Lalok na čele

Úvod

Lalok na čele byl poprvé popsán v indickém lékařském traktátu Sušruta Samita přibližně 700 let př. n. l.1-3 Operaci prováděli příslušníci kasty hrnčířů známé jako Koomové. Potřeba této operace vyplynula z běžné indické praxe amputace špičky nosu jako trestu za různé zločiny, od loupeže po cizoložství.4,5 První zprávu o použití střední laloku na čele mimo Indii přinesl Antonio Branca z Itálie. Na základě arabského překladu knihy Sushruta Samita provedl Branca v 15. století rekonstrukci nosu pomocí středního laloku čela.6,7 V 16. a na počátku 17. století došlo k malému pokroku v používání středního laloku čela, protože plastická a rekonstrukční chirurgie upadla v nemilost.4,5,7 K oživení laloku došlo v roce 1794, kdy J. C. Carpue přečetl v londýnském časopise Gentlemen’s Gazette úvodník popisující použití laloku k rekonstrukci nosu.8-10 Zpočátku Carpue praktikoval operaci středního laloku čela na mrtvolách. Uplynulo dvacet let, než operaci provedl na dvou pacientech: Své úspěšné výsledky popsal v monografii nazvané „An Account of Two Successful Operations for Restoring a Lost Nose From the Integuments of the Forehead“. Jeho článek byl široce rozšířen po celé Evropě a posloužil k popularizaci operace.6,9 Ve 30. letech 19. století Ernst Blausius, primář oční chirurgie v Berlíně, Johann Friedrich Dieffenbach, primář chirurgie v mnichovské nemocnici, a Natale Petrali z Milána současně referovali o použití a variantách středního laloku čela pro rekonstrukci obličeje a nosu. Na základě jejich vlivu jako uznávaných chirurgů ve velkých evropských fakultních nemocnicích se používání a obliba laloku na čele rozšířily.6 Koncem 30. let 19. století překročilo použití středního laloku na čele k rekonstrukci nosu a obličeje Atlantik, když tuto operaci provedl J. M. Warren ve Spojených státech.4,11

Na počátku 20. století se lalok na čele používal k rekonstrukci ztrát nosu způsobených druhotně v bitvě, při skrofulóze, syfilidě a rakovině. O použití laloku na čele při rekonstrukci nosu psalo mnoho amerických chirurgů, například Pancoast, Mutter, Buck, Davis a Fomon. K malým úpravám konstrukce laloku, jeho použití, odběru nebo uzávěru dárcovského místa došlo až do doby, kdy se v literatuře plastické chirurgie 30. let 20. století objevily články, jejichž autorem byl Kazanjian. Tento průkopník plastické chirurgie jako první určil, že primární krevní zásobení laloku je z nadočnicových a nadočnicových tepen. Kazanjian popsal lalok na čele navržený přesně ve střední čáře, což umožnilo primární uzavření dárcovského místa. Tato technická úprava minimalizovala jizvu po dárci na čele, která do té doby představovala hlavní morbiditu operace. Před Kazanjianovou modifikací bylo dárcovské místo laloku na čele buď transplantováno kůží, nebo ponecháno otevřené, aby se sekundárně zhojilo granulací a kontrakcí rány. Tento postup běžně zanechával pacienta více zjizveného a znetvořeného než před rekonstrukčním zákrokem.12

Kazanjian vedl řezy od linie vlasů do místa bezprostředně nad úrovní nazofrontálního úhlu. V jeho době již chirurgové poznali, že použití nepodložených laloků na čele k opravě defektů nosu v celé tloušťce předvídatelně vede ke kontrakci laloku a ohrožení nosního průchodu. Kontury zevního nosu se také deformovaly, protože dýchací cesty se zužovaly v důsledku postupné kontrakce jizvy vyvíjející se na spodní ploše laloku. V reakci na to chirurgové vyvinuli řadu modifikací konstrukce laloku na čele, aby dosáhli další délky a lalok mohl být přeložen na sebe pro vnitřní výstelku. Tyto konstrukce zahrnovaly šikmé a horizontálně orientované laloky. Gillies13 popsal lalok ve tvaru písmene U, který měl vzestupnou a sestupnou složku, kterou nazval „up and down“ lalok. Vzestupná část laloku byla umístěna nad osou supraorbitální tepny na jedné straně a sestupná část nad kontralaterální supraorbitální tepnou. Converse14 odebíral laterální kůži čela na základě dlouhé stopky vlasatého skalpu, která se stala známou jako skalpovací lalok. Návrhy Gillese a Converse obešly nutnost zahrnout vlasatou kůži hlavy, aby poskytly dodatečnou délku a lalok mohl být složen sám na sebe. Bohužel tyto modifikace původního návrhu středního laloku čela zanechaly výrazné deformace čela. Ukázalo se také, že přeložením laloku na sebe vzniká velký objem tkáně, který způsobuje zborcení nosu. Kromě toho docházelo k částečné nekróze části otočené dovnitř.

V 60. letech 20. století Millard11,15 navrhl velký modifikovaný střední lalok čela nazývaný „rackový“ lalok, u něhož byly k překrytí nosních alae použity laterální extenze. Řezy pro pedikl laloku sahaly pod kostěný okraj očnice, aby se získala další délka laloku. Millard také popsal metody opravy dárcovského místa a techniky konstrukce nosní opory, které zlepšily výsledek rekonstrukce nosu.

Labat7,16 byl prvním chirurgem, který navrhl střední lalok čela se základnou soustředěnou nad jednostrannou supratrochleární tepnou. Incize proximální stopky zakřivil tak, aby báze laloku spočívala bezprostředně nad mediálním obočím a koutkem na jedné straně. Tím se snížila stojící kožní deformace vzniklá otáčením laloku a zvětšila se jeho efektivní délka, takže bylo k dispozici více tkáně pro rekonstrukci. Millard posunul celou vertikální osu centrálního laloku čela do paramediální polohy, čímž prokázal, že lalok může přežít i bez zahrnutí centrální glabelární kůže do pediklu.7 Menick modifikoval Millardův návrh paramediálního laloku tím, že zúžil pedikl.7 To umožnilo větší volnost pohybu tkáně, menší stojící kožní deformaci a větší efektivní délku laloku.

V 80. letech minulého století Burget a Menick17-19 zjistili, že prodloužení řezů pro pedikl paramediánského laloku pod kostěný okraj očnice poskytuje další délku laloku. Tím se často předešlo nutnosti prodloužit lalok až k vlasaté pokožce hlavy, aby se dosáhlo dostatečné délky k dosažení nosní špičky. Všimli si, že koncové arterioly supratrochleární tepny se nacházejí bezprostředně pod dermis, povrchově od frontálního svalu. Autoři určili, že frontální sval může být bezpečně odstraněn z distálního laloku, aniž by byla narušena vaskularita kůže.1

Studie Mangolda, McCarthyho a Shumricka lépe definovaly cévní anatomii čela. V roce 1980 Mangold a spol.20 prokázali, že kůže čela je prokrvována dorzální nosní (terminální větev angulární tepny), supratrochleární, supraorbitální a povrchovou temporální tepnou. Každá z těchto cév primárně zásobuje krví určitou oblast čela, ale všechny vykazují četné propojující se anastomózy. Mangoldovy injekční studie a pitvy mrtvol ukázaly, že čelo lze rozdělit na oblasti podle jejich převažujícího cévního zásobení (obr. 13-1). Na základě těchto cévních oblastí Mangold a spol. určili, že mediální a paramediální vertikálně orientované laloky čela jsou primárně vyživovány supratrochleární tepnou a sekundárně dorzální nosní a supraorbitální tepnou. McCarthy a další21,22 potvrdili Mangoldovu práci na základě klinických zkušeností s pacienty. McCarthy a spol. aplikovali obličejovou tepnu po podvázání supraorbitální a supratrochleární tepny a prokázali dostatečné naplnění cévního řečiště čela k zásobení vertikálně orientovaných laloků v oblasti středu čela.21 To naznačuje, že paramediální lalok čela by mohl přežít i v případě, že supratrochleární tepna na straně laloku není přítomna.

V roce 1990 provedli Shumrick a Smith10 podrobné anatomické studie čela s použitím technik latexové injekce, radiografie a mikrodisekce, aby určili přesnou cévní anatomii středu čela. Zkoumání radiografických dat potvrdilo klinicky zřejmou skutečnost: oblast čela obsahuje složitý systém anastomozujících cév mezi angulární, supratrochleární, supraorbitální a povrchovou temporální tepnou (obr. 13-2). Párové supratrochleární tepny se navzájem propojovaly prostřednictvím několika horizontálních nepojmenovaných tepen, které protínaly střední čáru. Kromě toho supratrochleární tepny důsledně vykazovaly anastomatické větve s angulárními a supraorbitálními tepnami v mediální kantální oblasti. Mikrodisekce cévního řečiště čela tyto radiografické nálezy potvrdila. Bylo shodně zjištěno, že supratrochleární tepna vychází z horní mediální orbity přibližně 1,7 až 2,2 cm laterálně od střední čáry a pokračuje ve svém průběhu vertikálně v paramediální poloze přibližně 2 cm laterálně od střední čáry. Tato poloha přesně odpovídá umístění mediální hranice obočí. Bylo zjištěno, že supratrochleární tepna opouští orbitu proražením orbitálního septa, prochází pod orbicularis oculi a přes corrugator supercilii.10 Přibližně na úrovni obočí procházela tepna orbicularis a frontálním svalem a pokračovala superiorně v povrchovém podkoží. Tento přechod tepny z hlubší do povrchovější roviny tkáně byl potvrzen histologickým vyšetřením příčných řezů kůže čela na různých úrovních. Dopplerovské vyšetření zdravých dobrovolníků pomohlo potvrdit výsledky studií na kadaverech.10

Studie cévní anatomie čela potvrzují, že supratekutá tepna slouží jako axiální krevní zásobení mediálních a paramediálních vertikálně orientovaných laloků čela. Studie rovněž potvrzují bohatou anastomotickou síť v oblasti mediálního laloku. Chirurgické techniky, které zachovávají tento regionální krevní průtok, umožnily chirurgům odebírat paramediální laloky na čele založené na pediklech užších než ty, které se používají pro mediální laloky na čele. Užší stopka poskytuje laloku větší volnost transpozice kolem jeho otočného bodu a větší efektivní délku. Pedikula může být úzká až 1,2 cm, což snižuje deformaci dolní části čela a vždy umožňuje chirurgovi dosáhnout primárního uzávěru dolní poloviny dárcovského defektu (obr. 13-3).7,23

.