Kroniky trombózy: Trombotická kronika: Neprovokovaná vs. provokovaná VTE

Dobrý den, jmenuji se Greg Piazza a jsem jedním z vyučujících na oddělení kardiovaskulární medicíny Brigham and Women’s Hospital, jedním z členů představenstva North American Thrombosis Forum a předsedou této organizace pro vzdělávání. Rád bych vás přivítal na stránkách Clot Chronicles.

Dnes ráno budeme hovořit o rozdílu – nebo jeho absenci – mezi vyprovokovaným a nevyprovokovaným žilním tromboembolizmem (VTE). Již delší dobu dělíme hlubokou žilní trombózu (HŽT) a plicní embolii neboli PE na dvě odlišné kategorie: vyprovokovanou (kdy existuje identifikovatelný spouštěč vzniku krevní sraženiny) a nevyprovokovanou (kdy ke vzniku krevní sraženiny dojde jen tak z ničeho nic). Problémem tohoto rozdělení je, že není černobílé a někdy je mezi nimi velmi umělý rozdíl.

Existuje řada pacientů, kteří mají vyprovokovanou VTE, ale mají rizikové faktory, které nejsou přechodné; jsou to trvalé provokující nebo trvalé predisponující faktory, které zvyšují riziko vzniku DVT a PE u pacienta i poté, co prodělá počáteční léčbu krevní sraženiny. Můžete si tedy představit pacienta, který podstupuje totální náhradu kyčelního kloubu a utrpí krevní sraženinu; náhrada kyčelního kloubu je operace a jasný provokující faktor a my bychom ho po omezenou dobu léčili antikoagulancii (nebo léky na ředění krve).

Nyní, když vezmeme v úvahu téhož pacienta a přidáme k jeho seznamu problémů zánětlivé onemocnění střev, jako je ulcerózní kolitida nebo Crohnova choroba, plus obezitu, kouření a možná nějaké mírné onemocnění ledvin, máme nyní řadu predisponujících trvalých rizikových faktorů, které nezmizí poté, co se pacient zotaví z totální náhrady kyčelního kloubu. A proto může být pacient vystaven vyššímu riziku recidivy než někdo, kdo tyto trvalé provokující nebo predisponující faktory nemá.

Je vidět, že to není úplně černobílé a obor VTE se začíná od tohoto umělého rozlišování na provokované a neprovokované vzdalovat. Víme, že pacienti s neprovokovanou VTE mají vysoké riziko recidivy, a máme tendenci těmto pacientům poskytovat dlouhodobou antikoagulaci, abychom toto riziko snížili. Nyní si však začínáme uvědomovat, že existují pacienti, kteří mají vyprovokovanou VTE, ale řadu rizikových faktorů, které jen tak zázračně nezmizí, a ti mohou mít také prospěch z preventivních opatření s delší dobou trvání.

Před několika lety byla publikována studie nazvaná EINSTEIN CHOICE, která skutečně ukázala, že i v populaci pacientů, kde 60 % trpělo vyprovokovanou VTE, bylo pokračování v podávání léků na ředění krve po delší dobu pro tyto pacienty skutečně velmi protektivní. Dovedu si tedy představit – a řada odborníků v této oblasti to tak cítí -, že v budoucnu budeme pravděpodobně u pacientů zvažovat spíše individuální rizikové faktory a další komorbidity, než abychom je pouze rozdělovali do dvou skupin na provokované a neprovokované. Při rozhodování o tom, jak dlouho by měl pacient užívat léky na ředění krve, budeme vycházet z jeho individuálního rizikového profilu. Myslím si tedy, že směřujeme k přesnějšímu typu léků a léčby pacientů s DVT a PE.

Děkuji, že jste se připojil ke Clot Chronicles.