Nástroje pro vyšetření cévní mozkové příhody

Včasné rozpoznání a rychlé lékařské zhodnocení je rozhodující pro použití trombolytické léčby u pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou9. Včasné rozpoznání cévní mozkové příhody je nezbytné pro zlepšení výsledků a snížení dlouhodobé invalidity. Lékaři v mimonemocničním i nemocničním prostředí používají různé nástroje k určení pravděpodobnosti cévní mozkové příhody u pacientů se symptomy svědčícími pro cévní mozkovou příhodu.

Rychlé rozpoznání v přednemocničním prostředí umožňuje přijímajícímu zařízení mobilizovat tým pro léčbu cévní mozkové příhody v průběhu převozu pacienta do zařízení. Za tímto účelem klinická centra kladou důraz na „přednemocniční edukaci“ a „informování personálu záchranné služby na cestě“.1 Upozornění oddělení urgentního příjmu, že pacient pravděpodobně trpí cévní mozkovou příhodou, může vést k rychlejšímu provedení zobrazovacích metod, což následně znamená rychlejší poskytnutí fibrinolytické terapie nebo PCI (perkutánní koronární intervence).

Léčba akutní cévní mozkové příhody je závislá na čase, a čím rychleji se podaří cévní mozkovou příhodu identifikovat, tím lepší je výsledek pro většinu pacientů. Výraz „čas je mozek“ se stal mantrou léčby akutní cévní mozkové příhody, neboť se odhaduje, že každou minutu, kdy není cévní mozková příhoda léčena, je ztraceno 1,9 milionu neuronů, a výsledky léčby pacientů se podstatně zlepšují při kratší době léčby.4 Jako reakce na potřebu standardizovaného hodnocení cévní mozkové příhody byly vyvinuty různé nástroje nebo škály pro screening cévní mozkové příhody. Přestože tyto škály nepředpovídají výsledek po cévní mozkové příhodě, mohou být velmi užitečné jako třídicí nástroj. Standardizovaná škála také pomáhá předcházet rozdílům mezi pracovníky záchranné služby a pracovníky první pomoci, kteří hodnotí pacienta s cévní mozkovou příhodou.

Používané škály

Při hodnocení obětí cévní mozkové příhody se ve světě běžně používá více škál, včetně pěti níže uvedených:

• National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)
• Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS)
• Face Arm Speech Test (FAST)
• Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS), a
• Recognition of Stroke in The Emergency Room (ROSIER)

Škála Národního ústavu zdraví pro cévní mozkové příhody (NIHSS)

Škála Národního ústavu zdraví pro cévní mozkové příhody (NIHSS) byla navržena jako výzkumný nástroj k měření závažnosti cévní mozkové příhody.2 Škála NIHSS přesáhla rámec akademického výzkumu a stala se zlatým standardem pro klinické hodnocení a měření cévní mozkové příhody.6 Škála NIHSS je cenným nástrojem jak pro počáteční hodnocení závažnosti cévní mozkové příhody, tak pro průběžné hodnocení za účelem sledování akutních změn stavu pacienta.3

Tuto škálu lze použít k určení pravděpodobnosti cévní mozkové příhody a lze podle ní také odhadnout její závažnost. Měří 15 klinických funkcí nebo deficitů, jako je pohled, zrak, úroveň vědomí a obrna obličeje. Měří se také ataxie končetin, ztráta smyslů, dysartrie a řeč. Hodnotí se také síla rukou a nohou a nepozornost. Položky musí být zadávány v pořadí a bez poučování pacienta. Přestože je možné ji dokončit za šest až deset minut, je hodnocení mnohem delší než některé jiné škály pro cévní mozkové příhody.

Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS)

Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) byla odvozena ze zjednodušení 15položkové škály National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) a hodnotí přítomnost či nepřítomnost obrny obličeje, asymetrické slabosti rukou a poruch řeči u potenciálních pacientů s cévní mozkovou příhodou5. Tato škála testuje tři možné příznaky cévní mozkové příhody, včetně poklesu obličeje, snosu paže a abnormality řeči. Jeden abnormální nález ze tří znamená, že je více než 70% pravděpodobnost, že pacient prodělal cévní mozkovou příhodu, zatímco tři abnormální nálezy znamenají >85% pravděpodobnost cévní mozkové příhody.

Zřejmou výhodou použití Cincinnati Prehospital Stroke Scale je její rychlost. Hodnocení lze obvykle dokončit za méně než minutu. V některých situacích může být použití nejrychlejší stupnice pro cévní mozkové příhody nejvýhodnější. Jednou z možných nevýhod použití této stupnice je, že vychází pouze z několika parametrů, a proto nemusí být účinným způsobem, jak posoudit cévní mozkovou příhodu zadní cirkulace, která může způsobovat příznaky, jako jsou závratě a zvracení, a je zodpovědná za 5 až 10 % všech ischemických cévních mozkových příhod.

Face Arm Speech Test (FAST)

Test FAST byl vyvinut v roce 1998 jako nástroj pro identifikaci cévní mozkové příhody skupinou lékařů zabývajících se cévními mozkovými příhodami, personálem záchranné služby a lékařem urgentního příjmu a byl navržen jako nedílná součást balíčku školení pro personál britské záchranné služby.5

FAST obsahuje tři klíčové prvky (slabost obličeje, slabost ruky a poruchu řeči), ale vyhýbá se nutnosti opakovat větu jako měřítko řeči, místo toho využívá hodnocení řečových schopností záchranářem během běžného rozhovoru s pacientem.5

The Los Angeles Prehospital Stroke Screen

Škála LAPSS je delší nástroj, který se skládá ze čtyř položek anamnézy, měření glykémie a tří položek vyšetření určených ke zjištění jednostranné motorické slabosti (pokles obličeje, síla stisku ruky a síla paže).5 Škála zohledňuje věk pacienta, to, zda pacient někdy prodělal záchvat, délku trvání příznaků a to, zda je v počáteční fázi pacient upoután na lůžko nebo na invalidní vozík.

Hlavní nevýhodou použití Los Angeles Prehospital Stroke Screen je, že jeho vyplnění může trvat o něco déle než vyplnění stručnější Cincinnati Prehospital Stroke Scale.

Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER)

ROSIER hodnotí prvky anamnézy a fyzikálního vyšetření a výsledkem je skóre mezi 2 a 5 body. Pacienti s celkovým skóre >0 jsou bráni jako odpovídající cévní mozkové příhodě, zatímco skóre 0 znamená nízkou pravděpodobnost cévní mozkové příhody.10

Jednou z výhod používání stupnice cévních mozkových příhod je, že poskytuje standardizovaný nástroj pro počáteční neurologické hodnocení. Typ zvolené stupnice se může lišit v závislosti na zásadách zaměstnavatele nebo zařízení. Například některá zařízení záchranné služby mohou používat specifickou stupnici pro cévní mozkové příhody. Pokud má personál možnost používat různé stupnice pro hodnocení mrtvice, měl by zvolit stupnici, která se jeví jako vhodná pro danou situaci a stav pacienta. Měli by také používat stupnici, kterou dobře znají.

Je těžké říci, která stupnice je lepší než jiná. Různé situace mohou vyžadovat použití různých stupnic. Například pokud je třeba provést rychlé posouzení, může být nejvýhodnější Cincinnati Prehospital Stroke Scale. V jiných situacích může být opodstatněné důkladnější posouzení. Je také důležité mít na paměti, že ačkoli je stupnice cévní mozkové příhody užitečným nástrojem, je pouze jedním dílkem skládačky.

1. Barsan WG, Brott TG, Broderick JP, et al: Time of hospital presentation in patients with acute stroke. Archives of Internal Medicine. 1993;153:2558-2561.
2. Brott T, Adams HP Jr, Olinger CP, et al: Measurements of acute cerebral infarction: A clinical examination scale. Cévní mozková příhoda. 1989;20(7):864-870.
3. Dancer S, Brown AJ, Yanase LR. National Institutes of Health stroke scale in plain English is reliable for beginate nurse users with minimal training (Škála Národního ústavu zdraví pro cévní mozkové příhody v jednoduché angličtině je spolehlivá pro začínající uživatele z řad sester s minimálním vzděláním). Journal of Emergency Nursing. 2017;43:221-227.
4. Fonarow GC, Zhao X, Smith EE, et al. Door-to-needle times for tissue plasminogen activator administration and clinical outcomes in acute ischemic stroke before and after a quality improvement initiative. JAMA. 2014;311:1632-1640.
5. Harbison K, Hossain O, Jenkinson D, Davis J, Louw SJ, Ford GA. Diagnostická přesnost odeslání k cévní mozkové příhodě od lékařů primární péče, lékařů pohotovosti a personálu záchranné služby pomocí testu řeči obličeje a paže. Stroke. 2003;34:71-76.
6. Hinkle JL. Reliability and validity of the National Institutes of Health stroke scale for neuroscience nurses [Spolehlivost a platnost škály pro sestry pracující s mozkovými příhodami podle Národního institutu zdraví]. Stroke. 2014;45(3):e32-e34.
7. Juach E, Cucchiara B. 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2010. http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/S818.full. Accessed August 2014.
8. Kidwell CS, Startman S. Identifying stroke in the field; Prospective validation of the Los Angeles prehospital stroke screen. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10625718. Srpen 2014.
9. Kothari RU, Panciolo A, Liu T, Brott T, Broderick J. Cincinnati prehospital stroke scale: Reprodukovatelnost a platnost. Annals of Emergency Medicine. 1999;33:373-378.
10. Mingfeng H, Zhixin W, Qihong G, Lianda L, Yanbin Y, Jinfang F. Validation of the use of the ROSIER scale in prehospital assessment of stroke. Annals of the Indian Academy of Neurology. 2012;15:191-5.