Kompozitní náhrada kořene aorty, vzestupné aorty a proximálního oblouku aorty

Úvod a obecná strategie

Existuje několik indikací k náhradě kořene aorty a vzestupné aorty. Nejčastější je aneuryzmatická dilatace kořene aorty ± vzestupné aorty, která je spojena s dysfunkcí aortální chlopně (obecně regurgitace). V tomto případě mohou být lístky aortální chlopně v zásadě normální, ale dochází ke ztrátě sinotubulárního spojení v důsledku dilatace aorty. To může vést k nedostatečné koaptaci lístků, a tedy k chlopenní regurgitaci. U jiných pacientů mohou být lístky aortální chlopně abnormální z důvodu bikuspidální morfologie (pravá bikuspidální nebo pseudobikuspidální chlopeň) a onemocnění je spojeno se zvětšenou vzestupnou aortou. Pokud je primární indikací k operaci pacienta onemocnění aortální chlopně nebo revaskularizace myokardu, vzestupná aorta se obvykle nahrazuje velmi liberálně (to znamená, pokud je její průměr větší než 4,5 cm). Další situací, která vyžaduje opravu kořene aorty a vzestupné aorty, je pacient, který přichází s těžkou stenózou aortální chlopně (buď bikuspidální, nebo trikuspidální aortální chlopně) a s poststenotickou dilatací vzestupné aorty. Pokud je u této kategorie pacientů zachováno sinotubulární spojení a průměr kořene aorty na úrovni Valsalvových dutin nepřesahuje 4 cm, autor obvykle přistupuje k samostatné náhradě aortální chlopně a suprakoronární náhradě vzestupné aorty protetickým štěpem.

V posledním desetiletí autor stále agresivněji provádí náhradu kompletní vzestupné aorty a velmi liberálně využívá krátkou dobu mírné hypotermické zástavy k provedení distální anastomózy bez aortální příčné svorky. Hlavní výhody této strategie jsou: co nejkompletnější náhrada vzestupné aorty a snazší dokončení distální anastomózy na úrovni proximální anastomózy aortálního oblouku. Zkušenosti pracoviště autora s mírnou hypotermickou zástavou oběhu (teplota jádra 28-30 °C a tympanická teplota 22-24 °C) jsou velmi povzbudivé, s mírou neurologických komplikací pod 2 % u elektivních operací.

Předoperační hodnocení pacientů vyžadujících operaci kořene aorty a vzestupného ± proximálního oblouku aorty obvykle zahrnuje transtorakální echokardiografii a buď angio CT vyšetření, nebo magnetickou rezonanci k získání všech potřebných informací o celé hrudní aortě. Správný popis dilatace aorty je nezbytný pro optimální naplánování zákroku, zejména úrovně distální anastomózy. U pacientů mladších 40 let a bez kalcifikace koronárních tepen na CT srdce se angiografie neprovádí. Toto vyšetření se však provádí u každého pacienta s významnými kardiovaskulárními rizikovými faktory a u pacientů starších 40 let.

Klinické viněty

V prvním videu je demonstrována technika náhrady kořene aorty kompozitním štěpem (video 1). Pacientovi bylo 45 let a trpěl dilatací prstencovité aorty s těžkou regurgitací aortální chlopně. Prstenec měl průměr 29 mm a na úrovni tří komisur byly četné fenestrace. Autor se domníval, že je indikován Davidův zákrok, ale pacient trval na tom, aby dostal nejdefinitivnější možnost, a to mechanickou chlopeň. Byla provedena resekce kořene aorty a aortální chlopně a vyříznuta koronární ústí s malým lemem aortální tkáně. Byl dimenzován 27mm kompozitní štěp a provedena fixace v úrovni aortálního anulu pomocí přerušovaných stehů Ethibond 2.0 s teflonovým ramenem. Stehy byly provedeny z komorové strany. Alternativně lze stehy provést z vnější strany dovnitř a ponechat pledgety mimo aortu (to je užitečné zejména pro malé zúžení aortálního anulu). Koronární tepny byly reimplantovány kontinuálními stehy Prolene 6,0, počínaje levým ostiem. Pro kontrolu hemostázy se do aortálního štěpu vpraví kardioplegie a může se použít fibrinový tmel (Evicel, Ethicon, (New Brunswick, NJ, USA)). Nakonec se provede distální anastomóza, odstraní se křížová svorka a provede se pečlivé odvzdušnění pomocí jehlové punkce protetického štěpu a insuflace CO2 v operačním poli.

Druhé video ilustruje techniku samostatné náhrady aortální chlopně a suprakoronárního štěpu u 68letého muže, u kterého byla přítomna těžká aortální stenóza kombinovaná se středně těžkou regurgitací a poststenotickou dilatací vzestupné aorty (video 2). Rozměry kořene aorty byly prakticky normální s průměrem 3,8 cm na úrovni Valsalvových dutin a sinotubulární spojení bylo dobře zachováno. Na této úrovni byla kvalita aortální stěny vynikající. Do koronárních tepen byla podána selektivní kardioplegie. Náhrada aortální chlopně byla provedena pomocí biologické protézy Edwards Lifesciences (Irvine, Kalifornie, USA) Perimount Magna Ease 25 mm a náhrada suprakoronárního štěpu byla provedena pomocí protézy Vascutek Terumo Anteflow (Renfrewshire, Skotsko, Velká Británie) 28 mm (postranní rameno 10 mm). Nejprve byla provedena distální anastomóza, poté byl štěp zkrácen na příslušnou délku a jako poslední byla provedena proximální anastomóza. Pro anastomózy nebyl použit žádný zpevňující materiál. Celková doba cross-clampu byla 52 minut, včetně osmiminutové mírné hypotermické zástavy oběhu a pětiminutové antegrádní mozkové perfuze. Pacient se dobře zotavil a byl propuštěn šestý pooperační den.

Operační technika

Kardiopulmonální bypass a ochrana myokardu

Pacienti s onemocněním kořene aorty a pacienti s aneuryzmatem vzestupné aorty jsou operováni přes střední sternotomii. U většiny pacientů trpících arteriosklerotickým aneuryzmatem je obvykle dilatována celá vzestupná aorta. Pokud je arteriální návrat kardiopulmonálního bypassu prováděn prostřednictvím aortální kanylace, je kanyla umístěna do nejkraniálnější části vzestupné aorty. Alternativou k přímé aortální kanylaci je kanylace pravé podklíčkové tepny, která se provádí u všech pacientů s akutní disekcí aorty typu A a u pacientů s očekávanou obtížnou sternální reentry z důvodu redo-procedury. Kanylace femorální tepny se provádí pouze výjimečně, například u pacientů, kteří potřebují nouzovou kanylaci při mechanické regurgitaci. Žilní drenáž se provádí kanylací pravé síně pomocí dvoustupňové kanyly. Kardiopulmonální bypass se zavádí v mírné hypotermii (buď 32 °C u jednodušších zákroků, nebo 28-30 °C u zákroků, u nichž se plánuje krátká zástava oběhu. Ventil pro levou srdeční dutinu se zavádí přes pravou horní plicní žílu a poté přes mitrální chlopeň do levé komory u pacientů s významnou aortální insuficiencí. Je velmi důležité zabránit dilataci levé komory v případě fibrilace komor během ochlazování. Někdy je nutné provést cross-clamping aorty ihned poté, co srdce začne fibrilovat. Jakmile je aorta zkřížená, autor otevře vzestupnou aortu a podá antegrádní studenou krevní kardioplégii přímo do koronárních ústí. U pacientů bez aortální regurgitace se kardioplegie podává přes kanylu do kořene aorty. Kardioplegie studenou krví se opakuje v intervalech 20-30 minut v průběhu celého případu.

Náhrada kořene aorty

Konkrétní techniky pro náhradu kořene aorty – např. postup podle Davida nebo náhrada složeným štěpem (video 1) – jsou přizpůsobeny patologii a vycházejí ze stavu aortální chlopně, Valsalvových sinusů a umístění koronárních ústí. Ve skutečnosti existuje několik operačních technik k opravě aortálního kořene a indikace se řeší individuálně u každého pacienta. Pokud jsou aortální sinusy normální velikosti a lístky aortální chlopně jsou nemocné, náhrada aortální chlopně v kombinaci s náhradou suprakoronárním štěpem je námi preferovaný přístup (video 2). U některých pacientů s normálními lístky aortální chlopně i normálními aortálními sinusy je preferovanou technikou osamocená náhrada vzestupné aorty pomocí poddimenzovaného suprakoronárního štěpu, protože je obvykle dostatečně účinná k léčbě koexistující mírné až středně závažné regurgitace chlopně zúžením sinotubulární junkce.

Pokud průměr aortálních sinusů přesahuje 4 cm (u pacientů mladších 70 let) a jsou postiženy lístky aortální chlopně, je indikována náhrada aortálního kořene modifikovanou Bentallovou technikou. U těchto pacientů jsou koronární tepny obvykle posunuty kraniálně od aortálního anulu. Před zahájením rekonstrukce autor obvykle kompletně resekuje vzestupnou aortu a kořen aorty. Koronární ústí jsou vyříznuta spolu s malým prstencem aortální tkáně a mobilizována, aby bylo možné je bez napětí reimplantovat do aortální protézy. Technika inkluze se v posledních 20 letech nepoužívá, protože autor se domnívá, že tato technika je ve střednědobém až dlouhodobém horizontu častěji spojena s pseudoaneuryzmaty koronárních ústí.

Postup začíná proximálním přišitím kompozitní štěpové protézy k aortálnímu anulu pomocí separovaného matracového stehu 2,0 Ethibond podloženého malými teflonovými pledgety. První steh je umístěn na úrovni komisury mezi levou a pravou koronární dutinou a následující stehy jsou šity ve směru hodinových ručiček (Obrázek 1). Stehy jsou umístěny skrz prstenec, přičemž zástavy jsou ponechány buď na aortální straně, čímž se prstenec evertuje, ale v malých průměrech prstence. Autor dává přednost šití těchto stehů z komorové strany na aortu, proto zástavy leží pod aortálním anulem. Poté jsou stehy umístěny přes šicí kroužek kompozitní štěpové protézy (Obrázek 2), která je později parafinována až k aortálnímu anulu (Obrázek 3). Stehy se poté utáhnou a chlopeň se umístí do výtokového traktu levé komory (tím se zajistí vynikající hemostáza).

Obrázek 1: Šití kompozitního štěpu k aortálnímu anulu začíná na úrovni komisury mezi levou a pravou koronární dutinou a pokračuje ve směru hodinových ručiček zpětně až do středu nekoronární dutiny. Poté se pro zbytek nekoronárního sinu a levého koronárního sinu použije technika přední ruky.

Obrázek 2: Stehy jsou vedeny přes šicí manžetu chlopně. V tomto případě byly teflonové pledgety umístěny pod aortálním anulem. Alternativně lze stehy provést ze strany aorty (outside-in) s ponecháním teflonových pledgetů mimo krevní tok. To je výhodné zejména v případě, kdy je třeba zmenšit velikost aortálního anulu.

Obrázek 3: Kompozitní štěp je pak v případě použití bioprotetické chlopně parazitován do aortálního anulu (mechanická chlopeň) nebo umístěn v supraanulární poloze. Stehy jsou dotaženy a přestřiženy. V této době musí být teplota jádra obvykle snížena na 28 nebo 30 °C, aby bylo možné pokračovat v distální anastomóze na úrovni proximálního (otevřeného) aortálního oblouku.

Po provedení prstencové anastomózy teplota pacienta obvykle dosáhla cílové teploty jádra 28 až 30 °C.

Poté, co byla provedena prstencová anastomóza, teplota pacienta obvykle dosáhla cílové teploty jádra 28 až 30 °C. Pacient je uložen do Trendelenburgovy polohy a je mu podán Pentothal. Po snížení bispektrálního indexu na nulu se přeruší mimotělní oběh. Tepenná kanyla se vytáhne ze vzestupné aorty. V této době je resekována kraniální část vzestupné aorty a poté jsou do obou společných krčních tepen zavedeny selektivní perfuzní katétry pro antegrádní selektivní ochranu mozku. Obvykle trvá zahájení mozkové perfuze asi 30 sekund až 1 minutu. Tato technika mozkové perfuze vyžaduje konstantní průtok asi 500 mililitrů za minutu, přičemž perfuzní tlak nesmí překročit 60 mmHg. Při hypotermické zástavě oběhu s mozkovou perfuzí se distální anastomóza konstruuje na úrovni innominátní tepny. Obvykle se používá protéza Vascutek Anteflow, která usnadňuje rekanalizaci pacienta bočním ramenem protézy, jakmile je provedena distální anastomóza. Těsně před opětovným spuštěním mimotělního oběhu autor stáhne perfuzní katétry a prohlédne si téměř dokončené odvzdušnění supraaortálních větví, aortálního oblouku a protézy, která je upnuta těsně pod postranním ramenem. Kontrolu hemostázy lze v této fázi provést velmi snadno kolem celé anastomózy.

Poté se pokračuje v práci na kořeni aorty. Poté se provedou anastomózy koronárních ústí s cévním štěpem. Nejdříve je třeba vytvořit neoostium pomocí tepelného řezáku (Obrázek 4). Autor vždy začíná opětovným napojením levé koronární tepny. Tato anastomóza se provádí pomocí kontinuálního stehu 6,0 Prolene. Bovinní perikardiální pásek se používá pouze výjimečně v případě velmi drobivých koronárních knoflíků nebo v případě disekce aorty. Pro levorukého chirurga je poměrně snadné zahájit tento kontinuální steh zevnitř koronárního ústí a poté z vnější strany štěpu. Zkonstruuje se zadní část anastomózy a poté se vymění steh. U přední části této anastomózy se steh šije z vnější strany koronárního ústí směrem dovnitř ven z cévní protézy (obrázek 5). Po reimplantaci levého koronárního ústí se stejný postup provede pro pravou koronární tepnu a anastomóza se provede podobným způsobem jako na levé straně (Obrázek 6): zde se steh sešije (pro zadní stěnu) zevnitř – ven štěpu a poté zvenčí – dovnitř. Po provedení obou koronárních anastomóz je štěp natlakován pomocí kardioplegie studenou krví do kořene aorty a křížové svorky pro štěp. V této fázi může být použito trochu fibrinového lepidla k utěsnění malé šicí linie.

Obrázek 4: Vytvoření levého neoorifektu k opětovnému napojení levé koronární tepny pomocí tepelného řezáku.

Obrázek 5: Levé koronární ústí bylo znovu napojeno. Anastomózu začínám na zadní stěně zevnitř koronární tepny a štěp sešívám zvenčí. Po provedení poloviny anastomózy autor pokračuje druhým koncem stehu a provede přední stěnu zvenku dovnitř koronární tepny a zevnitř ven přes štěp (na tomto snímku je demonstrován poslední steh).

Snímek 6: Stejný postup pro pravou koronární tepnu. Anastomóza pro levorukého chirurga je zahájena na zadní stěně in-out přes štěp a poté je jehla zavedena do koronárního knoflíku out-in. Po provedení poloviny anastomózy se pokračuje v práci druhým koncem stehu, který je veden štěpem in-out a poté koronárním ústím.

Při minimální, ale ne nadměrné mobilizaci koronárních tepen je vždy možná přímá implantace těchto knoflíků do cévního štěpu. V některých velmi ojedinělých, ale složitých případech reoperace může být nutná alternativní technika implantace koronárních tepen, pokud by mobilizace knoflíků mohla být nebezpečná. V těchto případech autor použil klasickou Cabrolovu techniku s 6-8milimetrovým protetickým štěpem k reimplantaci příslušné koronární tepny. V poslední době autor pro tento účel upřednostňuje použití krátkého úseku podkožní žíly. Před ukončením zákroku je proximální protéza kompozitního štěpu (proximální část) anastomozována k protetickému segmentu vycházejícímu z aortálního oblouku pomocí pokračující šicí linie Prolene 4.0.

V této fázi je vzestupná aorta odpreparována pomocí jehly a je odstraněna křížová svorka. Pacient je stále v Trendelenburgově poloze a odvzdušnění je usnadněno použitím insuflace CO2 v operačním poli (Obrázek 7). Na komoru a pravou síň jsou umístěny elektrody epikardiálního kardiostimulátoru a pacient je odpojen od kardiopulmonálního bypassu při stimulaci AAI 90/min. jakmile teplota jádra dosáhne 35,5 °C.

Obrázek 7: ;Intraoperační sitace na konci výkonu. Kompozitní štěpová protéza byla anastomozována s proximálním obloukem – vzestupným štěpem. K odvzdušnění je použita jehla. Pacient je v Trendelenburgově poloze. Ponechá se přední boční rameno s arteriální kanylou pro návrat z CPB.

Perikard se uzavře nad protézou štěpu a do perikardiální dutiny a do retrosternálního prostoru se zavedou hrudní drény. Hrudní kost se uzavře typickým způsobem pomocí drátů. Kůže se poté uzavře intrakutánně pomocí samorezorpčního šicího materiálu. Před opuštěním OP-teorie se transezofageální echokardiografií potvrdí kvalita opravy a zkontroluje se plnění srdce, funkce chlopně a kontraktilita obou komor.

Oprava kořene aorty pomocí kompozitní náhrady štěpu je zavedenou technikou pro pacienty, u nichž není vhodná náhrada kořene aorty šetřící aortální chlopeň. Kompozitní štěp je k dispozici s nejlepším protetickým materiálem dostupným na trhu: žlučové chlopně připojené k cévním štěpům, které se používají k izolované náhradě aorty (1).

Od původního popisu Bentalla byla navržena řada modifikací této techniky. Současnou techniku opětovného napojení koronárních tepen pomocí otevřených nebo knoflíkových anastomóz zavedl Nicholas Kouchoukos v roce 1981 (2). Zdokonalení materiálu výrazně zlepšilo hemostázu na úrovni cévního štěpu a také na spojnici manžety pro šití chlopně s cévní protézou. Současnou metodou pro kompozitní štěp je proto spíše otevřená technika než technika zařazení štěpu, kterou lze stále doporučit pro nejsložitější případy (např. reoperace). V případě obtížné hemostázy lze k zařazení štěpu použít perikardiální záplatu (linie šití prochází od plicní tepny, volného horního okraje pravé komory a na pravé straně k horní duté žíle). Pokud je pod záplatou napětí v důsledku přetrvávajícího krvácení, lze prostor pod záplatou derivovat do pravé síně pomocí štěpu malého kalibru jako modifikaci techniky popsané Cabrolem. S dnešními zdokonaleními je to velmi vzácné.

Zkušenosti s náhradou kompozitním štěpem na pracovišti autora představují přibližně 80 případů ročně s různými patologiemi (3). V elektivních podmínkách je nemocniční mortalita srovnatelná s mortalitou izolované náhrady aortální chlopně a pohybuje se kolem 1,5 až 2,5 %. Perioperační riziko je zvýšené v případě disekce aorty, ale radikální oprava kořene aorty zabrání pozdějším reoperacím.

To, že operaci provádí levoruký chirurg, perioperační riziko nezvýší (4). Adsumilli ve své zprávě o levorukých chirurzích odhalil, jak levorucí chirurgové vnímají adaptaci na svět praváků (5). Autor osobně nepředpokládá, že by se levorucí chirurgové museli přizpůsobovat technikám popsaným pravorukými mentory. Včasný mentoring související s lateralitou na lékařské fakultě a během chirurgické praxe s poskytnutím nástrojů pro leváky může snížit nepříjemnosti, se kterými se levorucí chirurgové mohou během učení setkat. Autor však zjistil, že některé situace jsou usnadněny tím, že je levák, například konstrukce distální anastomózy na otevřeném oblouku, stejně jako opětovné připojení levé koronární tepny k cévní části kompozitního štěpu.

1. Turina M. Náhrada kořene aorty kompozitním štěpem pomocí knoflíkové techniky. Multi-Media Manual Cardio-thorac Surg 2003, doi: 10.1510/MMCTS.2003.000001.
2. Kouchoukos NT, Karp RB. Resekce aneuryzmatu vzestupné aorty a náhrada aortální chlopně. J Thorac Cardiovasc Surg. 1981;81:142-3.
3. Paterick TE, Ammar KA, Jan MF, Loberg R, Buch M, Khandheria BK, Tajik AJ. Aortopatie: etiologie, genetika, diferenciální diagnostika, prognóza a management. Am J Med 2013;126:670-8.
4. Bann S, Darzi A. Selection of individuals for training in surgery, Am J Surg 2005;190:98.102.
5. Adusumilli PS, Kell C, Chang JH, Tuorto S, Leitman IM. Levorucí chirurgové: Are They Left Out? (Jsou leváci vyřazeni?). Current Surgery 2004;61:587-91

.