MATKA

I když jste plánovala porod císařským řezem ze zdravotních důvodů (a přečetla jste si proto podrobněji tuto kapitolu o císařském řezu), pravděpodobně vás na tomto zákroku něco zaskočilo. Mluvili jsme s několika maminkami, které si přály vědět více o samotném zákroku nebo o rekonvalescenci. „Přála jsem si, aby mě někdo provedl celým procesem,“ říká Rebecca Clarková a dodává, že její lékaři ji skvěle připravili na to, že bude pravděpodobně potřebovat císařský řez kvůli těhotenské cukrovce a velkému dítěti, ale přála si, aby o zákroku věděla více podrobností, například o tak důležitém katetru do močového měchýře. Amandu Oetzelovou překvapila rekonvalescence: „Přála bych si, abych věděla, jak náročná může být rekonvalescence.“ A pro Michelle Ruettingerovou to byla snaha sladit rekonvalescenci s předškolním dítětem: „Nejtěžší na druhém císařském řezu bylo opravdu to, že jsem si šest týdnů po operaci nemohla vyzvednout starší dítě. Obě jsme z toho byly opravdu smutné.“

Nenechte se mýlit: císařský řez je závažná operace. A s velkým chirurgickým zákrokem se pojí chirurgické riziko. „Víme, že rizika císařského řezu jsou pro maminku vyšší než rizika vaginálního porodu,“ říká doktorka Dana R. Gossettová, profesorka porodnictví a gynekologie na Kalifornské univerzitě v San Francisku (UCSF). Z tohoto důvodu existuje v lékařské komunitě snaha o snížení počtu porodů císařským řezem. Nejnovější údaje skutečně ukazují pokračující pokles počtu porodů císařským řezem na 32 % všech porodů v USA v roce 2015. „Velkým tlakem v porodnické komunitě je v posledních letech snaha vyhnout se prvnímu císařskému řezu,“ říká Gossett. „Nedělejte první, abyste nemuseli čelit tomu, že budete muset dělat druhý a třetí a čtvrtý.“

Také existují lékařské důvody, proč může být porod císařským řezem nutný. A ženám, které císařský řez musí podstoupit, může příprava na tento závažný zákrok usnadnit zotavení po něm. O porodu císařským řezem jsme si více povídali s doktorkou Gossettovou, včetně toho, co lze očekávat během císařského řezu a po něm a jak se na něj nejlépe připravit.

Proč může být doporučen porod císařským řezem. „Některé důvody souvisejí s blahem dítěte a některé s blahem maminky. Když se zamyslíme nad miminkem, jedním z nejčastějších důvodů, proč může být ženě doporučen císařský řez, je malprezentace dítěte, typicky koncem pánevním, což znamená, že dítě má zadeček dole místo hlavičky. Existují alternativy k císařskému řezu. Existuje postup zvaný Version , což je pokus o otočení dítěte tlačením na dítě přes břicho maminky. A když je dítě diagnostikováno v poloze koncem pánevním, je to vlastně první věc, kterou by většina porodníků doporučila – pokusit se dítě otočit, abychom ho mohli dostat do polohy hlavičkou dolů a umožnit ženě vaginální porod. Pokud se to nepodaří nebo pokud se žena rozhodne, že se o verzi pokoušet nechce, pak obvykle ve Spojených státech provádíme u porodu koncem pánevním císařský řez. …Další nejčastější fetální indikací k císařskému řezu ve Spojených státech by bylo, že dítě nesnese porod nebo nevyjde ven – tedy problém během porodu, který by nemusel být předem předpokládán. … Pokud jde o mateřské důvody pro císařský řez, nejčastějším důvodem ve Spojených státech je předchozí císařský řez. Jakmile tedy žena jednou podstoupí císařský řez, obvykle dostane na výběr, zda se chce při dalším těhotenství pokusit o vaginální porod, nebo zda chce císařský řez prostě zopakovat. Vaginální porod po císařském řezu je bohužel méně častý, než tomu bylo zhruba před 20 lety. V 90. letech minulého století byla skutečná snaha zlepšit počet vaginálních porodů po císařském řezu, ale v současné době se mnoho žen prostě rozhodne pro opakovaný císařský řez. Mohou existovat i jiné, mnohem méně časté důvody, určité srdeční nebo mozkové stavy matky, kdy opravdu není bezpečné, aby maminka tlačila, a kdy by císařský řez mohl být pro její zdraví skutečně lepší.“

Postup. U plánovaného císařského řezu většina zařízení požádá ženu, aby se dostavila dvě hodiny před operací. A z bezpečnostních důvodů by osm hodin před operací neměla jíst ani pít. „To je důležité, protože během operace bude ležet na zádech, bude mít anestezii a anesteziolog chce, aby měla úplně prázdný žaludek, aby si v případě nevolnosti nevsákla jídlo do plic,“ říká Gossett. „Některé nemocnice skutečně povolují čisté tekutiny až dvě hodiny předem, ale bylo by důležité se informovat v konkrétní nemocnici a u konkrétního lékaře, protože to neplatí univerzálně.“

Porodní sestra jí pak zavede do jedné z paží kapačku, aby jí mohla nitrožilně podávat léky a tekutiny. Žena se také setká s anesteziologem a svým porodníkem nebo partnerem porodníka, ať už císařský řez provádí kdokoli. A pokud je ve fakultní nemocnici, setká se s lékařem-rezidentem porodnictví a gynekologie, který může asistovat jejímu chirurgovi při císařském řezu. „Pak, aby byla připravena na operaci, si většina žen nechá zastřihnout ochlupení, aby v oblasti císařského řezu nebylo ochlupení, které by překáželo při šití,“ říká Gossettová. „Mnoho pracovišť provede ještě v předoperační oblasti sterilní utírání, než se dostane na operační sál, aby se snížilo riziko infekce, a bude muset podepsat formuláře souhlasu – bude muset podepsat souhlas jak s anestezií, tak se samotnou operací.“

Po skončení v předoperační oblasti půjde na operační sál. Na mnoha místech půjde na operační sál sama se sestrou a lékařem. Posadí se na operační stůl a bude jí podána spinální anestezie. „Spinální anestezie se hodně podobá porodnímu epidurálu, ale je trochu jiná,“ říká Gossett. „Spinální anestezie spočívá v tom, že anesteziolog najde prostor mezi dvěma obratli a do tekutiny kolem páteře zavede velmi malou jehlu a vstříkne kombinaci léku proti bolesti a znecitlivujícího léku – obvykle léku, který je odvozen od morfinu, a dalšího léku, který je trochu podobný lidokainu.“ Poté je jehla odstraněna a žena si může lehnout. „Spinální anestetikum působí velmi rychle,“ vysvětluje Gossett. „Obvykle během jedné až dvou minut začne cítit, že má nohy teplé, těžké a necitlivé, a necitlivost se postupně přesune od nohou až k břichu. Znecitlivění trvá ve většině případů asi dvě a půl hodiny, což je obvykle dost času na provedení císařského řezu.“

V některých případech se anesteziolog může rozhodnout pro kombinovaný spinálně-epidurální výkon, což je kromě epidurálního katétru také spinální injekce pro okamžité znecitlivění. Kombinovaný spinálně-epidurální výkon umožňuje anesteziologovi podávat kontinuální tok léku, pokud se předpokládá, že operace bude velmi dlouhá. V ojedinělých případech se může stát, že žena nebude moci podstoupit spinální anestezii ani epidurální anestezii. Místo toho by dostala celkovou anestezii a vlastně by usnula s dýchací trubicí, stejně jako u většiny velkých operací.

„Jakmile je spinální nebo epidurální anestezie provedena, žena bude požádána, aby si lehla na operační stůl … pak jí obvykle na nohy nasadíme kompresní punčochy,“ vysvětluje Gossett. „Ty se nafouknou a udržují krev v pohybu v lýtkách a v nohách a pomáhají snížit riziko vzniku krevních sraženin po operaci. Také jí zavedeme katétr do močového měchýře, abychom ho vyprázdnili a nepřekáželi jí při operaci.“ Kvůli spinální anestezii také žena nepozná, že potřebuje hned močit, takže katétr se obvykle odstraní do 24 hodin. Poté jí bude břicho vyčištěno speciálním sterilizačním roztokem a bude jí nasazena velká operační rouška – v podstatě papírová nebo plastová plachta, která udržuje břicho čisté a chráněné před okolím. „V tomto okamžiku, pokud má žena doprovodnou osobu, která s ní bude na operačním sále, je jí obvykle dovoleno se připojit,“ říká Gossett. „Podpůrná osoba obvykle sedí hned vedle hlavy, aby na ni mohla během operace mluvit.“

A pak samotná operace. „Co je to císařský řez, je podle mě velmi jednoduché,“ říká Gossett. „Způsob, jakým obvykle popisuji císařský řez, jsou tři věci: musíte někomu otevřít břicho; musíte mu vyndat dítě; a pak musíte dát věci zpátky tak, jak jste je našli. A když se zamyslíte nad tím, co to znamená, obvykle to znamená, zejména u prvního císařského řezu, že se dítě během zákroku narodí velmi brzy. Takže otevření břicha, otevření dělohy a porod dítěte obvykle trvá méně než pět minut nebo možná pět minut. Poté obvykle trvá 25 až 45 minut, než se porodí placenta a opraví všechny vrstvy těla a vše se vrátí zpět na správné místo. Ženám před císařským řezem obvykle říkám, že všechno to vzrušení je na začátku: dítě bude venku poměrně brzy a v té chvíli budeme moci dát dítě buď její podpůrné osobě, nebo v některých případech můžeme dokonce provést skin-to-skin na operačním sále, takže bude mít potěšení mít dítě u sebe, zatímco my dokončíme tu méně zajímavou práci a dáme věci dohromady tak, jak mají být.“

Když je operace hotová, odejde na pooperační oddělení a obvykle tam zůstane několik hodin. „To umožní sestře, aby se ujistila, že její životní funkce jsou v normě a že příliš nekrvácí,“ vysvětluje Gossett. „Pak se ona i její dítě odeberou na poporodní pokoj, kde zůstanou obvykle tři noci po operaci. Jedním z rozdílů mezi vaginálním porodem a porodem císařským řezem je, že obvykle existuje třetí (extra) noc, kdy maminku a dítě pozorujeme, abychom se ujistili, že se jim daří dobře, než půjdou domů.“

Léky podávané před a po císařském řezu. Léky se mohou v závislosti na nemocnici trochu lišit. Přesto je jedním z velmi důležitých léků podávaných před císařským řezem antibiotikum přes kapačku. „To výrazně snižuje riziko infekce pro maminku po císařském řezu,“ říká Gossett. Dalšími léky podávanými předem jsou kyselé, slané antacidum zvané Bicitra a lék proti nevolnosti, pokud je žena obzvláště náchylná k nevolnosti. V UCSF porodník před operací podá také léky proti bolesti. „UCSF má protokol neboli způsob péče o lidi při operaci, který se nazývá Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), a ten zahrnuje podání léků proti bolesti ještě před začátkem operace,“ říká Gossett. „Dáváme 1000 miligramů Tylenolu a dávku léku na nervy, který se nazývá Gabapentin, a oba tyto léky skutečně pomáhají snížit množství narkotik, které ženy po operaci potřebují. V rámci tohoto postupu zesílené rekonvalescence po operaci také podáváme nepřetržitě ibuprofen a tylenol, takže žena dostává něco každé tři až čtyři hodiny, a pak dostane narkotikum, obvykle oxykodon, na průlomovou bolest, pokud ho potřebuje navíc k ibuprofenu a tylenolu. Díky tomuto postupu ERAS jsme zjistili, že ženy potřebují mnohem méně narkotik než před jeho zavedením, kdy jsme před operací nic nepodávali a kdy jsme nebyli tak aktivní, abychom zajistili pravidelné podávání ibuprofenu a tylenolu. Mnoho, mnoho institucí nemá tuto cestu ERAS, takže typičtější je, že tyto ženy dostanou anestetikum – spinální nebo epidurální – a pak obvykle použijeme kombinovaný lék proti bolesti, jako je Vicodin nebo Norco, což je kombinace Tylenolu a narkotika, a pak ještě ibuprofen.“

Gossettová vysvětluje, že obvykle většina žen bude potřebovat nějakou formu léků proti bolesti asi týden po operaci, ale je neobvyklé, aby potřebovaly narkotika déle než pět až sedm dní – a to je důležité. „Chceme zvládnout bolest žen, ale také chceme opravdu pečlivě zvážit, kolik narkotik podáme, zejména někomu, kdo kojí, protože víme, že část narkotik se dostane do mateřského mléka a dostane se k dítěti,“ říká Gossett.

Zotavení. „Ideální by bylo, kdybychom ji hned v den operace … zvedli a dali do pohybu,“ říká Gossett. „Přiměli bychom ji jíst normální jídlo. Chceme se snažit pomoci lidem, aby se co nejrychleji vrátili k normální činnosti – bylo opakovaně prokázáno, že to pomáhá urychlit zotavení. … Víme, že když se nehýbete, riziko vzniku krevních sraženin v nohách je mnohem vyšší, riziko vzniku věcí, jako je zápal plic, je mnohem vyšší, takže co nejrychlejší návrat k normální aktivitě je důležitý. Takže i v nemocnici lidi zvedáme, aby se hýbali a chodili po chodbách. Katetr z močového měchýře se vyndává v den operace nebo následující den.“

Ženy zůstanou po operaci obvykle tři noci. „Pojišťovny to počítají na tři půlnoci po porodu,“ vysvětluje Gossett. Pokud tedy porodíte v devět hodin ráno, půjdete domů o tři dopoledne později. Pokud porodíte v 11:50 v noci, stejně byste šla domů o tři dopoledne později, pokud nenastane komplikace nebo problém, kdy maminka nebo dítě nejsou připraveni odejít.“

Ženy půjdou z porodnice domů s různými léky, jako jsou narkotika, vysoké dávky ibuprofenu a změkčovač stolice, protože narkotika způsobují zácpu. „Je důležité, aby po dobu, kdy někdo užívá narkotika, pravidelně užíval také změkčovač stolice,“ říká Gossett. Jak bylo vysvětleno výše, obvykle do konce prvního týdne ženy narkotika nepotřebují. „Existují poměrně přesvědčivé údaje o tom, že pokud někdo po operaci užívá narkotika déle než 14 dní, dramaticky to zvyšuje riziko dlouhodobé závislosti, a to i v případě, že je užívá ze zcela legitimních a vhodných důvodů a užívá je podle předpisu,“ říká Gossett. „Pokud ho berete déle, jen to zvyšuje riziko závislosti a návyku.“

Po návratu domů by ženy neměly zvedat nic těžšího než své dítě, aby si nenamáhaly řez nebo netahaly stehy. Jednou z velkých výzev je tedy nošení dítěte v autosedačce. „Obvykle lidem říkáme, aby nenosili dítě a autosedačku,“ říká Gossett. „Takže budou potřebovat pomoc při cestě domů. A neměli by dělat takové věci, jako je nošení prádla po schodech nahoru a dolů, opravdu po dobu dobrých šesti týdnů.“ Ženy mohou chodit nahoru a dolů po schodech a chodit na procházky, vysvětluje Gossettová, ale žádné intenzivní aerobní cvičení nebo sex až do šestitýdenní prohlídky: „Ženy mohou chodit nahoru a dolů po schodech. Mohou chodit a procházet se, ale žádné intenzivní aerobní cvičení, dokud neprojdou šestitýdenní prohlídkou. A žádný sex až do kontroly po šestinedělí, protože řez na děloze je velmi nízko – je hned vedle děložního čípku – takže pohlavní styk by mohl narušit vnitřní řez.“

Šest týdnů po operaci ženy navštíví svého porodníka, který provede kompletní poporodní vyšetření a kontrolu řezu. Některé ženy mohou navštívit svého porodníka před touto šestitýdenní prohlídkou, pokud je u nich obzvláště vysoké riziko infekce nebo poporodní deprese. „Obvykle se při této návštěvě po šestinedělí, pokud vše vypadá zdravě, smí vrátit ke všem běžným činnostem,“ říká Gossettová.

Příprava na císařský řez. „Pokud jde o přípravu, chcete se ujistit, že jste si určila podpůrnou osobu, která bude moci být s vámi. Chcete si vzít pohodlné oblečení, ve kterém se vrátíte domů, protože vás bude bolet, a i když budete rodit, vaše břicho bude stále velké – při odchodu z nemocnice budete stále vypadat jako v šestém nebo sedmém měsíci těhotenství – takže si neberte úzké džíny, ale těhotenské oblečení. A vezměte si s sebou cokoli dalšího, o čem si myslíte, že vás uklidní, ať už během zákroku, nebo během pobytu v nemocnici. Mnoho žen si rádo přinese vlastní toaletní potřeby. Někteří lidé chtějí na operačním sále hudbu a porodník jim to většinou povolí. Pokud máte nějaké zvláštní památky, například knihu na otisky nožiček, měla byste si to všechno vzít s sebou do nemocnice.

A pak jen nezapomeňte, že jde o velkou operaci, takže se ujistěte, že si – v rámci možností, které máte k dispozici – zajistíte nějakou pomoc doma. Nebo si pomozte sami. Udělejte si jídlo předem a dejte ho do mrazáku. Pokud se vám podaří sehnat někoho, kdo vám na pár týdnů přijde uklidit dům nebo pomůže s praním, může to být obrovská úleva, když se nebudete muset starat o každodenní chod domácnosti, zatímco se budete zotavovat z operace. A buďte z toho nadšená, protože i když je to operace, je to také narození vašeho dítěte.“

Další informace o porodu císařským řezem najdete na stránkách Amerického kongresu porodníků a gynekologů nebo Americké asociace pro těhotenství.

Další informace o přípravě před porodem naleznete v našem kontrolním seznamu tašky do porodnice, o čem si promluvit před příchodem miminka na svět, v našem seznamu, jak pomoci novopečené mamince, o etiketě při návštěvách novorozenců a o tom, jaké písničky použily tyto maminky na zvukovou stopu porodu.