Menu

Mnoha případům nekrózy lze předejít, pokud se nohy pravidelně kontrolují a infekce se včas odhalí a rychle a vhodně léčí. U nohy ve stadiu 5 (a u všech stadií onemocnění diabetické nohy) je zásadní včas zachytit nekrózu nohy, správně ji diagnostikovat a agresivně léčit. Nekróza je nezkušenými lékaři příliš často podceňována. Stádium 5 nohy by se nikdy nemělo brát na lehkou váhu nebo odkládat na jindy. Nekróza může postihnout kůži, podkoží i fasciální vrstvy. U lehce pigmentované kůže je snadno patrná, ale u podkožních a fasciálních vrstev není tak zjevná. Navíc může být obtížné určit rozsah nekrózy: často je modročerné zbarvení kůže jen „špičkou ledovce“ masivní nekrózy.

Včasné příznaky nekrózy

Známky toho, že část nohy začíná být nekrotická, mohou být v počátečních stadiích nenápadné

Po časných příznacích je třeba pečlivě pátrat:

• Prst, který získává modrý nebo fialový nádech, přičemž předtím byl růžový v důsledku infekce nebo ischemie
• Prst, který je ve srovnání se svými kolegy velmi bledý
• Vřed, který změnil barvu ze zdravých lesklých růžových granulí na šedou, fialovou nebo černou, nebo strukturu z hladkého na matný povrch.

Příčiny nekrózy

Nekróza může být způsobena infekcí, kdy je obvykle vlhká, nebo okluzivním makrovaskulárním onemocněním tepen nohy, kdy je obvykle suchá. Nekróza není, jak se dříve myslelo, způsobena mikroangiopatickým arteriálním okluzivním onemocněním nebo tzv. onemocněním malých cév. Digitální nekróza je častá u pacientů s poruchou funkce ledvin, zejména u pacientů v konečném stadiu selhání ledvin, přestože jsou léčeni dialýzou. Pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin mají také sklon ke vzniku suché nekrózy, někdy za přítomnosti hmatných pulzů na chodidle a při absenci infekce.

Mokrá nekróza

Mokrá nekróza je sekundárním projevem septické vaskulitidy spojené s těžkou infekcí měkkých tkání a ulcerací a je nejčastějším typem nekrózy u diabetické nohy. Neléčená infekce může rychle vést k nekróze.

Klíčové body

• Gramnegativní organismy včetně Pseudomonas,Citrobacter, Serratia a Klebsiella mohou způsobit infekci a nekrózu diabetické nohy
• Důležité je odhalit tyto organismy odběrem vzorku tkáně, pokud je to možné, nebo stěru z hlubokého vředu
• Rozšíření nekrózy v neuroischemické noze může být způsobeno infekcí, a nikoliv narůstající ischémií, a mělo by být léčeno antibiotickou terapií a v případě indikace chirurgickým debridementem.
• Punční rány by měly být velmi pečlivě sledovány, protože příznaky infekce se projeví, až když se rozšíří z hlubokých tkání do superficiálních struktur.
• Vypouklý plantární povrch ukazuje na hlubokou infekci s hromaděním hnisu, který je třeba drenovat.
• U neuropatického chodidla lze rozsáhlé nekrózy úspěšně léčit chirurgickým debridementem s případným úplným zhojením.

Suchá nekróza

Suchá nekróza je sekundární v důsledku závažného snížení arteriální perfuze a vyskytuje se za tří okolností:

• Silná chronická ischémie
• Akutní ischémie
• Embolizace prstů.

Těžká chronická ischemie

Onemocnění periferních tepen u diabetika obvykle postupuje pomalu, ale nakonec závažné snížení arteriální perfuze vede k cévnímu postižení kůže. To je často urychleno drobným úrazem, což vede ke studenému, modrajícímu prstu, který se obvykle stane nekrotickým, pokud není noha revaskularizována. Mnoho diabetických nohou s velmi nízkým tlakovým indexem si vede dobře, dokud nedojde k porušení kůže úrazem. Inflamace a úspěšné hojení kladou zvýšené cévní nároky, které ischemická noha není schopna plnit.

Mnoho diabetických neuroischemiků si nikdy nestěžuje na intermitentní klaudikace nebo klidové bolesti. Pokud má pacient současně retinopatii s těžkou poruchou zraku, často si vředy nebo nekrózu neuvědomuje. Název „syndrom oko-noha“ se vžil pro případy mužů středního věku nebo starších mužů, kteří žijí sami, mají nediagnostikovaný diabetes vedoucí k retinopatii a neuropatii a pozdě se dostaví nekróza nohou.

Akutní ischemie

Modré zbarvení vedoucí k nekróze prstů se vyskytuje také u akutní ischemie, která je obvykle způsobena buď trombózou komplikující aterosklerotické zúžení v superficiální femorální nebo popliteální tepně, nebo embolií z proximálních aterosklerotických plátů do femorální nebo popliteální tepny.

Akutní ischemie se projevuje náhlým nástupem bolesti v noze spojené s bledostí a chladem chodidla, po níž rychle následuje skvrnitost a šupinaté šedé zbarvení a bledost nehtových lůžek. Pacient s diabetem nemusí pociťovat parestézii kvůli existující senzorické neuropatii, která rovněž snižuje závažnost ischemické bolesti a může oddálit její projevy. Někteří pacienti si mohou stěžovat na extrémní slabost postižené končetiny, ale ne na bolest.

Embolie do prstů

Další příčinou nekrózy, zejména prstů, je průnik embolie do digitálního oběhu, která často pochází z aterosklerotických plátů v aortě a tepnách nohou.

„Sprchy embolů“ mohou pocházet z plátů v aortoiliakálních a superficiálních femorálních tepnách. Plaky jsou obvykle nepravidelné nebo ulcerované a pokryté úlomky, zejména v aortě. Embolie vedou k chladným, bolestivým cyanotickým prstům a vzniku oblastí nekróz na špičkách prstů, které se obvykle zhojí bez nutnosti amputace . Tito pacienti mohou mít hmatné pulzy na chodidlech. Embolie se mohou vyskytnout také jako komplikace invazivních angiografických zákroků, které se projevují jako trash foot. Emboli může pocházet také ze srdce. Cholesterolová embolie může souviset s léčbou warfarinem. Počátečním příznakem embolie může být modravé nebo fialové zbarvení, které je poměrně dobře ohraničené, ale rychle přechází v nekrózu. Pokud se vyhne infekci, vyschne a mumifikuje. Pokud mají pacienti s embolií minimální nebo žádnou neuropatii, je noha extrémně bolestivá.

Nekróza a porucha funkce ledvin

Pacienti s pokročilou diabetickou nefropatií nebo konečným stadiem selhání ledvin mají zvýšený sklon k rozvoji nekrózy. Většinou mají anémii, neuropatii (kterou může zhoršovat uremie) a arteriální kalcifikaci. Kromě toho se urychluje aterosklerotický proces. Důvody tohoto sklonu pacientů s diabetickou ledvinou k rozvoji nekrózy nejsou zcela jasné.

MANAGEMENT

Ať už je noha ve stadiu 5 neuropatická nebo neuroischemická, vždy by měla být považována za klinicky urgentní stav.

U neuropatické nohy lze vlhkou gangrénu způsobenou infekcí léčit intravenózními antibiotiky a chirurgickým debridementem. U neuroischemické nohy lze tento přístup použít také, ale pokud je to možné, měla by být provedena revaskularizace. Pokud nelze provést cévní intervenci, je třeba se pokud možno vyhnout chirurgickému debridementu a k převedení vlhké nekrózy na suchou lze použít intravenózní antibiotika.

Suchou nekrózu u neuroischemické nohy lze úspěšně zvládnout revaskularizací nohy a amputací nekrotické části. Pokud není možné provést cévní intervenci, některé případy suché nekrózy dopadnou dobře a autoamputují se pouze konzervativní péčí. Pacienti by měli být okamžitě přijati k urgentnímu vyšetření a multidisciplinárnímu ošetření. Je důležité dosáhnout:

• Kontroly rány
• Mikrobiologické kontroly
• Cévní kontroly
• Mechanické kontroly
• Metabolické kontroly
• Edukční kontroly.

Kontrola rány

Noha ve stadiu 5 musí být vždy klasifikována jako neuropatická nebo neuroischemická, protože nabízená léčba se bude lišit podle cévního stavu nohy a rozhodnutí o léčbě musí být učiněno velmi rychle, pokud má být noha zachráněna.

Neuropatická noha

U neuropatické nohy je téměř vždy indikován operační debridement pro vlhkou gangrénu. Hlavním principem léčby je chirurgické odstranění nekrotické tkáně, které může zahrnovat amputaci prstu nebo paprsku (odstranění prstu spolu s částí metatarzu) nebo vzácně transmetatarzální amputaci. I když nekróza u diabetické nohy nemusí být spojena s definitivní kolekcí hnisu, nekrotická tkáň musí být přesto odstraněna.

Neuroischemická noha

U neuroischemické nohy by měla být vlhká nekróza odstraněna také tehdy, je-li spojena s šířící se sepsí. To by mělo být provedeno bez ohledu na to, zda je přítomen hnis nebo ne. Pokud je však nekróza omezena na jeden nebo dva prsty neuroischemické nohy, vyhneme se operaci, pokud je to možné, dokud není dosaženo cévní intervence. Pokud není možná angioplastika nebo arteriální bypass, je třeba se rozhodnout, zda prsty amputovat v přítomnosti ischemie, nebo nechat prsty při zvládnutí infekce přejít do suché nekrózy a autoamputovat. Někdy může být toto rozhodnutí obtížné. Chirurgická amputace zanechává velký tkáňový defekt, který se u neuroischemické nohy nemusí nikdy zahojit. Transkutánní tenze kyslíku vyšší než 30 mmHg na dorzu nohy však naznačuje přiměřenou šanci na zhojení a pooperační VAC terapie rány může být užitečná. Autoamputace je proces, který trvá mnoho měsíců, a vždy hrozí nebezpečí, že se noha infikuje, pokud se nekrotický prst nechá autoamputovat.

Techniky léčby nekrózy

• Outomatický ostrý debridement
• Operativní chirurgický debridement
• Urychlená autoamputace

Klíčové body

• VAC terapie pumpou je nyní užitečná pro urychlení hojení. ran na neuroischemické noze
• Je také užitečná při desuflaci ran, které nemusely být zcela debridovány
• VAC terapie spolu s bedside podiatrickým debridementem dosahuje velmi dobrých výsledků u pooperačních ran na diabetické noze.
• V případech, kdy není končetina bezprostředně ohrožena a nekróza je omezena na jeden nebo dva prsty, může být možné zvládnout infekci intravenózními antibiotiky a přistoupit k urgentní angiografii a revaskularizaci.
• Angioplastika může zlepšit arteriální cirkulaci a umožnit tak hojení amputace prstu nebo paprsku. Pokud angioplastika není možná, měl by se zvážit arteriální bypass a amputace prstu nebo paprsku může být provedena současně s bypassem.

Ischemické rány se i po revaskularizaci hojí velmi pomalu a péče o ránu musí pokračovat ambulantně v poradně pro diabetickou nohu. U některých nohou trvá hojení mnoho měsíců nebo dokonce let, ale při trpělivosti mohou být výsledky překvapivě dobré. I když se zhojení nikdy nedostaví, mnoho pacientů raději žije s ulcerovanou nohou, než aby podstoupili amputaci.

Mikrobiologická kontrola

Mokrá nekróza

Mikrobiologické zásady zvládání mokré nekrózy jsou podobné jako zásady zvládání infekce nohy s rozsáhlou infekcí měkkých tkání nebo nohy s modrým zabarvením. Při prvotním příchodu pacienta se odešlou stěry z hluboké rány a vzorky tkáně na mikrobiologické vyšetření. Defekt odebraný při operačním debridementu musí jít také na kultivaci.

Intravenózní antibiotická terapie

U neuropatických i neuroischemických pacientů je nutná parenterální terapie. Jsou přijati do nemocnice a je jim podávána následující intravenózní antibiotická terapie: amoxicilin 500 mg tds, flukloxacilin 500 mg qds, metronidazol 500 mg tds a ceftazidim 1 g tds. U pacientů alergických na penicilin nahrazujeme amoxicilin a flucloxacilin vankomycinem 1 g bd nebo klindamycinem 600 mg qds.

Používají se i jiné režimy, mj:

• Ciprofloxacin s klindamycinem
• Piperacilin/tazobaktam
• Ampicilin/sulbaktam
• Tikarcilin/klavulanát
• Meropenem
• Ertapenem.

Intravenózní antibiotika lze po operačním debridementu a při zvládnutí infekce nahradit perorální léčbou. Po propuštění z nemocnice se v perorální léčbě antibiotiky pokračuje a pravidelně se kontroluje v poradně pro diabetickou nohu. Když rána dobře granuluje a stěry jsou negativní, antibiotika se přestanou podávat. Často je diffikantní odstranit všechny vlhké nekrózy chirurgicky. Noha může být ischemická a pacient nemusí být pro operaci fit. Za těchto okolností je nejlepší nekrózu ponechat a pomocí antibiotik převést vlhkou nekrózu na suchou a nechat ji oddělit. Přítomnost nekrózy zvýší riziko infekce; tito pacienti jsou však pod velmi pečlivým dohledem a pečlivě se pátrá po časných známkách návratu nebo šíření vlhké nekrózy.

Suchá nekróza

Pokud se suchá nekróza vyvine sekundárně v důsledku těžké ischemie, měla by být antibiotika předepsána, pokud se objeví výtok nebo je pozitivní stěr z hluboké rány nebo kultivace tkáně, a mělo by se v nich pokračovat, dokud se neobjeví žádné známky klinické nebo mikrobiologické infekce. Pokud prsty přešly z mokré nekrózy do suché a nechají se autoamputovat, antibiotika by měla být vysazena pouze v případě, že je nekróza suchá a mumifikovaná, noha je zcela bez bolesti, z demarkační linie nevytéká výtok a stěry jsou negativní. U těžce ischemických nohou (tlakový index < 0,5) lze někdy v podávání antibiotik pokračovat až do zhojení. Nezbytná je každodenní kontrola. Pravidelně by měly být zasílány hluboké stěry a tkáň na kultivaci a antibiotika by měla být znovu nasazena, pokud demarkační linie zvlhne, noha začne být bolestivá nebo se ve stěrech či tkáňových kulturách objeví bakterie.

Cévní kontrola

Všechny neuroischemické nohy, které se projevují nekrózou, musí mít dopplerovské vyšetření, aby bylo možné konfirontovat ischemii. Pacient by měl zpočátku podstoupit duplexní angiografii, která optimálně prokáže stenózy nebo okluze v ilických, femorálních nebo podkolenních tepnách. Tibiální tepny je někdy obtížné touto technikou zobrazit kvůli nadměrné kalcifikaci tepen. Pokud však dopplerovské sonogramy ukazují monofázický tlumený obraz na hlezenních tepnách, znamená to onemocnění tibie. Magnetickou rezonanční angiografii lze rovněž použít k prokázání stenóz nebo uzávěrů tepen nohy, zejména v holenních tepnách . Po diagnostikování místa onemocnění lze naplánovat revaskularizaci.

U vlhké nekrózy je revaskularizace nezbytná k zahojení deficitu tkáně po operačním debridementu. U suché nekrózy, která se vyskytuje na pozadí závažného arteriálního onemocnění, je revaskularizace nezbytná k udržení životaschopnosti končetiny. Revaskularizace lze dosáhnout angioplastikou nebo bypassem. Díky stále sofistikovanějším technikám se však často provádí hybridní postup, který spočívá v počáteční angioplastice jedné části oběhu a následném bypassu druhé části. Pacient s onemocněním superficiální femorální tepny i bércové tepny tak může podstoupit angioplastiku nad kolenem do superficiální femorální tepny a poté distální bypass pod kolenem, aby se dosáhlo přímého tepenného oběhu. Tyto zákroky se plánují po společné konzultaci s intervenčním radiologem, cévním chirurgem.

Angioplastika

U některých pacientů může být užitečné zvýšení perfuze po angioplastice, což povede ke zlepšení ischemické rány. Ve skutečnosti je to často jediný intervenční zákrok, který lze provést, protože pacient může být příliš slabý na to, aby podstoupil periferní cévní operaci. Jako alternativní postup k angioplastice se nyní provádí stentování tepen. Tento postup se plně osvědčil jako užitečná léčba ilických tepen s dobrou dlouhodobou průchodností stentu. V poslední době se stenty zavádějí také do superficiálních femorálních tepen a dokonce i do tepen tibiálních.

Arteriální bypass

Angioplastika jen zřídka obnoví pulzní krevní oběh, pokud se nepodaří rozšířit velmi významnou lokalizovanou stenózu v ilických nebo femorálních tepnách. Při závažné ischemii končetiny a značném deficitu tkání je nutné obnovit pulzující krevní oběh. Toho lze nejlépe dosáhnout arteriálním bypassem.

Mechanická kontrola

V perioperačním a pooperačním období je nezbytný klid na lůžku s elevací končetiny, která zmírňuje otok a poskytuje ochranu paty. Profylaxe hluboké žilní trombózy by měla být prováděna pomocí nízkomolekulárního heparinu denně subkutánně. Nízkomolekulární heparin je v prevenci žilní tromboembolie stejně účinný a bezpečný jako nefrakcionovaný heparin. Sérový kreatinin by však měl být nižší než 150 µmol /l. Standardní profylaktický režim nevyžaduje monitorování. u neuropatické nohy se zpočátku doporučuje nenosit zátěž a poté lze dosáhnout odlehčení hojící se pooperační rány vhodnou obuví. Po operačním debridementu u neuroischemické nohy, zejména pokud nebyla možná revaskularizace, se doporučuje nenosit zátěž až do zhojení rány. Pokud má být nekróza léčena konzervativně, autoamputací, která může trvat několik měsíců, pak pacient potřebuje obuv se širokým opatkem, aby se přizpůsobil chodidlu.

Metabolická kontrola

Pokud se u pacienta objeví nekróza na pozadí těžké infekce nebo ischemie, může být velmi špatně a bude potřebovat pečlivé metabolické a hemodynamické sledování. Může dojít ke značné metabolické dekompenzaci a je nutná plná resuscitace pomocí intravenózních fluidů a intravenózní klouzavé inzulínové škály, která je často nezbytná k dosažení dobré kontroly glykémie, zatímco pacient je infikovaný nebo noha těžce ischemická. Vysoké hladiny glukózy jsou spojeny s pooperačními infekcemi nohy, stejně jako s infekcemi močových cest a dýchacího systému.

Pacienti budou mít často srdeční a renální postižení,což bude vyžadovat pečlivé monitorování k optimalizaci regulace rovnováhy fluidů, aby se zabránilo hypotenzi z nedostatečné hyperfuze a hypertenzi a perifernímu otoku z nadměrné hyperfuze. Otok je silnou příčinou zhoršeného hojení ran. Mnoho pacientů má autonomní neuropatii, která může přispívat ke zhoršené kontrole krevního tlaku a častějším srdečním arytmiím. porucha výživy je označena sérovým albuminem < 3,5 g/l a celkovým počtem lymfocytů nižším než 1,5 × 109 /l. Měla by být zavedena vysokokalorická dieta. Mělo by se přijímat minimálně 1800 kalorií denně, aby se zabránilo negativní dusíkové bilanci, která by mohla doprovázet vyčerpání zásob bílkovin.

.