Latentní antibiotika u previabilního PPROM, 18 0/7- 22 6/7 WGA

V celém tomto podrobném popisu bude pacient a subjekt používán zaměnitelně.

Pacientky, které se dostaví buď do zařízení akutní péče (Woman’s Hospital Assessment Center), nebo do ambulantní kliniky s obavami z ruptury membrán, budou klinicky hodnoceny porodníkem (včetně soukromých lékařů, fakultních lékařů a lékařů rezidentů). Vyšetřovací nálezy zahrnující buď/nebo 1) vizualizaci plodové vody odtékající z cervikálního kanálu a hromadící se v pochvě pomocí vyšetření sterilním spekuliem, 2) základní pH (tj, pozitivní nitrazinový) test poševní tekutiny, 3) arborizace (zplstnatění) zaschlé poševní tekutiny zjištěná mikroskopickým vyšetřením vyšetřujícím lékařem, nebo 4) index plodové vody (AFI) menší než 4 cm mezi 18 0/7 a 22 6/7 týdnem těhotenství mají být diagnostické pro předčasnou, předčasnou rupturu membrán (PPROM). Osmnáctý gestační týden byl arbitrárně zvolen jako dolní hranice zahrnutého gestačního stáří na základě přehledu aktuálně dostupných retrospektivních studií o preventabilním PPROM. Pokud pacientka splňuje všechna výše uvedená kritéria pro zařazení a vyloučení, vzorky, které mají být odebrány v době stanovení diagnózy, zahrnují katetrizovanou moč s reflexní kultivací moči, je-li indikována, mokrou přípravu (tj. panel vaginitid), rektovaginální stěr DNA streptokoka skupiny B, kompletní krevní obraz a PCR vyšetření na kapavku, chlamydie a trichomonády prostřednictvím endocervikálního stěru. V této době by měl být také proveden ultrazvuk ke stanovení indexu plodové vody (AFI) (buď na radiologii, nebo na oddělení mateřsko-fetální medicíny). Ty budou odebrány podle současných standardních postupů péče o předčasné předporodní ruptury membrán. Pacientka bude poté přijata na porodnické oddělení Ženské nemocnice na 24hodinovou dobu pozorování. Během tohoto 24hodinového pozorovacího období nebude podáván paracetamol a ibuprofen, aby se zajistilo, že nebudou maskovány žádné známky nebo příznaky základní infekce nebo předčasného porodu. Ráno 2. nemocničního dne bude proveden opakovaný kompletní krevní obraz a opakovaný AFI 2. nemocniční den, který bude proveden s kompletním porodnickým ultrazvukem lékaři mateřské a fetální medicíny.

Pokud během 24hodinového pozorovacího období bude subjekt bez známek chorioamnionitidy, předčasného porodu nebo abrupce placenty s vaginálním krvácením, jak určí personál MFM, a pokud bude pacientka nadále splňovat kritéria pro zařazení i vyloučení, bude poté subjektu nabídnuto zařazení do studie. Proces souhlasu provedou lékaři personálu MFM nebo doktorka Felicia LeMoineová nebo doktorka Kaitlyn Taylorová, spoluvyšetřovatelky. Proces souhlasu bude proveden v soukromém nemocničním pokoji pacienta (určeném při přijetí). Jakmile bude subjekt souhlasit s dobrovolnou účastí a bude podepsán in-formovaný souhlas, bude mu následně přidělen individuální identifikátor studie, který bude obsahovat zkratku studie OAPPPROM iniciály pacienta a jedinečné číslo (náhodně vygenerované pomocí funkce sample () ve statistickém softwaru R). Všechny krevní vzorky a vzorky odebrané před přijetím, při přijetí a budoucí krevní vzorky a vzorky budou k dispozici ošetřujícímu lékaři a budou zaznamenány v kartě pacienta, jak je to v současné době standardní praxí. Vzorky a vzorky budou rovněž odkazovány pomocí jedinečného identifikátoru pacienta pro účely sběru výzkumných údajů. Zapsané subjekty budou poté randomizovány pomocí počítačem vygenerovaného vzorku bez náhrady z identifikačních čísel pacientů buď do kontrolní (bez antibiotik), nebo léčebné (antibiotika) větve.

Po 24hodinovém pozorování a randomizaci budou subjekty zařazené do léčebného (antibiotika) ramene studie důkladně poučeny o rizicích a nežádoucích vedlejších účincích spojených s užíváním azitromycinu a amoxicilinu a o tom, které z těchto nežádoucích účinků by měly vyvolat urgentní vyšetření v hodnotícím centru Woman’s Hospital nebo na nejbližším pohotovostním oddělení s porodnickou péčí. Subjekty z léčebného ramene rovněž obdrží první dávku antibiotik během pobytu v nemocnici, aby se zajistilo, že nedojde k okamžitým nežádoucím účinkům.

Obě ramena studie obdrží při propuštění „Informační leták pro pacienty“ spolu s teploměrem, který si mohou vzít domů. Všechny subjekty budou poučeny o správných metodách měření tělesné teploty pomocí teploměru. Všechny subjekty budou důkladně poučeny o příznacích nebo nálezech, které by měly vyvolat okamžitou kontrolu v nemocnici Woman’s Hospital nebo na nejbližším pohotovostním oddělení s porodnickou péčí. Mezi takové příznaky patří mimo jiné vaginální krvácení, horečky, zimnice, hnisavý poševní výtok, kontrakce, pánevní bolesti nebo křeče, bolesti nebo křeče v břiše nebo jakékoli jiné obavy. Subjektům bude doporučeno vyhýbat se pohlavnímu styku a vyhýbat se nadměrné námaze, přísný klid na lůžku však nebude doporučován. Subjekty budou poučeny, aby po celou dobu účasti v této studii měly u sebe „Informační brožuru pro pacienty“. Pokud pacient kdykoli v průběhu studie nahlásí ztrátu nebo ztrátu letáku nebo se dostaví na plánovanou kontrolní schůzku na klinice MFM bez letáku, bude mu poskytnut nový výtisk. Brožura obsahuje záznam denní teploty, záznam nežádoucích/vedlejších účinků a pohotovostní kontaktní informace na klíčové osoby zapojené do této studie. Součástí brožury je také tabulka, do které se zaznamenávají data a nálezy (tj. hodnoty EGA, srdeční frekvence matky, srdeční frekvence plodu, krevního tlaku matky, teploty matky a AFI) z následných návštěv v rámci MFM. První kontrolní schůzka MFM bude naplánována před propuštěním z nemocnice pro všechny zařazené subjekty. Dokumentace plánovaného času a data bude zaznamenána v propouštěcí dokumentaci pacientky. Sledování pro obě ramena studie bude naplánováno v rámci ambulance MFM každý týden, dokud subjekty buď nedosáhnou 23 0/7 týdne těhotenství, nebo nevykazují známky změny klinického stavu. Týdenní kontrolní návštěvy budou sestávat z vitálních funkcí (srdeční frekvence matky, krevní tlak matky, teplota a hmotnost), fyzikálního vyšetření subjektu, porodnického ultrazvuku k posouzení stavu plodu, výpočtu indexu plodové vody a stanovení srdeční frekvence plodu a týdenního kompletního krevního obrazu (laboratorní odběry). Pacientky budou také poučeny, aby na úvodní kontrolní schůzku přinesly lahvičky s antibiotiky. Počet zbývajících tablet bude spočítán, aby bylo možné posoudit míru dodržování antibiotik. Výsledky těchto hodnocení spolu s kopií „Informační brožury pro pacienty“ budou provedeny při každé následné návštěvě a uloženy v rámci listu pro sběr dat. Každému pacientovi bude přidělen individuální list pro sběr dat, který bude označen číslem zdravotní dokumentace pacienta a jedinečným identifikátorem subjektu (určeným, jak je uvedeno výše).

Všechny listy pro sběr dat budou uloženy v zabezpečené výzkumné vazbě. Tento pořadač bude v době, kdy nebude používán, bezpečně uložen v uzamčené zásuvce stolu v uzamčené kanceláři (kancelář MFM se nachází na adrese 100 Woman’s Way, Baton Rouge, LA 70817). Přístup ke studijním údajům budou mít po dobu studie pouze doktor Robert Clifton Moore, doktorka Felicia LeMoine a doktorka Kaitlyn Taylor. Po dokončení studie bude vytvořena závěrečná tabulka v programu Excel, která bude obsahovat všechny dříve shromážděné údaje, včetně jedinečného identifikátoru pacienta, ale bez čísla zdravotnické dokumentace pacienta (bez identifikace). Konečná sestavená tabulka s deidentifikovanými údaji bude poskytnuta Andrew Chappleovi, PhD. pro závěrečnou analýzu údajů. Po dokončení finalizované tabulky s daty budou tištěné kopie obsažené v určeném výzkumném pořadači zlikvidovány v zabezpečeném, uzamčeném skartačním koši v areálu nemocnice Woman’s Hospital. Tabulka bude zašifrována a uložena na zaheslovaném a zašifrovaném notebooku, který je majetkem výzkumnice Felicie LeMoine, MD. Tabulka nebude uložena ani uložena na žádnou z různých dostupných internetových úložných služeb (tj. DropBox, Google Drive atd.)

Pokud se kdykoli v průběhu studie u subjektů v obou ramenech objeví známky infekce (horečka, ztuhlost, zimnice, bolest), porodu, abrupce (vaginální krvácení) nebo potíže plodu, budou subjekty přijaty do nemocnice Woman’s Hospital k vyvolání porodu/porodu podle zavedených standardů péče. Porodním lékařem bude buď primární porodník pacientky, nebo specialista MFM, pokud subjekt obdržel prenatální péči v zařízení mimo nemocnici Woman’s Hospital.

Pokud subjekt a plod vykazují známky pokračující stability bez nežádoucích příhod/vedlejších účinků, známek chorioamnionitidy, infekce, porodu nebo abrupce placenty, od doby ruptury do 23 0/7 týdne těhotenství bude subjekt znovu přijat na porodnické oddělení nemocnice Woman’s Hospital ve 23 0/7 k pokračující hospitalizaci až do porodu. V době opětovného přijetí bude jak léčené, tak kontrolní rameno dostávat fetální neuroprotektivum magnesium sulfát (6 gramů zaváděcí dávky, 6 g ve 100 ml in-fundované vody během 15- 20 minut, následované udržovací dávkou 2 g/hodinu rychlostí 50 ml/hodinu 20 g/500 ml po dobu minimálně 12 hodin), betametazonová kúra pro zralost plic plodu (12 mg intramuskulárně podávaných každých 24 hodin po dobu celkem dvou dávek) a latentní antibiotika (jednorázová dávka azithromycinu 1 g perorálně se 48hodinovou kúrou ampicilinu 2 g intravenózně každých 6 hodin následovanou amoxicilinem 500 mg perorálně každých 9 hodin po dobu 5 dnů) podle současných standardních postupů péče. Délka léčby síranem hořečnatým bude standardizována na celkem 12 hodin při opětovném přijetí a plán pro opětovné zahájení medikace, pokud je porod považován za bezprostředně hrozící a v gestačním stáří nižším než 34 týdnů. V době, kdy subjekty dostávají síran hořečnatý, budou prováděna běžná hodnocení k posouzení příznaků toxicity hořčíku, jak je uvedeno v zásadách nemocnice týkajících se podávání hořčíku v těhotenství. Stručně to zahrnuje sledování známek a příznaků předávkování hořčíkem a léčbu glukonátem vápenatým podle potřeby při toxicitě hořčíku.

Další příkazy, které budou zavedeny v době opětovného přijetí, zahrnují opakovanou kultivaci moči, kompletní krevní obraz, konzultaci mateřské a fetální medicíny, ultrazvuk plodu, pravidelnou dietu, kapačku s fyziologickým roztokem, klid na lůžku s právem na koupelnu a testování plodu bez stresu dvakrát denně. Porodnické ultrazvuky budou opakovány specialisty na mateřsko-fetální medicínu do 24 hodin od opětovného přijetí a nejméně jednou za 7 dní, dokud nebude indikován porod.

Záchranná kúra betametazonu (jedna dávka 12 mg intramuskulárně) bude podána, pokud subjekt neporodí do 14 dnů od ukončení úvodní dvoudávkové kúry betametazonu a pokud je podezření na porod během následujících sedmi dnů.

Porod po opětovném přijetí bude na zvážení ošetřujícího porodníka s ohledem na průkaz infekce matky nebo plodu, porod, neuspokojivé hodnocení plodu nebo abrupci placenty kromě jakékoli jiné standardní indikace k porodu (tj, preeklampsie) nebo pokud pacientka dosáhne gestačního stáří 34 0/7 týdnů. Způsob porodu bude určen na základě běžných porodnických indikací.

Všechny zkoumané přípravky (studijní léčiva) budou skladovány za vhodných skladovacích podmínek v zabezpečeném prostoru podle místních předpisů. Zkoušející odpovídá za to, že budou vydávány pouze subjektům studie a pouze z oficiálních studijních míst oprávněným personálem, jak ukládají místní předpisy. Zkoušející odpovídá za to, že zkoušený přípravek bude skladován za vhodných podmínek prostředí (teplota, světlo a vlhkost), jak je uvedeno na etiketě přípravku. Etikety budou připraveny v souladu se správnou výrobní praxí (GMP) a místními regulačními pokyny pro označování

.