Menopause Management

Mary Infantino, PhD, APRN-BC

Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) postihuje týdně až 20 % dospělé populace.1 GERD je stav charakterizovaný refluxem kyselin a pálením žáhy nebo poruchami trávení.2 Jedná se o stav, který poukazuje na přítomnost pokračujícího poškození jícnu žaludečním obsahem a může vést k ezofagitidě, Barrettovu jícnu a karcinomu jícnu.

Kyselý reflux a dyspepsie jsou dominantními příznaky GERD (a obvykle se používají pro empirickou diagnózu a léčbu), ale příznaky mohou zahrnovat, laryngitidu, odynofagii, chronický kašel, pocit globusu, astma a bolesti na hrudi.3-5 Zatímco doposud byla většina výzkumu GERD prováděna na mužích, výzkum příznaků GERD u žen naznačuje, že mohou příznaky GERD pociťovat jinak než muži; konkrétně mohou ženy pociťovat atypické příznaky GERD, jako je kašel, sípání, chrapot, říhání a v některých případech i dušení. Předpokládá se, že rozdíly v klinických projevech mezi pohlavími mohou být hormonální.2,6-8

GERD a hormony
Ačkoli doposud nejsou účinky reprodukčních hormonů na gastrointestinální (GI) systém dobře známy, mnoho zdravotníků se domnívá, že GI a další poruchy (tj. migrény, astma, epilepsie) lze přičíst kolísání hormonů. 9 Studie na zvířatech prokázaly, že estrogen a progesteron zřejmě skutečně modulují kontraktilní funkci trávicího traktu.10,11 Heitkemper zjistil, že s poklesem estrogenu a progesteronu se mění obsah kyselého mucinu v trávicím traktu.11Mucin působí jako ochranná bariéra proti fyzikálním a enzymatickým útokům na sliznici; symptomy trávicího traktu proto mohou být způsobeny změnami obsahu mucinu ve sliznici, které mohou přímo souviset se změnami hladin estrogenu a progesteronu.11

Výzkum zkoumající vztah mezi kolísáním ovariálních hormonů a symptomy dolní části trávicího traktu ukázal, že tyto symptomy se zvyšují během menses, kdy klesají hladiny estrogenu i progesteronu. 10,12 V metaanalýze devíti studií zkoumajících gastrointestinální příznaky a jejich vztah k menstruačnímu cyklu vědci zjistili, že jedna třetina asymptomatických žen pociťuje gastrointestinální příznaky v době menstruace, kdy jsou hladiny reprodukčních hormonů nejnižší.13 Někteří autoři však tvrdí, že tlak dolního jícnového svěrače (LESP) a opožděné vyprazdňování žaludku jsou ovlivněny zvyšujícím se množstvím estrogenů a progesteronu, což dokládá nárůst symptomů GERD během těhotenství (postihuje 70 % těhotných žen) a zvýšení LESP u žen užívajících kombinovanou perorální antikoncepci.6-8,14 Jacobson a kol. potvrdili tato zjištění v prospektivní kohortové studii 51 637 žen po menopauze, když zjistili, že u žen užívajících hormonální substituční terapii, selektivní modulátory estrogenových receptorů nebo volně prodejné hormonální přípravky je vyšší pravděpodobnost výskytu příznaků GERD.15

Dosud se většina výzkumů zkoumajících symptomy GERD v průběhu menstruačního cyklu zaměřovala na symptomy dolní části gastrointestinálního traktu (syndrom dráždivého tračníku, funkční střevní onemocnění) a na ženy v menstruaci. některé výzkumy však zřejmě potvrzují zvyšující se pravděpodobnost výskytu symptomů GERD s věkem žen a menopauzou, což naznačuje souvislost mezi úbytkem hormonů a GERD.16 Protože však tyto příznaky nebyly u postmenopauzální populace dostatečně popsány ani analyzovány, nelze vyvozovat žádné závěry o přímém vztahu mezi příznaky a hladinou hormonů. V novější studii, které se zúčastnilo 497 žen v peri- a postmenopauze, měly ženy po menopauze 2,9krát vyšší pravděpodobnost výskytu symptomů GERD než jejich kolegyně před menopauzou.16 V této studii však byly zjištěny i další rizikové faktory, které byly identifikovány i jinde v literatuře (tabulka 1).9,17,18

GERD a BMI
Z těchto rizikových faktorů se zdá, že nejvýznamnější souvislost s rozvojem a zhoršováním příznaků GERD má zvyšující se index tělesné hmotnosti (BMI), zejména nadváha nebo obezita,3,18,19 a tato souvislost je silnější u žen než u mužů. Ačkoli příčina tohoto jevu není známa, předpokládá se hormonální příčina.17,18 Nilsson a jeho kolegové zjistili 15násobné zvýšení symptomů GERD u žen s BMI >30.17 Zajímavé je, že rozvoj symptomů GERD zřejmě nesouvisí s rozložením tuku v těle.19 Centrální adipozita (redistribuce tukové tkáně kolem tělesného jádra) je dobře známou a normální součástí stárnutí a zvyšuje riziko mnoha chorobných procesů.20,21 Člověk by si myslel, že GERD bude jedním z takových chorobných procesů, ale zdá se, že tomu tak není. Místo toho se příznaky GERD objevují bez ohledu na to, jak je tuk v těle rozložen.

Někteří autoři se domnívají, že rozvoj příznaků GERD u obézních žen může souviset se zvýšeným mechanickým tlakem v oblasti jícnu18,19 , zatímco jiní se domnívají, že se jedná o genderově specifickou souvislost u obézních žen spojenou se sníženou hladinou globulinu vázajícího pohlavní hormony a/nebo zvýšenou tukovou syntézou estrogenů, což vede ke zvýšení aktivního cirkulujícího estrogenu. Vysoké hladiny cirkulujících estrogenů u žen po menopauze jsou spojeny se zvýšenou produkcí oxidu dusnatého, důležitého relaxátoru hladkého svalstva LES, který je primárním patologickým znakem GERD.6,17,21,22 To opět naznačuje hormonální souvislost.

GERD: Dopad V roce 2002 Sandler et al uvedli, že GERD je nejnákladnějším onemocněním trávicího traktu v USA (63 % připadá na farmakologickou léčbu).23 V příštích několika desetiletích se budou poskytovatelé zdravotní péče setkávat s větším počtem postmenopauzálních žen než kdykoli předtím.Vzhledem k tomu, že obezita u žen se za posledních 20 let zdvojnásobila a že menopauza byla označena za vysoce rizikové období pro nárůst hmotnosti,1,24 lze předpokládat, že se zvýší i počet žen, které si v klinické praxi stěžují na příznaky GERD – a to vedle žen s normálním BMI, které mohou mít příznaky GERD. Ačkoli příznaky GIT, kterými tyto ženy trpí, nemusí být život ohrožující, ovlivňují kvalitu života tím, že omezují funkční aktivity a radost ze života. GERD je v této populaci často poddiagnostikována nebo chybně diagnostikována, možná kvůli atypickým klinickým projevům.16 Nejenže se u žen vyskytují typické i atypické příznaky, ale tyto příznaky se někdy zhoršují v noci a narušují spánkový režim.16

Vyšetření a diagnostika
GERD je multifaktoriální onemocnění, které vyžaduje holistický přístup, aby bylo možné identifikovat rizikové faktory, určit etiologii (nebo etiologie) a stanovit vhodný postup léčby pro každého pacienta. Ženy po menopauze by měly být pravidelně vyšetřovány na příznaky GERD. Důkladná anamnéza by měla zjišťovat informace o následujícím:
– kompletní symptomatologii gastrointestinálních obtíží a o tom, co pacientky dělají, aby tyto obtíže zvládly,
– rodinné anamnéze gastrointestinálních obtíží,
– stravovacích návycích,
– příjmu alkoholu,
– kouření,
– změnách hmotnosti a
– anamnéze léků, včetně užívání NSAID.

Praktičtí lékaři, zejména ti, kteří pečují o ženy po menopauze, musí rozpoznat atypické příznaky GERD i „alarmující rysy“, které mohou signalizovat život ohrožující stav a vyžadovat okamžitou endoskopii (tabulka 2).5,25Ačkoli diagnózu lze obvykle stanovit empiricky na základě klinického obrazu, přítomnost těchto alarmujících znaků indikuje potřebu neprodleně stanovit definitivní diagnózu (tabulka 2).

Mnozí praktičtí lékaři považují za diagnostický zlatý standard endoskopii a 24hodinové vyšetření pH žaludku,5,25,26 ty však mohou selhat při diagnostice GERD u žen, které se projevují mimo jícen nebo atypickými refluxními příznaky, jako je kašel nebo laryngitida. role vyšetření na Helicobacter pylori je kontroverzní, ale může být užitečná. Pokud je pacientka pozitivní na H pylori, léčba kombinací lansoprazolu a amoxicilinu a klaritromycinu Prevpac (1 tableta 2krát denně x 14 dní) účinně léčí infekci H pylori, ale nemusí zmírnit příznakyGERD. Ke zlepšení může dojít v případech, kdy má pacient hypersekreční žaludeční obraz.25-27

Farmakologická léčba
Standardem farmakologické léčby symptomatickéGERD je krátkodobé podávání léků potlačujících kyselost, inhibitorů protonové pumpy (PPI) nebo antagonistů histaminových2 receptorů (H2 blokátorů).5,26-28 Z literatury založené na důkazech vyplývá, že PPI jsou při krátkodobé léčbě účinnější v poskytování úlevy od symptomů než H2 blokátory. H2 blokátory však mohou být vhodnější než IPP v případech, kdy pacient pociťuje nežádoucí účinky IPP, jako je bolest hlavy, změna vylučovacích návyků a břišní diskomfort. Tyto nežádoucí účinky lze také zmírnit prostým přechodem na jiný přípravek ze stejné skupiny léků nebo snížením dávky, pokud to nadále přináší úlevu.5 Úloha volně prodejných antacid s rychlým účinkem je také důležitá pro pacienty, kteří mají v úmyslu užívat léky pouze tehdy, když pociťují příznaky. Tabulka 3 uvádí běžně předepisované farmakologické přípravky pro léčbu GERD spolu s doporučenými počátečními léčebnými režimy.5,26-29

Pokud pacienti nereagují na IPP podávané jednou denně během krátké doby (3-5 dní od zahájení léčby), měla by být frekvence zvýšena na dvakrát denně, což je považováno za horní hranici empirické léčby. léčba se považuje za neúspěšnou, pokud pacienti nepocítí úlevu od příznaků při dávkování dvakrát denně, a takoví pacienti by měli být odesláni na endoskopii.27

Pacienti, u nichž po počáteční léčbě dojde k úlevě od symptomů, by měli podstoupit zkoušku step-down terapie, při níž se upravuje režim; léky se postupně snižují, mění se z léků na předpis a volně prodejných antisekrečních léků na rychle působící antacida a poté se podle snášenlivosti vysazují.5 Během tohoto step-down období dochází u pacientů často k „průlomu“ nebo relapsu symptomů. Relaps symptomů obvykle diktuje udržovací léčbu nezbytnou pro pokračující úlevu;26 relapsy, které se objeví do 3 měsíců od zahájení step-down studie, je nejlépe zvládnout kontinuálním podáváním standardní dávky IPP a pacienti, kteří zůstávají asymptomatičtí po delší dobu, jsou nejlépe zvládnutelní přerušovanou nebo opakovanou akutní léčbou IPP podle potřeby.5,26,27 Empirická léčba pacientů, u nichž se vyskytují mimo jícnový trakt symptomy GERD (dávkování PPI dvakrát denně po dobu 3-4 měsíců), se stala běžnou, ale neověřenou praxí.27

Modifikace životního stylu
Modifikace životního stylu je zaměřena na snížení výskytu symptomů GERD (tabulka 4). Rostoucí počet důkazů naznačujících, že zvyšující se BMI a obezita jsou příčinou příznaků GERD, opravňuje k bližšímu zkoumání životního stylu pacienta. dosažení a udržení zdravého BMI má zásadní význam nejen pro snížení poškození způsobeného příznaky GERD, ale také pro snížení rizika dalších onemocnění, jako je diabetes, hypertenze a srdeční choroby. Jacobsen a kol. zjistili, že u žen, které snížily svůj BMI o ≥ 3,5, se snížila frekvence příznaků GERD o 40 %.19

Ženy po menopauze možná budou muset provést trvalé změny ve stravování a zapojit se do pravidelného pohybového programu, aby tohoto cíle dosáhly. Když se pacientka vrátí s třídenní dietní anamnézou a anamnézou příznaků GERD, je užitečné vyhodnotit jak její stravu, tak její příznaky. Obecně by se pacientky měly vyhýbat potravinám „vyvolávajícím reflux“ (vysoký obsah tuku, čokoláda, máta peprná a máta klasnatá, citrusové šťávy, kofein a káva bez kofeinu).5,26 Měly by se vyhýbat velkým nebo pozdním jídlům a také těsně přiléhajícím oděvům, protože ty zvyšují nitrobřišní tlak a zatěžují LES. zdá se, že vyhýbání se ležení 2 až 3 hodiny po jídle a zvednutí hlavy postele o 6-8 cm také snižuje noční příznaky. Pacienti by měli být povzbuzováni ke žvýkání žvýkaček, protože to zvyšuje slinění a neutralizuje refluxní kyselinu.5,26 Užitečné by mohlo být také doporučení k nutričnímu specialistovi. Pokud je pacient morbidně obézní, může být vhodné doporučení k bariatrickému specialistovi.

S pacientem může být také třeba probrat program odvykání kouření. Kromě známých účinků kouření na zdraví kouření snižuje slinění, které, jak bylo uvedeno výše, může neutralizovat refluxní kyselinu.26To může být náročné pro pacienty, kteří potřebují také zhubnout, protože mnozí pacienti se domnívají, že budou jíst více, pokud přestanou kouřit.Předepsání přípravku Chantix nebo Zyban může být užitečným doplňkem programu na odvykání kouření.

Může být také nutná diskuse o příjmu alkoholu, protože alkohol je známým dráždidlem žaludku. Použití screeningového nástroje, jako je dotazník CAGE, vám může pomoci vyhodnotit konzumaci alkoholu pacientkou a roli, kterou může hrát v jejím životním stylu.30 A konečně, při shromažďování lékové anamnézy mějte na paměti, že některé léky, jako jsou blokátory kalciových kanálů, teofylin a barbituráty, mohou snižovat tlak LES, což způsobuje nebo zhoršuje příznaky. je také známo, že NSAID způsobují příznaky GERD. Pacientky mohou potřebovat vysadit nebo přejít na jiný přípravek v závislosti na problému.5

Shrnutí a závěry
Prevalence GERD u žen po menopauze je vysoká a měla by být pravidelně vyšetřována. pro dlouhodobé zdraví a kvalitu života pacientky je důležité porozumět jejímu životnímu stylu a také rizikovým faktorům a možným etiologiím vzniku příznaků GERD. V konečném důsledku je subjektivní zpráva pacienta o úlevě od příznaků obvykle předpovědí úspěchu navzdory možnostem léčby, které lékař a pacient zvolí.24 Zdá se však, že udržování ideální tělesné hmotnosti bez výkyvů nejpřesněji předpovídá rozvoj a zhoršení příznaků GERD i příznaků jiných chorobných procesů. při udržování ideální tělesné hmotnosti bude pacient zdravější ve všech tělesných systémech.

Mary Infantino, PhD, APRN-BC, je praktickou sestrou pro dospělé a docentkou ošetřovatelství na C.W. Post Campus of Long Island University, Long Island, NY.

Dr. Infantino získává grant/podporu výzkumu od společnosti AstraZeneca Pharmaceuticals.
Předloženo: 25. listopadu 2008;
Přijato: Červenec 2009.

1. Ofman J, Ryu S, Borenstein J, et al. Identifikace pacientů s gastroezofageální refluxní chorobou v organizaci řízené péče. Am J Heath-Syst Pharm 2001;58:1607-13.
2. Ter R. Genderové rozdíly u gastroezofageální refluxní choroby. J Gender-Specific Med 2000;3: 42-44.
3. Birnbaum S. Přístup k ženě v menopauze. In: Lékařství a medicína: Goroll A, Mulley A Jr, eds. Lékařství primární péče. 5th ed. New York: Lippincott-Raven, 2006:807-13.
4. Campion F, Richter. Přístup k pacientovi s pálením žáhy a refluxem. In: Ústav pro péči o zdraví a prevenci nemocných: Stravovací a léčebné postupy v gastrointestinálním traktu: Sborník příspěvků k problematice refluxu a pálení žáhy: Goroll A, Mulley A Jr, eds. Primární medicína. 5th ed. New York: Lippincott-Raven, 2006:455-60.

5. National Guidelines Clearinghouse: Institute for Clinical Symptoms Improvement (ICSI). Počáteční léčba dyspepsie a GERD. Bloomington, MN. July 2006.
6. Fisher R, Roberts G, Grabowski C, Cohen S. Altered lower esophageal sphincter function during early pregnancy. Gastroenterology 1978;74: 1233-37.
7. Van Theil D, Gavaler J, Stremple J. Lower esophageal sphincter pressure in women using sequential oral contraceptives. Gastroenterology 1976;71;232-34.
8. Toner B, Akman D. Genderová role a syndrom dráždivého tračníku: přehled literatury a hypotézy. Am J Gastroenterol 2000;95:6-11.
9. Abulafia M, Eliakim R, Sherer M. Estrogen, progesteron a gastrointestinální trakt. J Reprod Med 2000;45:781-88.
10. Heitkemper M, Jarrett M. Genderové rozdíly a hormonální modulace u viscerální bolesti. Current Pain Headache Rep 2001;5:35-43.
11. Heitkemper M, Jarrett M, Caudell K, Bond E. Women and gastrointestinal symptoms: implications for nursing research and practice. Gastro Nurs 1993;15:52-8.
12. Lee O, Mayer E, Schmulson M, et al. Gender-related differences in IBS symptoms [Rozdíly v symptomech IBS související s pohlavím]. Am J Gastroenterol 2001;96:2184-90.
13. Moore J, Barlow D, Jewell D, Kennedy S. Liší se gastrointestinální symptomy v závislosti na menstruačním cyklu? Br J Obstet Gynecol 1998;105:1322-25.
14. Heitkemper M, Jarrett M. Pattern of gastrointestinal and somatic symptoms across the menstrual cycle. Gastroenterology 1992;102:505-13.
15. Jacobson B, May B, Colditz G, Fuchs C. Postmenopauzální užívání hormonů a příznaky gastroezofageálního refluxu. Arch Intern Med 2008;168:1798-04.
16. Infantino M. The prevalence and pattern of gastroesophageal reflux symptoms in perimenopausal and menopausal women. J Am Acad Nurse Pract 2008;20:1-7.
17. Nilsson M. Lunderegardh G, Carling L, et al. Body mass and reflux oesophagitis: an oestrogen-dependent association? Scand J Gastro 2002;37:626-30.
18. Nilsson M, Johnsen R, Ye W, et al. Obesity and estrogen as risk factors for gastroesophageal reflux symptoms. JAMA 2003;290:66-72.
19. Jacobson B, Somers S, Fuchs C, et al. Body-mass index and symptoms of gastroesophageal reflux in women. N Engl J Med 2006;354:2340-48.
20. Simkin-Silverman L, Wing R, Boraz M, et al. Maintenance of cardiovascular risk factor changes among middle- aged women in a lifestyle intervention trial [Udržení změn kardiovaskulárních rizikových faktorů u žen středního věku v intervenční studii životního stylu]. Women’s Health 1998; 4:255-71.
21. Gambacciani M, Giaponi M, Cappagli B, et al. Body weight, body fat distribution, and hormonal replacement therapy in early postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:414-17.
22. Jokela H, Dastidar P, Rontu R, et al. Effects of long-term estrogen replacement therapy versus combined hormone replacement therapy on nitric oxide-dependent vasomotor function. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:4348-54.
23. Sandler R, Everhart J, Donowitz M, et al. The burden of selected digestive diseases in the United States. Gastroenterology 2002;122:1500-11.
24. Nedrow A, Miller J, Walker M, et al. Complementary and alternative therapies for the management of menopause-related symptoms [Doplňková a alternativní terapie pro léčbu symptomů spojených s menopauzou]. Arch Intern Med 2006;166:1453-65.
25. Whittekin M. Přírodní alternativy k Nexiu, Maaloxu, Tagametu, Prilosecu a dalším blokátorům kyselosti. Garden City, NY: Square One Publishing, 2009.
26. Sult T. Klinické přístupy ke gastrointestinální nerovnováze. In: Jones D, ed. Učebnice funkční medicíny. Gig Harbor, WA: Institute for Functional Medicine, 2005:435-79.
27. UpToDate: Lékařský management gastroezofageální refluxní choroby u dospělých. Dostupné na: http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?= eso_dis/4448 (Přístup, 10. srpna 2009.)
28. Peralta R, Guzofski S. Gastroezofageální refluxní choroba. In: Domino F, ed. The 5-minute clinical consult 2009. Philadelphia, PA: Lippincott, 2009:488-9.
29. Papadakis M, McPhee S, eds. Current consult: medicine 2008. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2008:410-11. 30. Ewing, JA. Detekce alkoholismu: dotazník CAGE. JAMA 1984;252:1905-07.