Odlišení perikardiálního výpotku od tamponády osrdečníku na ultrazvuku

Fyziologie tamponády, při níž perikardiální výpotek brání srdečnímu výdeji, představuje lékařskou pohotovost a vyžaduje rychlou diagnózu a zásah dříve, než dojde ke kardiovaskulárnímu kolapsu. Ne každá kolekce tekutiny v perikardiálním vaku však vede k fyziologické tamponádě. Klinická diagnóza tamponády (Beckova triáda) má nízkou citlivost a objeví se až v pozdních stadiích tamponády.1 Abychom věděli, zda je či není nutná intervence pro nastavení perikardiálního výpotku, je ultrazvuková diagnostika tamponády nejdůležitější.

Co je to perikardiální tamponáda?

Perikardiální vak je tvořen pevnou membránou, která se rychle neroztahuje. Pokud dojde k rychlému nahromadění tekutiny v osrdečníkovém vaku, nemá tato tuhá membrána čas se roztáhnout a vstřebat, čímž působí tlak na pravou stranu srdce a snižuje srdeční výdej.2 Naopak pokud je toto plnění pomalé a postupné, tuhý membránový vak se roztáhne a vstřebá tekutinu, aniž by působil příliš velký tlak na srdce. Kardiovaskulární ohrožení nakonec závisí spíše na tom, jak rychle se tekutina hromadí, než na jejím množství.

Jaké ultrazvukové zobrazení potřebujete?

Perikardiální výpotek můžete vidět v jakémkoli zobrazení, v závislosti na jeho velikosti. Subxifoidální zobrazení a apikální čtyřkomorové zobrazení vám poskytnou více informací o pravé straně srdce. Začněte parasternálním dlouhým pohledem (PSL); ten vám pomůže určit, zda se tekutina nachází v perikardiálním nebo pleurálním prostoru.

Dotaz:

• Na zobrazení PSL identifikujte sestupnou aortu (DA)
• Je-li tekutina před DA, pak je v perikardiálním prostoru
• Je-li tekutina za DA, pak je v pleurálním prostoru

Jak ultrazvuk diagnostikuje tamponádu?

Pravá strana srdce je nízkotlaký systém. Pokud perikardiální tekutina vyvíjí dostatečný tlak, který brání plnění pravé strany srdce, jedná se o fyziologickou tamponádu.

Pravá síň (PS) se obvykle plní krví v systole, zatímco pravá komora (PK) se plní v diastole. Jakékoli známky kolapsu RA během systoly nebo kolapsu RV v diastole se týkají tamponády. Dalším znepokojivým nálezem pro tamponádu je nekolabující, plná dolní dutá žíla (IVC), protože pokud je RA pod tlakem tamponády, dojde k poruše plnění RA, což vede k dilataci IVC.

Tipy pro ultrazvuk

• K určení systoly a diastoly použijte polohu trikuspidální chlopně.
  • Zavřená chlopeň: systola
  • Otevřená chlopeň: diastola
• Pokud je identifikace trikuspidální chlopně obtížná, lze použít náhradní mitrální chlopeň.
• Pokud máte potíže s vyšetřením těchto chlopní v reálném čase, použijte M-mód nebo zmrazte ultrazvukový obraz a posouvejte se zpět, dokud nebudete schopni identifikovat uzavření a otevření chlopní.2
• Je-li RA kolabovaná v systole nebo RV kolabovaná v diastole, je pravděpodobně přítomna fyziologická tamponáda.

Pointy k zamyšlení

Podívejte se na fyziologickou tamponádu pomocí ultrazvuku. Mezi znepokojivé nálezy patří:

• Kolaps pravé síně v systole
• Kolaps pravé komory v diastole
• Poměr dolní duté žíly

Přečtěte si více na ALiEM o tom, jak provést perikardiocentézu pod ultrazvukovou kontrolou.

1. Stolz L, Valenzuela J, Situ-LaCasse E, et al. Clinical and historical features of emergency department patients with pericardial effusions. World J Emerg Med. 2017;8(1):29-33. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28123617.

2. Nagdev A, Stone M. Point-of-care ultrasound evaluation of pericardial effusions: does this patient have cardiac tamponade? Resuscitace. 2011;82(6):671-673. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21397379.