Laserové odstranění mukokély u dětských pacientů

Laserové zaměření na způsoby léčby mukokély

Abstrakt

Obsahuje definici, etiologii, klinické projevy, prevalenci a diferenciální diagnostiku dvou typů mukokély. Jsou nastíněny chirurgické i nechirurgické způsoby léčby. Kazuistika ilustruje excizi mukoly CO2 laserem u dětského pacienta s důrazem na vysoce účinnou vaporizaci měkkých tkání, hemostázu a hojení s minimálním poškozením okolních tkání, snížením otoku a rizika komplikací.

Educational objectives

• Learn the definition, etiology, clinical manifestations, prevalence and differential diagnosis of two types of mucocele.
• Znát různé způsoby léčby pro odstranění mukokély, a to jak chirurgické, tak nechirurgické.
• Znát rozdíly v interakci laseru s tkání, pokud jde o vliv vlnové délky na absorpci, účinnost řezu, koagulaci a hloubku hemostázy.
• Poznejte hojení bez jizev po operaci CO2 laserem druhou intencí s minimalizovanou produkcí myofibroblastů, minimalizovaným poškozením okolních tkání, snížením pooperačního otoku a edému a snížením rizika komplikací.
• Prostřednictvím kazuistiky se seznámíte se specifiky předoperační a pooperační péče při ošetření mukokély CO2 laserem u dětského pacienta.

Úvod

Mukokély, pseudocysty dutiny ústní, jsou nejčastějším drobným onemocněním slinných žláz a po iritačních fibromech druhým nejčastějším benigním nádorem měkkých tkání. Jsou nebolestivé, pokud nedošlo k jejich ulceraci v důsledku traumatu, a mají tendenci se po léčbě vracet, zejména při použití nechirurgických metod, jako je kryochirurgie, intralezionální injekce kortikosteroidů nebo mikromarsupializace.

Tyto léze se nejčastěji označují obecným termínem mukokéla, zatímco mukokély na straně dna úst přiléhající k podjazykovým žlázám jsou varianty označované jako ranulae. Různé diferenciální diagnózy jsou: Blandinova a Nuhnova mukokéla, lipom, maligní nebo benigní nádory slinných žláz, lymfangiom dutiny ústní, hemangiom dutiny ústní, fibrom měkkého podráždění, žilní varix nebo žilní jezírko, lymfoepiteliální cysta dutiny ústní, cysta dásně u dospělých, absces měkkých tkání, cysticerkóza (parazitární infekce). Povrchové sliznice mohou být také zaměněny za bulózní lichen planus, cicatriciální pemfigoid a drobné afty. Mukokély postihují obě pohlaví a všechny věkové kategorie. Vrchol výskytu během 10-29 let věku lze přičíst asymptomatické povaze mukocel, která vede k tomu, že pacienti ne vždy vyhledají léčbu.

Mukokély mohou vznikat v průběhu jednoho týdne nebo až pěti let, i když nejčastější doba trvání je tři týdny až tři měsíce. Mukokély mohou vzniknout v důsledku opakovaného kousání nebo sání rtu či tváře, záškubů nebo zubního kazu. Mohou vzniknout také v důsledku náhodného úrazu nebo podráždění ortodontickými pomůckami či hudebními nástroji.

Mukokuly vznikají při ucpání podjazykových kanálků nebo v důsledku extravazace hlenu, která je způsobena úrazem podjazykových kanálků. Traumatický inzult duktu způsobuje extravazaci slin do přilehlých měkkých tkání. Modrá léze, která vznikne po traumatu, je v mnoha případech mukolou, přičemž je třeba zvážit i jiné léze, jako jsou novotvary slinných žláz, novotvary měkkých tkání, cévní malformace a vezikulobulózní onemocnění.

Extravazace slin a hlenu z jedné nebo více drobných slinných žláz se hromadí v přilehlé podslizniční tkáni, zadržuje se nebo se zazdívá a způsobuje občasný otok.

V závislosti na typu mukokély může být vystlána epitelem nebo pokryta granulační tkání. Léze jsou vyvýšené, nemají žádné indurbace, na dotek vypadají ochable a mají tenký epitel. Mají červenou až namodralou barvu – jsou-li lokalizovány povrchově, jsou modřejší, protože je přes ně vidět síť kapilár, a červenější, jsou-li přítomny traumatu nebo jsou-li umístěny hluboko ve tkáních. Sliznice menších slinných žláz mohou mít různou velikost, od několika milimetrů až po několik centimetrů v průměru. Zřídkakdy jsou větší než 1,5 cm, ale léze vznikající v hlubších oblastech, například na dně úst, mohou být větší. Mohou způsobovat problémy při řeči, žvýkání nebo polykání.

Typy sliznic

Sliznice se dělí na retenční sliznice a extravazální sliznice. Oba typy mohou spontánně prasknout několik hodin po vzniku a uvolnit viskózní hlenovitou tekutinu. Ačkoli se velikost léze může následně zmenšit, po zahojení malé perforace obvykle recidivuje, protože sekrety se mohou opět hromadit. Léze může být v reakci na palpaci více uzlovitá a pevnější.

Retenzní mukokély se nejčastěji vyskytují na patře úst a patře. Tyto mukokély, u nichž je mucin uzavřen v dilatovaném vylučovacím kanálku nebo cystě, se skládají z cystické dutiny, která má epitelovou stěnu vystlanou kubickými nebo dlaždicovými buňkami. Retenční mukokély jsou způsobeny obstrukcí drobných vývodů slinných žláz kamenem nebo tvorbou jizevnaté tkáně kolem poraněných vývodů. V důsledku toho jsou sliny v kanálku blokovány a hromadí se, což vede k otoku. Retenční mukokély jsou méně časté než extravazační mukokély a vyskytují se častěji u starší populace.

Extravazační mukokély se nejčastěji vyskytují na labiální sliznici, kde dochází nejčastěji k traumatu (45-70 % případů), ale jsou časté i na bukální sliznici, jazyku, dně úst a retromolární oblasti. Tyto sliznice, pokryté spíše granulační než epitelovou tkání, zadržují hlen, který se vylil do pojivové tkáně z prasklého nebo traumatizovaného vývodu slinné žlázy. Tvoří více než 80 % všech mukocel a jsou časté u pacientů ve věku 30 let a mladších. Extravazované mukokély jsou tvořeny okolní pojivovou tkání a zánětlivými složkami a nemají epitelovou stěnu cysty ani zřetelné ohraničení. Ve většině případů se extravazační mukokély vyvinou, když trauma způsobí poškození nebo zablokování vylučovacích kanálků drobných slinných žláz, čímž se vytvoří intraduktální kalcily, a tok slin z těchto kanálků je narušen.

Přehled nelaserových možností léčby

Mezi možnosti léčby patří medikamentózní léčba (kyselina gama-linolenová), kryochirurgie, intralezionální injekce kortikosteroidů, mikromarsupializace, konvenční chirurgické odstranění léze a laserová ablace. Kryochirurgie a intralezionální injekce kortikosteroidu mohou často vést k recidivám, a proto se nepoužívají často. K odstranění mukokély byly s různým úspěchem použity skalpelové, laserové a elektrochirurgické techniky. Vzorce hojení byly studovány na měkkých tkáních hlodavců a rány epitelizovaly nejrychleji při ošetření laserem, méně rychle při ošetření skalpelem a nejpomaleji při kryochirurgickém zákroku.

Typické drobné mukokély slinných žláz zřídkakdy odezní samy, proto je nutná chirurgická resekce. Ve většině případů léčba spočívá v úplném vyříznutí cysty a odstranění postižené žlázy. Úplná excize mukoly minimalizuje recidivu a je preferovanou technikou léčby. Kompletní excize menších mukocel a částečná resekce středně velkých mukocel zahrnuje úplné odstranění postižené a sousední žlázy a patologické tkáně s následným uzavřením rány.

Mikromarsupializace neboli technika „unroofing“ představuje vysoké riziko recidivy, zejména pokud se jedná o extravazální mukocelu nebo ranuli. K minimalizaci recidivy je třeba se rovněž vyvarovat poranění ostatních žláz a vývodů šicí jehlou.

Při použití skalpelu se provádí eliptický řez, kterým se odstraní celá léze spolu s překrývající sliznicí a všemi postiženými žlázami. Použití skalpelu vyžaduje velkou přesnost a kontrolu, stejně jako znalost léze a okolní anatomie. Lékař musí být obzvláště opatrný, aby šicí jehlou nepoškodil další žlázy a vývody, což by mohlo způsobit recidivu.

Aby byla excize skalpelem co nejúčinnější, musí mít léze také stěnu ze silné pojivové tkáně. Mukóza s tenkou stěnou může prasknout s následným únikem obsahu a kolapsem měkkých tkání. Pak je obtížnější určit, které složky vyříznout, což může zákrok zkomplikovat. Obvykle je nutná lokální anestezie, kterou může být obtížné podat dětem s problémy s chováním.

Elektrochirurgie je často invazivnější, protože při ní může vznikat nadměrné teplo, které v mnoha případech zjizví tkáň. Použití elektrochirurgie může být kontraindikováno v okolí kovových ortodontických pomůcek.

Obr. 1: Spektra absorpčního koeficientu, 1cm; tepelné relaxační doby, msec; prahové fluence krátkoimpulzní ablace, J/cm2; a hloubky koagulace krátkoimpulzní ablace, mm; při histologicky relevantních koncentracích vody, hemoglobinu (Hb), oxyhemoglobinu (HbO2 ) v subepiteliálních měkkých tkáních dutiny ústní. Používají se logaritmické stupnice.

Chirurgie měkkých tkání laserem:

Klíčem k úspěšnému použití laserů na měkké tkáně a jejich výhodou oproti jiným chirurgickým nástrojům je jejich schopnost přesně řezat a zároveň účinně koagulovat měkké tkáně.

Ne všechny lasery jsou však účinné při řezání i koagulaci. Některé lasery s vlnovou délkou, například erbiové lasery, jsou skvělé v řezání, ale ne tak účinné v koagulaci. Jiné vlnové délky, například vlnové délky diodových laserů, jsou účinné jako koagulátory, ale špatné jako skalpely.

Pouze některé lasery, včetně CO2 laseru, jsou účinné jak při řezání, tak při koagulaci měkkých tkání. Klíčem k pochopení toho, jak laserové světlo řeže a koaguluje, je charakter spektra koeficientu absorpce laserového světla měkkou tkání v závislosti na vlnové délce, jak je znázorněno na obr. 1 pro tři skupiny vlnových délek praktických dentálních laserů (s výrazně odlišnými absorpčními spektry), které jsou dnes na trhu – cca 1 000 nanometrů (diody a Nd:YAG laser); cca 3 000 nm (erbiové lasery) a cca 10 000 nm (CO2 lasery).

Pulzování laseru

Pulzování laseru je stejně důležité jako vlnová délka. Jak délka trvání laserového pulzu, tak vzdálenost mezi laserovými pulzy jsou důležité parametry s ohledem na schopnost měkké tkáně odvádět teplo z laserového záření. Rychlost, s jakou ozářená tkáň odvádí teplo, je definována termickou relaxační dobou neboli TRT, která se u měkké tkáně bohaté na 75 % vody ozářené 10 600nm CO2 laserem rovná přibližně 1,5 milisekundy. (Obr. 1)

Praktické důsledky konceptu TRT jsou jednoduché a přitom velmi silné pro vhodnou aplikaci laserové energie. K nejúčinnějšímu ohřevu ozařované tkáně dochází, když je energie laserového pulzu vysoká a jeho trvání je mnohem kratší než TRT, a k nejúčinnějšímu ochlazování tkáně sousedící s ablovanou zónou dochází, pokud je doba trvání mezi laserovými pulzy mnohem delší než TRT. Takové laserové pulzování se označuje jako „superpulz“ a je nezbytnou vlastností každého moderního chirurgického CO2 laseru pro měkké tkáně, který minimalizuje hloubku koagulace.

Fototermální laserová ablace

Nejúčinnější laserová ablace měkkých tkání (stejně jako incize a excize) je proces fototermálního odpařování intra- a extracelulární vody ohřáté laserovým světlem uvnitř ozařované měkké tkáně. Vodní páry, které se rychle vypařují z intenzivně laserem ohřáté měkké tkáně, nesou buněčný popel a další vedlejší produkty tohoto rychlého procesu varu a odpařování.

Vzhledem k slabé absorpci (obr. 1), která se projevuje při laserovém záření, se v měkké tkáni objevují i buněčný popel a další vedlejší produkty. 1) a silného rozptylu měkkou tkání jsou diodové a Nd:YAG lasery blízké infračervené oblasti s vlnovou délkou kolem 1 000 nm vysoce neúčinnými a prostorově nepřesnými nástroji fototermální laserové ablace.

Diodové a Nd:YAG lasery s vlnovou délkou jsou vysoce neúčinnými nástroji excize pro odstranění mukózy. Namísto toho lze zuhelnatělé a horké skleněné hroty diodových laserů použít jako tepelná (tj. nelaserová) zařízení pro řezání měkkých tkání, podobně jako elektrokauter.

Vlnové délky erbiového a infračerveného CO2 laseru jsou díky silné absorpci měkkými tkáněmi vysoce účinnými a prostorově přesnými laserovými ablačními nástroji, což činí erbiový i CO2 laser o vlnové délce velmi vhodnými excizními nástroji pro odstranění mukoly popsanými níže. Prahová ablační fluence měkkých tkání Eth při vlnové délce 10 600 nm je přibližně tři jouly na centimetr čtvereční (pro podmínky krátkých pulzů označovaných jako „superpulzy“, popsané výše), což je 1 000krát méně než u NIR vlnových délek diodových a Nd:YAG laserů.

Jak uvádí obr. 1, vlnové délky kolem 10 000 nm jsou pro ablaci měkkých tkání více než 1 000krát lepší než vlnové délky kolem 1 000 nm a více než 10krát lepší než vlnové délky kolem 3 000 nm, pokud jde o hloubku koagulace a hemostázy měkkých tkání.

Laser CO2 o vlnové délce 10 600 nm je vysoce energeticky účinný při fototermické ablaci měkkých tkání s velmi nízkou prahovou intenzitou ablace. Takto vysoká energetická účinnost je způsobena extrémně malým objemem ozářené tkáně z důvodu extrémně malé hloubky absorpce – přibližně 15 mikrometrů.

Fototermická koagulace

Koagulace probíhá v rozmezí 60-100 stupňů Celsia, což vede k výraznému snížení krvácení (a výtoku lymfatických tekutin) na okrajích ablované tkáně při laserových ablačních (a excizních, neboli řezných) zákrocích.

Jelikož krev je obsažena v cévách a je jimi transportována, je průměr cév B, který se odhaduje na 21 až 40 μm, velmi důležitým prostorovým parametrem, který ovlivňuje účinnost procesu fotokoagulace. Fototermická koagulace je rovněž doprovázena hemostázou v důsledku smršťování stěn krevních a lymfatických cév díky smršťování kolagenu při zvýšené teplotě.

Bylo prokázáno, že hloubka koagulace H (pro rozsah 60-100 C pod okraji ablace) je úměrná hloubce absorpce A – inverzní hodnotě absorpčního koeficientu uvedené na obr. 1 – a je rovněž uvedena na obr. 1 (pro „superpulzní“ podmínky). Hloubka koagulace H vzhledem k průměru krevních cév B je důležitým měřítkem účinnosti koagulace a hemostázy.

Při H<<B (viz vlnové délky erbiového laseru na obr. 1) jsou optická absorpce a hloubka koagulace výrazně menší než průměr krevních cév; koagulace probíhá v relativně malém prostorovém měřítku a nemůže zabránit krvácení z cév přerušených během ablace tkáně.

Pro H>>B (vlnové délky diodového laseru na obr. 1) jsou optická absorpce (útlum v blízkém infračerveném pásmu) a hloubka koagulace výrazně větší než průměry krevních cév; koagulace probíhá v rozsáhlejších objemech. Hloubku koagulace lze prodloužit prodloužením laserového pulzu.

Při H≥B (vlnové délky CO2 laseru na obr. 1) zasahuje koagulace právě tak hluboko do přerušené cévy, aby zastavila krvácení. Jinými slovy, vynikající koagulační účinnost CO2 laseru je způsobena těsnou shodou mezi hloubkou fototermické koagulace přibližně 50 μm a průměrem krevních kapilár v měkkých tkáních dutiny ústní 20-40 μm.

CO2 laserová chirurgie měkkých tkání v dutině ústní

Současná generace dentální CO2 laserové technologie se vyznačuje kompaktní jednotkou s malými rozměry, flexibilním vedením paprsku z dutých vláken a různými přímými a úhlovými násadci. Flexibilní vlnovod s násadci ve tvaru tužky umožňuje pohodlný přístup v dutině ústní. Násadce nepoužívají jednorázové materiály; jsou autoklávovatelné a snadno přizpůsobitelné k přepínání mezi incizí s koagulací, povrchovou ablací s koagulací nebo koagulačními modalitami.

Na rozdíl od elektrochirurgie nebo diodového laseru způsobuje CO2 laser minimální mechanické a tepelné trauma. Schopnost CO2 laseru zajistit vynikající hemostázu je cenná pro přesné a precizní odstranění tkáně a zlepšuje viditelnost operačního pole pro lékaře.

Termické poškození místa operace a sousedních tkání je minimální, protože „superpulzní“ režim minimalizuje množství tepla šířícího se z cílové zóny. Celkově je CO2 laser rychlejší, jednodušší, často nevyžaduje šití a minimalizuje komplikace a recidivy ve srovnání s konvenčním odstraňováním lézí skalpelem.

C2 laserová operace je bezkontaktní metoda, která snižuje mechanické trauma. Ve srovnání se skalpelem údajně CO2 laser způsobuje pacientům po zákrocích na měkkých tkáních v dutině ústní méně bolesti a nepohodlí. Pooperačně je hlášeno méně otoků a edémů, protože CO2 laser uzavírá lymfatické cévy na okrajích řezu.

Riziko infekce je u CO2 laseru mnohem nižší než u skalpelu, protože laserový paprsek může okamžitě zničit bakterie ve své dráze, což u skalpelu není možné. Navíc menší počet myofibroblastů při zákroku laserem CO2 způsobuje menší kontrakci rány, a tím i menší tvorbu jizev než při zákroku skalpelem.

Pacienti ošetření skalpelem často po zákroku užívají analgetika, zatímco pacienti ošetření laserem CO2 často ne. V mnoha případech není po ošetření CO2 laserem potřeba šití a rána se nechá zahojit sekundárním záměrem.

Mnoho lékařů zaznamenalo lepší hojení rány a lepší estetický výsledek při ošetření CO2 laserem ve srovnání s operací skalpelem. Po 72 hodinách pozorovali vznik fibrózní membrány, která nahradila povrchovou nekrotickou vrstvu v místě operace. Epitelové krytí rány začínalo od periferie.

Krytí je tenčí a více parakeratotické ve srovnání s epitelem, který se objevuje po operaci skalpelem. Z těchto důvodů může být estetický výsledek zákroků prováděných CO2 laserem lepší než po skalpelové operaci.

Obr. 2: Pohled shora na modrou lézi mukokély, dva týdny před operací. Obr. 3: Pohled na mukokélu o průměru 5 mm, bezprostředně před operací. Obr. 4: K vytažení mukoly nahoru se používají kleště. Začíná se s excizí.

Případová studie

Počáteční nálezy: Na dolním rtu pacienta se nacházela nebolestivá, vyvýšená, dobře ohraničená, poloprůsvitná, ohraničená léze o průměru 5 mm (obr. 2 a 3). Pětiletý pacient byl jinak zdravý. Léze byla přítomna již čtyři měsíce; rodiče pacienta požádali o její odstranění.

Diagnóza a plán léčby: Léze byla klinicky diagnostikována jako extravazální mukokéla; histopatologická analýza nebyla nutná. Navrhovaným léčebným plánem byla chirurgická excize pomocí CO2 laseru o vlnové délce 10 600 nm pro měkké tkáně.

Obr. 5: Větší část léze je excidována pomocí CO2 laserového paprsku. Obr. 6: V případě potřeby je jako podložka použit vatový tampon napuštěný fyziologickým roztokem.
Obr. 7: Zbytek léze je excidován; k vytvoření tahu se používají kleště. Obr. 8: Excize je dokončena. Laser se rozostří zvětšením vzdálenosti trysky od tkáně, aby došlo ke koagulaci chirurgického místa.

Vybavení a nastavení chirurgického laseru: K odstranění léze byl použit flexibilní laser s dutým vlnovodem SuperPulse LightScalpel LS-1005 CO2 s přímou rukojetí bez hrotu (obr. 4-8) a velikostí ohniska 0,25 mm. Laser byl nastaven na 3W „superpuls“ při nastavení F1-4 (20hertzové opakované pulzování se 40 % pracovním cyklem). Rukojeť byla použita při vzdálenosti trysky od tkáně 1-3 mm, aby byla zajištěna velikost ohniska 0,25 mm na cílové sliznici.

CCO2 laserová operace: Léze byla vyříznuta pomocí CO2 laseru. Po obvodu léze bylo použito lokální anestetikum (18 miligramů septokainu a jehla o průměru 30 mm). Na začátku byla mukóza vytažena kleštěmi nahoru, aby se vytvořilo napětí (obr. 4). Poté byl laser použit k odstranění léze ve dvou částech. Rukojeť byla držena kolmo k cílové tkáni, aby se usnadnilo řezání. První část léze byla větší (obr. 4-6). Druhá část byla skryta pod horní sekcí (obr. 8). Byla uvolněna tekutina a došlo k okamžité hemostáze s minimálním krvácením. Pooperační místo bylo ošetřeno rozostřeným paprskem (obr. 9) pro zvýšení povrchové hemostázy a koagulace. Dokončení zákroku trvalo méně než jednu minutu.

Obr. 9: Bezprostřední pooperační pohled na operační místo. Hemostáza je natolik účinná, že není nutné žádné šití. Operační rána je ponechána k hojení sekundární intencí. Obr. 10: Šest týdnů po operaci, žádná recidiva.

Pooperační péče: Po ošetření laserem byl do oblasti aplikován vitamin E. Stehy nebyly použity a rána byla ponechána k hojení sekundární intencí. Hojení probíhalo bez komplikací. Šestitýdenní pooperační fotografie je uvedena na obr. 10. Recidiva nebyla zaznamenána.

Shrnutí

Chirurgická excize mukokély pomocí 10 600nm CO2 laseru je lepší než většina alternativních možností léčby. Klinická účinnost je z velké části založena na vynikajících koagulačních vlastnostech CO2 laseru díky těsné shodě mezi hloubkou koagulace a průměrem gingiválních krevních kapilár. CO2 laser také minimalizuje poškození okolních tkání, snižuje pooperační otoky a edémy a snižuje riziko komplikací, což z něj činí vynikající chirurgické řešení pro odstranění mukokély.

Poděkování

Autoři si velmi váží podpory a přispění Anny „Anya“ Glazkové, PhD, a Olgy Vitruk, BSc, ze společnosti LightScalpel při přípravě tohoto materiálu k publikaci. Dr. Levine děkuje Dr. Josephu Creechovi, docentovi a řediteli pedodoncie na ASDOH, za poskytnutí snímků použitých v článku.

1. Olivi G, Margolis FS, Genovese MD. Pediatrická laserová stomatologie: A User’s Guide (Uživatelská příručka). Hanover Park, IL: Quintessence Publishing Co, Inc. 2011:134-142.
2. Yagüe-García J, España-Tost AJ, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Treatment of oral mucocele-scalpel versus CO2laser. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009 Sep 1;14(9):e469-74.
3. Harrison JD. Salivární mukokély. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1975;39:268-78.
4. Eversole LR, Sabes WR. Drobné změny vývodů slinných žláz v důsledku obstrukce. Arch Otolaryngol. 1971;94:19-24.
5. Namour S. Atlas of Current Oral Laser Surgery. Boca Raton, FL: Universal Publishers. 2011;60-65.
6. Baurmash HD. Mukokély a ranuly. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61:369-78.
7. Bermejo A, Aguirre JM, López P, Saez MR. Povrchová mukokéla: zpráva o 4 případech. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999;88:469-72.
8. Jinbu Y, Kusama M, Itoh H, Matsumoto K, Wang J, Noguchi T. Mukokéla žlázy Blandin-Nuhn: klinická a histopatologická analýza 26 případů. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003;95:467-70.
9. Delbem AC, Cunha RF, Vieira AE, Ribeiro LL. Léčba fenoménu retence hlenu u dětí technikou mikromarsupializace: kazuistiky. Pediatr Dent. 2000;22:155-8.
10. Coluzzi DJ, Convissar RA. Periodontální laserová terapie. Atlas laserových aplikací ve stomatologii. Hanover Park, IL: Quintessence Publishing Co; 2007: 185-186.
11. Basu MK, Frame JW, Rhys Evans PH. Wound healing following partial glossectomy using the CO2 laser, diathermy and scalpel: a histological study in rats. J Laryngol Otol. 1988;102:322-7.
12. Frame JW. Odstranění patologie měkkých tkání dutiny ústní pomocí CO2 laseru. J Oral Maxillofac Surg. 1985;43:850-5.
13. Pogrel MA, Yen CK, Hansen LS. A comparison of carbon dioxide laser, liquid nitrogen cryosurgery, and scalpel wounds in healing [Srovnání hojení ran laserem s oxidem uhličitým, kryochirurgií s tekutým dusíkem a skalpelem]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1990;69:269- 73.
14. Bornstein MM, Winzap-Kalin C, Cochran DL, Buser D. The CO2 laser for excisional biopsies of oral lesions: a case series study. Int J Periodont Restorative Dent 2005;25:221- 229.
15. Cataldo E, Mosadomi A. Mukokély ústní sliznice. Arch Otolaryngol. 1970;91:360-5.
16. Wilder-Smith P, Arrastia AM, Liaw LH, Berns M. Incision properties and thermal effects of three CO2 lasers in soft tissue. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995;79(6):685-691.
17. Dario Re Cecconi: Mucoceles of the oral cavity: (1994-2008) a přehled literatury. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010;15(4):e551-6.
18. Poker ID, Hopper C. Salivary extravasation cyst of the tongue. Br J Oral Maxillofac Surg. 1990;28:176-7.
19. Burket LS, Greenberg MS, Glick M, Ship J. Burket’s Oral Medicine. Hamilton, ON: BC Decker Inc. 2008;11:202- 203.
20. Reddy KMP, Hunasigi P, Varma AC, Kumar NHP, Kumar V. Mukokéla na dolním rtu léčená metodou skalpelové excize – kazuistika. JOADMS 2015;1(3):62-66.
21. Mc Donald, Avery &Dean: Dentistry for the child and adolescent, Eight edition, Mosby, 2004.
22. Convissar RA, Diamond LB, Fazekas CD. Laserová léčba ortodonticky indukované hyperplazie dásní. Gen Dent. 1996;44(1):47-51.
23. Vitruk P. Oral Soft Tissue Laser Ablative & Coagulative Efficiency Spectra. Implant Practice US, Nov. 2014.
24. Vogel A, Venugopalan V. Mechanisms of pulsed laser ablation of biological tissues. Chem Rev. 2003;103(2):577-644.
25. Yoshida S, Noguchi K, Imura K, Miwa Y, Sunohara M, Sato I. A morphological study of the blood vessels associated with periodontal probing depth in human gingival tissue. Okajimas Folia Anat Jpn. 2011;88(3):103-9.
26. Kotlow LA. Lasery v dětské stomatologii. Dent Clin North Am. 2004;48(4):889-922.
27. Mason C, Hopper C. The use of CO2 laser in the treatment of gingival fibromatosis: a case report. Int J Paediatr Dent. 1994;4(2):105-109.
28. Strauss RA, Fallon SD. Lasery v současné orální maxilofaciální chirurgii. Dent Clin North Am. 2004;48(4):861-888.
29. Deppe H, Horch HH. Současný stav využití laserů v orální a kranio-maxilofaciální chirurgii. Med Laser Appl. 2007;22(1):39-42.
30. Lambrecht JT, Stübinger S, Hodel Y. Treatment of intraoral hemangiomas with the CO2 laser. J Oral Laser Appl. 2004;4:89-96.
31. Zaffe D, Vitale MC, Martignone A, et al. Morfologická histochemická a imunocytochemická studie účinku CO2 a Er:YAG laseru na měkké tkáně dutiny ústní. Photomed Laser Surg. 2004;22(3):185-189.

.