos; 1999.

2. Bhaskar SN. Nechirurgické řešení radikulárních cyst. Oral Surg 1972;34:458-468.

3. Maalouf EM, Gutmann JL. Biologické perspektivy nechirurgického endodontického řešení perirradikulární patologie. Int Endod J 1994;27:154-162.

4. Morse DR, Bhambhani SM. Dilema zubního lékaře: nechirurgická endodontická terapie nebo periapikální chirurgie u zubů se zjevnou patologií pulpy a přidruženou periapikální radiolucentní lézí. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1990;70:333-340.

5. Shah N. Nechirurgická léčba periapikálních lézí: prospektivní studie. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1988;66:365-371.

6. Barbosa SV, Spangberg LS, Almeida D. Low surface tension calcium hydroxide solution is an effective antiseptic. Int Endod J 1994;27:6-10.

7. Nobuhara WK, Del Rio CE. Výskyt perirradikulárních patologií při selhání endodontického ošetření. J Endod 1993;19:315-318.

8. Nair PNR, Sjögren U, Figdor D, Sundqvist G. Persistentní periapikální radiolucencie lidských zubů s kořeny, neúspěšné endodontické ošetření a periapikální jizvy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;87:617-627.

9. Mortensen H, Winther JE, Birn H. Periapikální granulomy a cysty. Vyšetření 1 600 případů. Scand J Dent

10. Kizil Z, Energin K. Hodnocení radiografických a histopatologických nálezů u periapikálních lézí. J Marmara Univ Dent Fac 1990;1:16-23.

11. Morse DR, Patnik JW, Schacterle GR. Elektroforetické odlišení radikulárních cyst a granulomů. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1973;35:249-264.

12. Sahli CC. L’hydroxide de calcium dans le traitment endodontique des grandes lesions periapicales. Rev Fran D’Endodoncia 1998;7:45-51.

13. Souza V, Bernabe PFE, Holland R, Nery MJ, Mello W, Otoboni Filho JA. Tratamento não cirúrgico de dentes com lesões perirradiculares. Rev Bras Odont 1989;46:39-46.

14. Çaliskan MK, Sem BH. Endodontické ošetření zubů s apikální parodontitidou pomocí hydroxidu vápenatého: dlouhodobá studie. Endod Dent Traumatol 1996;12:215-221.

15. Siqueira Jr JF, Lopes HP. Mechanismy antimikrobiální aktivity hydroxidu vápenatého: kritický přehled. Int Endod J 1999;32:361-369.

16. Çaliskan MK, Türkün M. Periapikální oprava a apikální uzávěr zubu bez pulpy pomocí hydroxidu vápenatého. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84:683-687.

17. Bender IB, Seltzer S, Soltanoff W. Endodontický úspěch – přehodnocení kritérií. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1966;22:780-802.