Omezení pracovní doby: Co jsme se naučili? Where Do We Go From Here?

H. Hunt Batjer, MD, FAANS | Inside Neurosurgeon | President’s Perspective
AANS Neurosurgeon: Svazek 25, číslo 1, 2016

Tento týden byla v časopise New England Journal of Medicine zveřejněna důležitá studie týkající se omezení pracovní doby (1). Tato studie je zprávou o studii Flexibility in Duty Hour Requirements for Surgical Trainees (FIRST).

Zpráva, jejímž autorem je doktor Karl Bilimoria, MS, a jeho kolegové, představuje národní klastrovou randomizovanou studii týkající se flexibility pracovní doby. Studie se zúčastnilo 117 rezidenčních programů všeobecné chirurgie v USA v akademickém roce 2014-2015. Programy byly náhodně přiřazeny k současným zásadám Rady pro akreditaci postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME) týkajícím se pracovní doby nebo k flexibilnějším zásadám, které upouštěly od určitých pravidel týkajících se maximální délky směn a volna mezi směnami. Analyzované výsledky zahrnují 30denní míru pooperačních úmrtí nebo závažných komplikací, další pooperační komplikace a vnímání rezidentů, pokud jde o jejich pohodu, vzdělávání a péči o pacienty.

V závěrečné analýze nebyly flexibilní a méně restriktivní zásady týkající se pracovní doby spojeny se zvýšenou mírou úmrtí, závažných komplikací ani s žádnou změnou spokojenosti rezidentů s jejich celkovou pohodou a kvalitou vzdělávání. Co to znamená?

Historie
Vraťme se zpět. V říjnu 1984 byla do nemocnice The New York Hospital přijata 18letá žena jménem Libby Zion. Užívala Nardil, inhibitor MAO, a po přijetí se stala více neklidnou. Byl jí podán Demerol a došlo u ní k těžké hypertermii a nakonec k zástavě srdce. Její smrt, ačkoli byla tragická, neměla nic společného s únavou lékaře.

Jednalo se o velmi vzácnou lékovou interakci, která byla v té době málo známá. Právní kroky jejího otce po její smrti se zaměřily na přepracovanost a nedostatečný dohled nad zúčastněnými mladými lékaři. Nakonec tento případ podnítil kroky státu New York, který zavedl omezení pracovní doby na 80 hodin týdně, přičemž nepřetržitá práce ve směně nesmí být delší než 24 hodin.

Následná opatření Institutu medicíny (IOM) a nakonec v roce 2003 i ACGME vedla k zavedení omezení pracovní doby ve všech akreditovaných vzdělávacích programech ACGME, což byla skutečně transformační událost. Tyto standardy byly v roce 2011 revidovány a stále se objevují pravidelné výzvy požadující další snížení týdenní pracovní doby na rozsah 56 hodin týdně. Organizovaná neurochirurgie podpořila standardy ACGME a agresivně bojovala proti dalšímu omezování služeb.

Co v současné době víme?
Při příležitosti desátého výročí omezení pracovní doby v roce 2003 jsme spolu s doktory Anilem Nandou, MD, MPH, FAANS; Fredricem B. Meyerem, MD, FAANS; a mnou využili všechny dostupné publikované informace, výsledky citací prostřednictvím výboru ACGME Residency Review Committee a výsledky stážistů a absolventů v různých složkách certifikačního procesu American Board of Neurological Surgery (ABNS).

Naše zjištění byla oznámena Společnosti neurochirurgů (SNS) a zahrnovala následující:

• Izolovat výsledky pouze na dobu služby je velmi obtížné;
• Výcvik v neurochirurgii probíhá ve velmi složitém prostředí faktorů prostředí – doba služby je pouze jednou a pravděpodobně méně významnou proměnnou;
• Naše školicí programy se za deset let od omezení pracovní doby po službě značně vyvinuly, takže srovnání „on-off“ s rokem 2003 je obtížné;
• Je možné dobře školit rezidenty neurochirurgie v rámci omezení 80/88 hodin. Byly však zaznamenány důkazy o úpadku odborného nasazení našich stážistů; a
• Další redukce jsou „no-go.“

Nedávný úvodník, jehož autorem je doktor Ralph G. Dacey, Jr, FAANS, promyšleně přehodnotil to, co v současnosti víme (2). Uvedl potíže s interpretací nástrojů průzkumu ACGME, kdy se rezidenti mohou na základě nejasné formulace rozhodnout nesprávně, a tím uvést program do nesouladu s trestnými výsledky.

Dále uvedl dilema programů a rezidentů, kteří se snaží vyhovět složitým předpisům, které je staví do přímého konfliktu s jejich profesní odpovědností za naše pacienty. Porušují standardy pro pracovní dobu, ctí své profesní povinnosti a pak falšují hlášení o pracovní době? Stavět naše mladé lékaře do tohoto dilematu je nepřijatelné. Je třeba si uvědomit, že je obrovský rozdíl mezi lékařem po pracovní pohotovosti, který jde do tmavé místnosti číst EKG nebo rentgenové snímky, ve srovnání s neurochirurgem po pracovní pohotovosti, který jde na světlé, rušné a živé oddělení pohotovosti.

Velká část fyziologie spánku, která vedla k doporučením IOM, vznikla v prvním typu prostředí. Ganju nedávno uvedl, že rezidenti neurochirurgie (post-call) vykazovali výrazně menší únavu při komplexních psychometrických a technických cvičeních než všeobecní chirurgové post-call (3). Toto zjištění naznačuje, že genotyp a fenotyp těch mladých lékařů, kteří se věnují neurochirurgii, se liší od těch, kteří se věnují jiným oborům. V důsledku současné politiky byla prodloužená pracovní doba nahrazena několikanásobným předáváním péče, ztrátou kontinuity péče a úpadkem profesionality našich mladých lékařů. Nyní již 13 let uplatňujeme normu 80/88 hodin a nemáme žádné důkazy o pozitivním dopadu na výsledky léčby pacientů.

Vraťte pozornost nejlepšímu zájmu pacienta
Pro budoucnost je zásadní, aby neurochirurgie bojovala proti novým voláním po zpřísnění normy pracovní doby a držela linii – 56 hodin je pro neurochirurgii špatná odpověď. Věřím, že se nám díky nadcházejícím jednáním ACGME podaří obnovit rok PGY-1 na skutečný rok odborné přípravy, a ne na pátý rok studia medicíny.

Věřím, že se nám také podaří obnovit šéfrezidenční rok tak, aby se stal přechodem do samostatné praxe, a nepřipravit rezidenty v tomto kritickém okamžiku o přístup k vysoce hodnotným vzdělávacím zkušenostem, komplexním operačním výzvám a vyrovnávání se s významem profesionality v našem oboru.

Jako profesionálové bychom měli mít možnost uznat, že únava je nevyhnutelnou součástí vzdělávání a praxe v neurochirurgii. Je třeba nám umožnit, abychom tuto únavu zvládli tím, že si v případě potřeby přivoláme pomoc, zdřímneme si a použijeme další jednoduché prostředky. Musíme se opět soustředit na nejlepší zájem pacienta a umožnit, aby únavu v chirurgické praxi zvládala profesionalita – nikoli regulace.

1. Bilimoria KY, Chung JW, Hedges LV, Dahlke AR, Love R, Cohen ME, et al: National Cluster-Randomized Trial of Duty-Hour Flexibility in Surgical Training. N Engl J Med, 2016

2. Dacey RG, Jr.: Dacey, D.: Dacey, D.: Editorial: Resident duty hour regulations: time for reassessment and revision [Předpisy o pracovní době rezidentů: čas na přehodnocení a revizi]. J Neurosurg:1-2, 2015

3. Ganju A, Kahol K, Lee P, Simonian N, Quinn SJ, Ferrara JJ, et al: The effect of call on neurosurgery residents‘ skills: implications for policy regarding resident call periods. J Neurosurg 116:478-482, 2012

.