Nový návrh CMS týkající se domácí péče by zanechal příjemce Medicare bez pokrytí

Medicare hradí domácí zdravotní péči pouze tehdy, pokud je příjemce mimo jiné vázán na domov. Od 19. listopadu 2013 bude Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) vyžadovat nová kritéria pro účely splnění požadavku homebound. Tyto nové požadavky způsobí, že mnoho příjemců Medicare nebude mít přístup k lékařsky odůvodněné a nezbytné domácí péči, na kterou mají ze zákona nárok.

Zákon

Stanovy Medicare uvádějí, že příjemce je vázán na domov, pokud je omezen na domácí péči z důvodu:

… stavu v důsledku nemoci nebo úrazu, který omezuje schopnost jednotlivce opustit svůj domov s výjimkou pomoci jiné osoby nebo s pomocí podpůrného zařízení (jako jsou berle, hůl, invalidní vozík nebo chodítko), nebo pokud má jednotlivec takový stav, že opuštění domova je z lékařského hlediska kontraindikováno. Fyzická osoba sice nemusí být upoutána na lůžko, aby byla považována za „upoutanou na domov“, ale její stav by měl být takový, že existuje běžná nemožnost opustit domov a že opuštění domova vyžaduje od fyzické osoby značné a namáhavé úsilí. Jakákoli nepřítomnost jednotlivce v domácnosti, kterou lze přičíst potřebě podstoupit zdravotní péči, včetně pravidelné nepřítomnosti za účelem účasti na terapeutické, psychosociální nebo lékařské péči v programu denní péče o dospělé, který je licencován nebo certifikován státem nebo akreditován pro poskytování služeb denní péče o dospělé ve státě, nediskvalifikuje jednotlivce z toho, aby byl považován za „omezeného na svobodě“. Jakákoli jiná nepřítomnost jednotlivce v domácnosti nediskvalifikuje jednotlivce, pokud je tato nepřítomnost zřídkavá nebo relativně krátká. Pro účely předchozí věty se za nepřítomnost s malou četností nebo krátkou dobou trvání považuje jakákoli nepřítomnost za účelem účasti na bohoslužbě.“

Současná politika

CMS v současné době účinně zachycuje záměr statutu ve své příručce, kde uvádí:

Osoba nemusí být upoutána na lůžko, aby byla považována za osobu omezenou na svobodě. Stav těchto pacientů by však měl být takový, že existuje běžná nemožnost opustit domov a v důsledku toho by opuštění domova vyžadovalo značné a namáhavé úsilí.

V současných zásadách je pak citován statut, za nímž následuje:

Očekává se, že ve většině případů bude nepřítomnost v domově, ke které dojde, za účelem čerpání zdravotní péče. Nicméně příležitostné nepřítomnosti v domácnosti za jiným než zdravotním účelem, např. příležitostná návštěva holiče, procházka kolem bloku nebo jízda autem, účast na rodinném setkání, pohřbu, promoci nebo jiné řídce se vyskytující nebo ojedinělé události, by nevyžadovaly zjištění, že pacient není vázán na domov, pokud jsou tyto nepřítomnosti podnikány zřídka nebo trvají relativně krátce a nenaznačují, že pacient je schopen získat zdravotní péči poskytovanou venku a nikoli v domácnosti.

V současných zásadách se dále uvádí:

Všeobecně řečeno, pacient bude považován za upoutaného na domácí péči, pokud má v důsledku nemoci nebo úrazu stav, který omezuje jeho schopnost opustit místo bydliště s výjimkou pomoci: podpůrných prostředků, jako jsou berle, hole, invalidní vozíky a chodítka; použití speciální dopravy; nebo pomoci jiné osoby; nebo pokud je opuštění domova lékařsky kontraindikováno.

Jinými slovy, současné zásady objasňují, že osoba bude považována za osobu upoutanou na domácí péči, pokud je její schopnost opustit domov omezena – a zásady stanoví řadu způsobů, jak tuto skutečnost prokázat. Pokud oprávněná osoba vyžaduje pomoc podpůrných zařízení, pomoc jiné osoby nebo pokud je opuštění domova lékařsky kontraindikováno, stanoví požadované omezení schopnosti opustit domov i bez vynaložení námahy. Podle Statutu a současné politiky CMS neexistuje žádný konkrétní požadavek, že osoba musí vyžadovat pomoc jiné osoby, potřebovat podpůrné zařízení nebo speciální dopravu, aby mohla opustit domov, nebo že je pro ni opuštění domova zdravotně kontraindikováno. Ve skutečnosti zákon uvádí, že stav osoby „by měl být takový, že existuje běžná neschopnost opustit domov a že opuštění domova vyžaduje značné a namáhavé úsilí…“

Nová politika CMS pro osoby upoutané na domácí péči

Od 19. listopadu 2013 však bude CMS vyžadovat, aby příjemci zdravotní péče Medicare splňovali dva soubory kritérií ještě předtím, než jejich agentura domácí zdravotní péče zváží, zda mají běžnou neschopnost opustit domov. V nových zásadách se uvádí:

Pro účely zákona se osoba považuje za „omezenou na domov“ (homebound), pokud jsou splněna následující dvě kritéria:

1. Kritérium-první:

Pacient musí buď:

• Vzhledem k nemoci nebo úrazu potřebuje k opuštění místa svého bydliště pomoc podpůrných prostředků, jako jsou berle, hole, invalidní vozíky a chodítka, použití speciální dopravy nebo pomoc jiné osoby

nebo

• Mít takový stav, že opuštění domova je z lékařského hlediska kontraindikováno.

Pokud pacient splňuje jedno z kritérií uvedených v kritériu-prvním, pak musí VŽDY splňovat další dva požadavky definované v kritériu-druhém níže.

1. Kritérium-druhé:

• Musí existovat normální nemožnost opustit domov;

a

• Odchod z domova musí vyžadovat značné a namáhavé úsilí.

Před dvěma lety, 4. listopadu 2011, CMS zveřejnila tento nový návrh zásad jako „Clarification to Benefit Policy Manual Language on ‚Confined to the Home‘ Definition“. Navrhovaná změna zásad byla bohužel přiložena k nesouvisejícím materiálům a zůstala bez povšimnutí obhájců příjemců a spotřebitelů až do 1. listopadu 2013. Vysvětlení změny zásad z roku 2011 bylo uvedeno takto:

V reakci na doporučené změny Úřadu generálního inspektora (OIG) v příručce zásad pro dávky domácí zdravotní péče navrhla společnost CMS vyjasnit svou definici „omezené na domov“ tak, aby přesněji odrážela definici formulovanou v zákoně….Tyto změny uvádějí požadavky jako první a více sjednocují naši příručku zásad se zákonem, aby se předešlo zmatkům a podpořilo se jasnější prosazování zákona a jednoznačnější pokyny pro HHA k jeho dodržování…

Správa CMS bohužel neuvedla, na kterou zprávu OIG reaguje. Nicméně v novější zprávě OIG definoval homebound jasněji než statut a většinou v souladu s platnou příručkou CMS:

Medicare považuje příjemce za homebound, pokud mají z důvodu nemoci nebo zranění stavy, které omezují jejich schopnost opustit místo bydliště. Příjemci upoutaní na domov nemusí být upoutáni na lůžko, ale měli by být schopni opustit své bydliště jen zřídka se „značným a namáhavým úsilím“ na krátkou dobu nebo za účelem zdravotního ošetření.

Toto vyjádření OIG z března 2012 se mnohem více blíží poměrně flexibilním standardům „upoutání na domov“ stanoveným v zákoně o Medicare. Stejně tak je současná politika bližší zákonu než navrhovaná politika. Tam, kde statut a současná politika uvádějí, co by mělo být obvykle přítomno, aby byla splněna definice domácího omezení, navrhovaná politika uvádí, co musí být přítomno. Navrhované zásady dále vypouštějí úvodní formulaci současných zásad, která zahrnuje smysl toho, že při určování toho, zda je osoba upoutána na domácí péči, by se měla posuzovat její situace jako celek.

Závěr

Záměrem zákona o Medicare je poskytnout zdravotní péči v domácím prostředí příjemcům, kteří nemají běžnou schopnost opustit domov. Příkladem osob, které nemají běžnou schopnost opustit domov, a proto potřebují, aby zdravotní služby přicházely k nim, jsou příjemci, kteří potřebují pomoc jiné osoby nebo asistenčního zařízení nebo kteří potřebují speciální dopravu, aby mohli opustit domov, nebo osoby, které by domov neměly opustit, protože je to z lékařského hlediska kontraindikováno. Nejsou to však jediní příjemci, kteří jsou pro účely úhrady domácí zdravotní péče ze systému Medicare vázáni na domov.

Například osoba s chronickou obstrukční plicní nemocí nemusí mít asistenční zařízení, nemusí potřebovat pomoc jiné osoby při odchodu z domova a nemusí potřebovat specializovanou dopravu. Přesto však může mít běžnou neschopnost opustit domov z více důvodů, včetně dušnosti, závratí při námaze nebo neschopnosti vyjít schody. Podle zákona a současné politiky CMS by tato osoba měla nárok na úhradu domácí zdravotní péče, ale podle nové definice CMS pro osobu upoutanou na domácí péči nebude tato osoba a mnoho jí podobných považována za osobu upoutanou na domácí péči – a ztratí přístup k úhradě domácí zdravotní péče v rámci systému Medicare. To je nezákonný a nepřijatelný výsledek.

CMS by neměla provádět svou novou politiku homebound. Je v rozporu se zákonem Medicare a je přísnější než tento zákon. Podkopává záměr statutu Medicare. Navíc povede k tomu, že mnoho starších a zdravotně postižených Američanů přijde o domácí zdravotní péči – právě tu péči, která jim umožňuje žít doma a vyhnout se nákladným ústavům.

.