Morfopedie

od Brandi Silver

Popis
Zlomeniny obratlů L4 a L5 jsou neobvyklé. Zlomeniny L4 a L5 jsou obvykle důsledkem silného úrazu při pádu nebo dopravní nehodě.1 Léčba zlomenin L4 a L5 bývá specifická pro daný případ a liší se od léčby zlomenin hrudní a horní části bederní páteře.2

Anatomie
Bederní obratle jsou největší a nejsilnější v páteři. Obratle L4 a L5 kromě tamních plotének tvoří 50 % bederní lordózy. Bederní obratle L4 a L5 jsou stabilizovány pánví, svaly a úpony vazů. Z tohoto důvodu je často zapotřebí velkého posunu síly, aby došlo ke zlomenině těchto páteřních segmentů.2

Indikace
Indikace zlomenin obratlů L4 a L5 a bederních obratlů obecně,spočívají v tom, že primární stížností je středně silná až silná bolest zad, která se při pohybu zhoršuje. Pokud je přítomna komprese páteře, pak by pacient mohl mít symptomy kaudy equiny se stížnostmi na necitlivost, brnění, slabost nebo problémy se stolicí a močovým měchýřem. Při vysokých úrazech mohou pacienti pociťovat i další asociované příznaky v důsledku úrazu hlavy nebo ztráty vědomí.1

Výskyt/výskyt
Tento typ zlomenin bederní páteře není častý a je způsoben úrazy, jako jsou dopravní nehody a pády. Zlomeninami bederní páteře častěji trpí muži a starší populace.1 Osoby s patologickými stavy, jako je osteoporóza a nádory, které mají za následek oslabení kostní struktury, jsou náchylnější ke zlomeninám páteře. 1 Zlomenin bederních obratlů L4 a L5, které mají za následek neurologickou nebo závažnou biomechanickou nestabilitu, je velmi málo a je nejméně pravděpodobné, že k nim dojde. 2 Osteoporóza je příčinou většiny kompresivních zlomenin bederních obratlů.3 Osteoporotické kompresivní zlomeniny klínovitého tvaru jsou příčinou zlomenin u 75 % žen starších 65 let se skoliózou.3

Klinický obraz
Při přítomnosti zlomenin obratlů L4 a L5 bude hlavní stížností pacienta bolest v dolní části zad, která se zhoršuje při pohybu. Pokud zlomenina komprimovala míšní nervový kořen, může mít pacient vyzařující příznaky, jako je necitlivost a brnění, do dolních končetin. U pacientů s kompresivní zlomeninou bederní páteře se obvykle vyskytuje kyfotické držení těla, které se pravděpodobně nepodaří upravit, kontraktury flexorů kyčle a mírná bolest v úrovni zlomeniny.3

Možné etiologie
Následující typy zlomenin, které se mohou vyskytnout u obratlů L4 a L5:

Kompresivní zlomenina – zlom v přední části obratlového těla se ztrátou výšky, zatímco zadní část obratlového těla zůstává neporušená. Jedná se také o tzv. stabilní zlomeninu, která se ve většině případů neprojevuje neurologickým deficitem. 1

Trhavé zlomeniny – tyto zlomeniny jsou výsledkem vysokoenergetického axiálního zatížení páteře, které se klasifikují podle velikosti posunu obratlového těla, výšky obratlového těla a neurologického postižení, které určuje, zda je zlomenina nestabilní.3

Zlomené dislokace – traumatická spondylolistéza – začíná jako zlomenina v pars interarticularis označovaná jako spondylolýza. Tato zlomenina se pak rozšiřuje a celý obratel se posouvá dopředu. Obvykle k tomu dochází v oblasti L5, která se převádí dopředu na křížovou kost, což vede ke krokové deformitě.4

http://www.eorthopod.com/sites/default/files/images/lumbar_spondylolisthesisCAT_Lumbar_Pars_Fx.jpg]]

Diagnostická vyšetření

• Radiografie (rentgen) -Jedná se o standardní zobrazovací metodu potřebnou k posouzení zlomenin páteře v předozadním a bočním zobrazení bederní páteře. Boční zobrazení zobrazuje snížení výšky obratlového těla a předozadní zobrazení je užitečné při indikaci nestabilních zlomenin tím, že zobrazuje zvýšený interpedikulární prostor.3
• Komputerová tomografie (CT) -Tyto snímky zobrazují deformace páteřního kanálu, např. jeho zúžení. Jedná se o užitečný nástroj při vyloučení zlomenin typu burst u pacientů s kompresivními zlomeninami. Toto zobrazení je velmi užitečné při zobrazení zadních elementů lamel nervového oblouku.3
• MRI-Tento typ zobrazení je nutný při podezření na zlomeninu s kompresí nervového kořene a pacient si stěžuje na radikulární bolest. Toto zobrazení má největší citlivost při odhalování krvácení, nádorů a infekcí. Mají také schopnost zobrazit nejlepší nukleární obrazy páteře.3
• Radiografická absorpciometrie s duální energií (DRA) – v současné době se tento typ zobrazování nejčastěji používá ke sledování množství kostní denzity jedince. toto zobrazování je nejužitečnější při zjišťování, zda jsou ženy po menopauze starší 50 let a muži starší 50 let, kteří jsou osteoporotičtí a mají zvýšené riziko nízké kostní denzity. Nízká kostní hustota zvyšuje riziko zlomenin páteře.3

Vyšetření/speciální ortopedické testy
Vyšetření a speciální ortopedické testy u zlomenin L4 a L5 by měly sestávat z kompletního vyšetření bederní páteře s přetlakem, neurologického vyšetření dolních končetin a tahového testu v podobě zvedání rovné nohy k odlišení od poranění ploténky. Fyzioterapeut by měl pozorovat bederní oblast s ohledem na prespiraci, teplo a zarudnutí a také palpovat bederní obratle, aby získal přístup k deformitám. Pokud má pacient zlomeninu, bude si stěžovat na střední až silnou bolest nad místem zlomeniny při pohybu a palpaci. Pacient může mít také kyfotické držení těla a vyzařující necitlivost a brnění do dolních končetin. Důležité upozornění – MOBILIZACE A MANIPULACE JSOU U ZLOMENIN KONTRAINDIKOVÁNY. FYZIKÁLNÍ TERAPISTA BY MĚL PACIENTA ODESLAT K JEHO ORTOPEDICKÉMU LÉKAŘI K DALŠÍMU TESTOVÁNÍ A VYŠETŘENÍ.5

Konzervativní léčba
Klid na lůžku a ortéza dolní bederní páteře po dobu 6-12 týdnů v ortéze TLSO (thoracic-lumbar-sacral orthosis) jsou formy konzervativní léčby zlomenin bederní páteře.1 Pacienti se spondylolýzou by měli přerušit své běžné aktivity a nosit ortézu na záda s postupným návratem k běžné úrovni aktivit.4 Protahování a posilování bederní a břišní páteře pomáhá snižovat bolest a posilovat bederní páteř i břišní svaly.4Konzervativní léčba se zaměřuje na zmírnění bolesti, ortézu a rehabilitaci.3

Chirurgie &Pooperační léčba
U jedinců s neurologickým postižením je prospěšná otevřená zadní redukce, která uvolní tlak na nervy.2 V případě, že dojde k vykloubení, je třeba využít klecové zařízení a strukturální kostní štěpy z předního nebo zadního přístupu.2 U prasklých zlomenin se ztrátou výšky obratlového těla a neurologickým deficitem by měla být ke stabilizaci využita posturální redukce, otevřená zadní dekomprese a systém pediklových šroubů.2
Fyzikální léčba po operaci se zaměřuje na mobilitu a posílení bederní páteře. Fyzikální terapie obvykle začíná s pacientem v ortéze TLSO (hrudní-bederní-sakrální ortéza). Doba, kterou každý pacient stráví v ortéze, závisí na typu zlomeniny. K pozitivním výsledkům u zlomenin bederní páteře přispívá časná mobilizace a extenční cvičení. Je také důležité, aby pacienti byli sledováni pomocí rentgenu, aby bylo možné sledovat postup hojení v místě zlomeniny.3

Modality
Modality jsou formou neoperační léčby prováděné fyzioterapeuty vedle používání terapeutického cvičení. Některé formy modalit, které lze použít k léčbě zlomenin páteře L4 a L5, jsou povrchové teplo a kryoterapie.6 Povrchové neboli vlhké teplo napomáhá uvolnění svalů, zvyšuje průtok krve do oblasti, zvyšuje roztažitelnost tkání a zmírňuje bolest.7 Vlhké teplo umožňuje pacientovi provádět protahovací a terapeutické cviky, které posílí zádové svalstvo i břišní svaly.6 Posílení základních svalů vytváří větší oporu v místě zlomeniny, a tím ji činí stabilnější. Kryoterapii lze využít také ve formě ledového obkladu, který snižuje průtok krve do oblasti poranění, minimalizuje otok a snižuje bolest. 7 Tento typ modality vyžaduje pečlivé sledování pacienta, protože v důsledku poklesu teploty tkání může dojít k poranění periferních nervů a omrzlinám nad lokalizovanými oblastmi.6 Při použití vlhkého tepla nebo ledového obkladu jako doplňku fyzikální terapie je důležité zajistit, aby pacient dokázal navodit odpovídající reakci na pocity tepla a chladu. Další metodou, která slibně napomáhá hojení zlomenin, je ultrazvuk, ale pro zdůvodnění jeho účinnosti u zlomenin páteře je třeba provést další výzkum. Ačkoli celkový dostupný výzkum ultrazvuku podporuje jeho použití při velmi nízké dávce k usnadnění růstu kostí a hojení jizevnaté tkáně, stále existuje mnoho kontroverzí kolem jeho použití jako formy léčby.7 Z tohoto důvodu nemusí být ultrazvuk plně použitelný pro použití u zlomenin páteře. Pokud se provádí laminektomie, aby se místu zlomeniny ulehčilo od útlaku míšního nervu, je ultrazvuk jako zdroj léčby KONTRAINDIKOVÁN.6 Jako vždy se modality používají jako doplňková léčba k fyzikální terapii, nikoliv jako jediná léčba samotná, která by se měla používat s opatrností a obezřetností.