Madelungova choroba – progresivní, nadměrné a symetrické ukládání tukové tkáně v podkoží: kazuistika a přehled literatury

Úvod

Madelungova choroba je také známá jako mnohočetná symetrická lipomatóza (MSL), benigní symetrická lipomatóza (BSL) a Launois-Bensaudeův syndrom.1-3 Jedná se o vzácné onemocnění charakterizované progresivním, nadměrným a symetrickým hromaděním tukové tkáně v podkoží, čímž pacienti získávají zvláštní vzhled.1,2,4,5 Enzi6 rozlišuje dva typy lipomatózy (obr. 1).

Obr. 1 Madelungova choroba: dělení podle oblasti nahromadění tukové tkáně. Poznámky: (A) Typ 1: hromadící se tuková tkáň vytváří takzvaný Madelungův límec a dodává postavě pseudoatletický vzhled. (B) Typ 2: silueta pacienta připomíná prostou obezitu.

Další klasifikace rozlišuje tři typy onemocnění.7 První se vyznačuje dominantní krční lokalizací nadbytečného tuku, pro druhý typ je považován za charakteristický pseudoatletický vzhled, zatímco u třetího typu – gynekologického – jsou změny lokalizovány v oblasti břicha a boků.7,8 Bez ohledu na typ onemocnění dochází jen zřídka k nahromadění tuku v okolí hrtanu, mediastina a distálních končetin.9,10 Popsané změny jsou nebolestivé, ale mohou vést k nepříznivým, často závažným následkům.4,10 U pacientů se může vyvinout dysfagie, dysfonie a syndrom spánkové apnoe. Mohou se objevit potíže s dýcháním a omezená pohyblivost krku. U pacientů je často pozorována polyneuropatie. Jedná se o generalizovanou motorickou, senzorickou a autonomní neuropatii, která přímo nesouvisí s lokalizací tukové hmoty.1,2,5,11 Dalším nepřímým důsledkem onemocnění je výskyt depresivních poruch u pacientů, které vyplývají z toho, jak vnímají sami sebe na pozadí vznikajících změn vzhledu.7

Madelungova choroba postihuje častěji muže – poměr mužů a žen se pohybuje od 15/1 do 30/1 – a je obvykle diagnostikována mezi 30. a 70. rokem života.1,4,12-14 Nejvíce případů onemocnění je hlášeno ve středomořské oblasti – v Itálii je uváděn výskyt až 1 na 25 000 mužů.1,4,5,9,15 Naopak v asijské populaci je toto onemocnění extrémně vzácné.1,9 Ve většině případů je onemocnění diagnostikováno u mužů ve 4. a 5. dekádě života, kteří chronicky konzumují zvýšené množství alkoholu, zejména ve formě červeného vína.5,10,16 U 90 % pacientů se navíc vyskytuje i sekundární jaterní cirhóza.4,7 Nejčastěji diagnostikovaným fenotypem onemocnění je typ 1,s dominantním ukládáním tuku kolem krku.13,14,16

Popis případu

Na kliniku přišel 53letý muž s deformitou horní části těla, silně omezenou hybností krku a oslabením svalů ramen a horních končetin. Pacient měl četné, zřetelně ohraničené, kulaté podkožní tukové masy vystupující nad povrch těla. Tyto změny byly symetricky uspořádány na krku, ramenou, horní části trupu a proximální části horních končetin. Pacient měl pseudoatletický vzhled a tuková tkáň kolem krku tvořila typický „Madelungův límec“. Při pohovoru pacient přiznal, že 39 let zneužíval alkohol. Před 9 měsíci však byl podroben testům, na jejichž základě mu byla diagnostikována dekompenzovaná jaterní cirhóza způsobená alkoholem. V době přijetí byl vypočtený index tělesné hmotnosti (BMI) pacienta 24,7 kg/m2 s obvodem pasu 81 cm. U pacienta nebyla diagnostikována nadváha ani obezita a biochemická vyšetření neprokázala poruchy lipidových ani koagulačních parametrů. Bylo však zjištěno, že se u vyšetřovaného muže vyskytla gynekomastie, abnormality svalů končetin a hepatosplenomegalie. Laboratorní testy prokázaly následující poruchy: hypochromní anémii (hemoglobin 11 g/dl, počet červených krvinek 3 900 × 106/ml) neutropenii (1,3 × 103/µl), trombocytopenii (100 × 103/µl) a mírně zvýšené jaterní (AST: 130 U/l a ALT: 90 U/l) a pankreatické (lipáza: 170 U/l a amyláza: 140 U/l) enzymy. Obrázky pacienta s popsanými deformitami jsou uvedeny na obrázku 2.

Obrázek 2 Pacient s Madelungovou chorobou.

Endokrinní vyšetření prokázalo abnormality. Byl potvrzen hyperestrogenismus s normální hladinou testosteronu a sníženou hladinou dehydroepiandrosteron sulfátu (DHEA-S). Na základě orálního glukózového tolerančního testu byl u pacientky diagnostikován diabetes 2. typu. Výsledky dodatečně vyšetřovaných parametrů, tj. inzulinu, C-peptidu a hormonů štítné žlázy, byly v rámci referenčních hodnot. Nakonec byla u pacienta diagnostikována vzácná porucha proliferace tuku, která se nazývá Madelungova choroba. Bylo zjištěno, že fenotyp onemocnění, který muž prezentoval, odpovídá typu 1 podle Enziho6 klasifikace. Pacient podstoupil počítačovou tomografii k zobrazení struktury lézí a určení jejich lokalizace. Vyšetření rovněž umožnilo určit míru pronikání tukových hmot do hlubších struktur. Na základě anamnézy, klinického stavu a vyšetření bylo rozhodnuto o kvalifikaci pacienta k chirurgické léčbě. Byla provedena chirurgická resekce nadbytečné tukové tkáně. V pooperačním období se nevyskytly žádné komplikace a stav pacienta byl hodnocen jako dobrý. Pacient zůstal sledován po dobu 3 let bez recidivy.

Diskuse

Madelungova choroba byla poprvé popsána v roce 1846 Brodiem17 a poté ji v roce 1888 popsal také Madelung.18 V roce 1898 publikovali francouzští lékaři Launois a Bensaude19 charakteristiku této choroby na základě souboru 65 pacientů. Podle údajů z roku 2012 se v literatuře uvádí >270 případů Madelungovy choroby.20 Chen et al21 shrnuli klinické údaje případů popsaných v literatuře v letech 2000-2015 (tabulka 1).

Tabulka 1 Souhrn klinických údajů 41 literárních zdrojů o Madelungově chorobě z let 2000-2015 s kompletním materiálem o léčbě

Madelungova choroba zůstává onemocněním s neobjasněnou etiologií a nejasnou patogenezí.1 Distribuce a typ adipocytů u pacientů s Madelungovou chorobou se podobá hnědé tukové tkáni (BAT) kojenců.5,8,11 U pacientů se místo zvětšování stávajících tukových buněk objevují nové.7 Výsledky dlouhodobé studie, v níž bylo po dobu 12 let sledováno 7 pacientů, potvrzují hypotézu, že lipomy vzniklé v průběhu onemocnění jsou důsledkem mitochondriálních poruch BAT.12,22 Také další autoři uvádějí, že podkladem popisovaného onemocnění jsou poruchy proliferace a diferenciace lidských buněk BAT.1,4,10

Existují studie, které odhalují souvislost Madelungovy choroby s diabetem, hyperlipidemií, hypertenzí nebo jaterním onemocněním. Vliv nadbytku tělesného tuku na metabolismus organismu je však stále předmětem diskusí.1 Bez ohledu na to se u osob s Madelungovou chorobou často vyskytují současně další poruchy (obrázek 3).

Obr. 3 Poruchy často se vyskytující současně s Madelungovou chorobou. Pozn: Údaje z těchto studií.2,4,9,16,23

To potvrzuje i popisovaný případ, kdy se u pacienta současně s Madelungovou chorobou vyskytuje diabetes, hepatosplenomegalie, cirhóza a gynekomastie. Kromě těchto poruch se u přibližně 85 % pacientů s Madelungovou chorobou navíc vyskytuje senzorická, motorická a autonomní polyneuropatie.9,12

Jedním z hlavních faktorů vzniku tohoto onemocnění je nadužívání alkoholu. Alkohol nepříznivě ovlivňuje enzymatické procesy v mitochondriích a narušuje adrenergní lipolýzu – může být kofaktorem vyvolávajícím změnu počtu a funkce β-adrenergních receptorů. Je pravděpodobné, že zneužívání alkoholu je příčinou nekontrolovaného hromadění tukové tkáně v různých částech těla.3,7,11 Popsaný případ představuje také dlouhodobou anamnézu konzumace nadměrného množství alkoholu. V literatuře je popsáno pouze několik případů Madelungovy choroby bez přítomnosti alkoholu ve stravě pacienta.24 Mezi další možné rizikové faktory patří zneužívání nikotinu, metabolické poruchy a zhoubné nádory.4

S největší pravděpodobností se jedná o genetickou predispozici na základě matrilineární dědičnosti.1,2,4,9 Uznává se, že onemocnění se může dědit autozomálně dominantním způsobem s variabilním průnikem mitochondriální DNA.3,8,10,12

Archeologické objevy naznačují, že u populace lidí žijících ve Středomoří může existovat dědičný sklon k Madelungově chorobě – přetrvávající po staletí. Dokladem toho může být soška známá jako bojovník z Capestrana ze 6. století př. n. l., která byla objevena v Itálii. Představuje impozantní postavu s jedinečným somatickým aspektem, který se vyznačuje velkými boky a širokými rameny. Silueta bojovníka z Capestrana je velmi podobná vzhledu pacienta s Madelungovou chorobou. Tato shoda může být náhodná a může také naznačovat genetický základ výskytu tohoto onemocnění.25

V literatuře byl popsán případ familiární Madelungovy choroby u sourozenců, tj. 41leté ženy a jejího 36letého bratra. V molekulárních studiích byla u obou pacientů prokázána existence mutací v genu kódujícím lipázu.26 V dosud provedených studiích byla Madelungova choroba spojena s bodovými mutacemi v mitochondriální DNA, jejíž geny jsou důležité pro regulaci procesů lipolytické dráhy.1,22 Byla také zjištěna souvislost mezi popsanou chorobou a výskytem myoklonické epilepsie a střepů červených vláken.1 Ve svalech pacientů s Madelungovou chorobou se často nachází výskyt zářivě červených vláken, což svědčí o mitochondriální dysfunkci se sníženou aktivitou cytochrom c oxidázy.2,10,11

Místní porucha lipolýzy navozené katecholaminy, defekty adrenálních adrenoceptorů a snížení inducibilní syntázy oxidu dusnatého (iNOS) jsou potenciálními příčinami Madelungovy choroby. Důsledkem těchto procesů je zvýšená adipogeneze.1,3,9,10 Nedávno provedené molekulární studie využívající sekvenování nové generace navíc prokázaly existenci geneticky odlišných genů u pacientů s Madelungovou chorobou ve srovnání se zdravými kontrolami.1

Diagnóza Madelungovy choroby je založena na anamnéze, klinickém vzhledu pacienta a výsledcích zobrazovacích vyšetření (obrázek 4).

Obrázek 4 Vyšetření používaná při diagnostice Madelungovy choroby. Poznámky: Údaje z těchto studií.1,9,13,20

Onemocnění je třeba odlišit od morbidní obezity, Cushingova syndromu, onemocnění slinných žláz, lymfomu, Froelichova syndromu, angiolipomatózy, myxoidního liposarkomu, enkapsulovaných lipomů, neurofibromatózy a lipomatózy u pacientů infikovaných HIV.4,12 Onemocnění v prvních letech rychle progreduje, poté se progrese obvykle zpomalí nebo se velikost vytvořené masy tukové tkáně stabilizuje.3,8

Terapeutický přístup u Madelungovy choroby se omezuje na paliativní léčbu, která zahrnuje chirurgickou resekci tukové tkáně, liposukci nebo injekční lipolýzu.1-4 Jako rozumná se jeví korekce metabolických poruch a nadváhy.3 Vysazení alkoholu a snížení hmotnosti mohou pomoci při kontrole onemocnění, ale nezaručují zastavení jeho progrese.1,3,16 Chirurgické zákroky jsou časově náročné – často rozdělené do několika fází – vzhledem k objemu tukové hmoty i jejich šíření a infiltraci do sousedních tkání.3,4 Konvenční chirurgická léčba se doporučuje zejména v silně vaskularizovaných a inervovaných oblastech a při porušení průchodnosti dýchacích cest a jícnu.3,13 Účinnost chirurgické léčby nebo liposukce je omezená.1,14 Odhaduje se, že po chirurgické resekci tukové tkáně dochází k recidivě u téměř 63 % pacientů, zatímco v případě liposukce dochází k recidivě až u 95 % pacientů.1,8,16 Po injekční lipolýze se tvoří fibróza a adheze. To brání chirurgické léčbě nebo liposukci v recidivě lézí.11 Navzdory častým recidivám může být funkční a kosmetický efekt dosažený při chirurgické léčbě uspokojivý.4 Bohužel dosud nebyla v léčbě Madelungovy choroby vyvinuta žádná účinná farmakoterapie. Použití salbutamolu k adrenergní stimulaci lipolýzy a tím k potlačení progrese onemocnění ve větších klinických studiích neprokázalo očekávaný efekt.8,12,16

Závěr

Madelungova choroba se – kromě zásadního nadměrného hromadění tukové tkáně – vyznačuje výskytem četných metabolických poruch. V literatuře autoři popisují mimo jiné koexistenci sacharidových, lipidových nebo hormonálních poruch spolu s danou poruchou. Diagnóza diabetu a abnormální hladiny pohlavních hormonů jsou v prezentovaném případě potvrzením.

Popsaný případ rovněž potvrzuje roli nadměrné konzumace alkoholu v patogenezi onemocnění. Naopak porucha funkce jater – vyskytující se u většiny pacientů s Madelungovou chorobou – může mít větší vliv na metabolické abnormality než samotná patologie tukové tkáně.

Madelungova choroba je diagnostikována zřídka, což nemusí být nutně způsobeno nízkým výskytem tohoto onemocnění, ale může to souviset s diagnostickými a terapeutickými obtížemi a také s dostupností několika málo literárních zpráv, často týkajících se jednotlivých případů.

Souhlas s publikací

Pacientka poskytla písemný informovaný souhlas se zveřejněním klinických údajů a snímků.

Zveřejnění informací

Autoři neuvádějí žádný střet zájmů v této práci.

.