Kompletní stomatologické vyšetření,

Část 2

Koncept Magic Touch představuje šetrnější způsob provádění vyšetření dutiny ústní.

Joseph J. Massad, DDS, a

William J. Davis, DDS, MS

Pokud jsme zjistili odpovědi na pět otázek položených v části I (duben 1999, Dental Economics), můžeme jít dál a začít s kompletním stomatologickým vyšetřením. Vždy si vyžádáme souhlas pacienta s provedením vyšetření dutiny ústní (i když se předpokládá, že pacient je v ordinaci z tohoto důvodu). Když pacienta požádáme o shovívavost, stává se to mnohem laskavějším a méně invazivním postupem.

1) Poznámky Při „konceptu kouzelného doteku“ je důležité mít při zatahování rtů pro hodnocení ústní dutiny velmi lehký dotek. Při tomto vyšetření systematicky prohlížíme jednotlivé oblasti ústní dutiny a nálezy nahlas čteme zubní asistentce, která si dělá poznámky. To je důležité, protože pacient nás může slyšet, jak si prohlížíme nálezy, a proto bude mít lepší pocit úplnosti.

Jelikož zubní asistentka bude tyto nálezy zapisovat do záznamu, bude mít lepší představu o stavu pacienta. To pomůže zubnímu asistentovi odpovědět na některé pacientovy obavy, když lékař není k dispozici.

Pátráme po jakýchkoli abnormálních oblastech bukální sliznice, dorzální, laterální a ventrální plochy jazyka, měkkého a tvrdého patra, gingivy (připojené i nepřipojené), vestibulární sliznice a dna úst. Veškeré zjištěné abnormality je třeba uvést a později na ně odkázat, aby bylo možné určit, zda se jedná o patologii. Pokud si například všimneme ulcerace v bukální oblasti levé tváře, musíme určit, zda je způsobena pouze kousnutím do tváře, nebo případně jinou etiologií. Pokud se stav nezlepší, bude možná v budoucnu nutné provést biopsii ulcerace.

2) Zub po zubu Dalším krokem je prohlídka zubů, zub po zubu, počínaje zubem č. 1 a pokračuje až k zubu č. 32. V případě, že se stav nezlepší, bude nutné provést biopsii. (Ačkoli mnozí lékaři rádi začínají uprostřed úst, je mnohem lepší začít od bodu A a pokračovat k bodu B. Pokud tedy budeme z nějakého důvodu vyrušeni, bude mnohem snazší zjistit, kde jsme byli přerušeni). Během tohoto intraorálního hodnocení bychom měli mít k dispozici sérii periapikálních snímků celých úst upevněných na zobrazovacím boxu a/nebo panoramatický rentgenový snímek. Rentgenové snímky ověřují naše klinické nálezy při vyšetření jednotlivých zubů.

Zjistíme, že zub č. 1 je například částečně impaktovaný, což potvrdí i rentgenový snímek. Zub č. 2 může odhalit zlomeninu meziálního bukálního zubu s existující okluzní meziální slitinou. Zub č. 3 může vykazovat neúplnou koronární frakturu se stávající kompozitní výplní MOD a viditelným recidivujícím kazem. Zub č. 4 může mít zlomený bukální špičák s krátkou klinickou korunkou. V tomto postupu pokračujeme, dokud nedokončíme prohlídku zubu po zubu.

V této době s pacientem diskutujeme pouze o těchto nálezech a vyhneme se jakýmkoli zmínkám o doporučeních k léčbě, dokud neshromáždíme všechny příslušné informace.

3) Dásně Jakmile dokončíme výše uvedenou prohlídku, vrátíme se zpět a zhodnotíme dásně v okolí jednotlivých zubů. Pomocí parodontální sondy provedeme kompletní sondáž bukální i lingvální části každého zubu, abychom zhodnotili hloubku kapsy, případnou recesi a ztrátu attachmentu. Tyto nálezy jsou samozřejmě užitečné zejména před zahájením jakéhokoli výplňového postupu.

4) Okluze Nyní pozorujeme okluzi pacienta. Požádáme pacienta o polknutí, abychom mohli zhodnotit centrickou okluzi. Mnohokrát zjistíme, že když pacient zavírá, může mít skluz. Poté se pokusíme uvolnit pacientovy obličejové svaly tím, že mezi přední zuby horní a dolní čelisti vložíme několik vatových válečků a požádáme ho, aby válečky po dobu jedné minuty mírně stlačil. Nyní manipulujeme s pacientovou dolní čelistí, abychom získali opakovatelný pohyb za účelem vyhodnocení centrického vztahu.

Jedním ze způsobů manipulace s pacientovou dolní čelistí je zajištění korunky lebky v oblasti bránice zubního lékaře a následné provedení bi-manuální manipulace, jak popisuje Dr. Peter Dawson. Tím se určí nenapjatá, centrická vztahová poloha. Často zjistíme, že v tomto okamžiku dojde ke kontaktu pouze jednoho nebo dvou zubů. K vizualizaci těchto pozorování můžeme použít artikulační papír a musíme o nich učinit specifický zápis do zubního záznamu.

U mnoha pacientů je centrická vztahová poloha jiná než jejich centrická okluze. S tímto vědomím budeme muset před jakýmkoli větším výplňovým stomatologickým zákrokem prodiskutovat možnost úpravy povrchu zubů pro vytvoření stabilní, opakovatelné polohy.

U pacientů, kteří jsou svalově rigidní a brání se bi-manuální manipulaci, obvykle používáme akrylový přední deprogramátor, abychom usnadnili plynulý, neomezený pohyb. Pokud tato metoda není zpočátku úspěšná, poučíme pacienta, aby nosil deprogramátor během bdění až do příští návštěvy, kdy postup zopakujeme.

Pokud má pacient nějaké centrické nesrovnalosti, je nutné provést svalový palpační test, abychom zjistili, zda jsou nějaké příznaky spojeny s tímto předozadním pohybem mezi zuby. Naše svalové palpační postupy by měly zahrnovat palpaci předního i zadního temporálního svalu, bukcinátorů, digastriků, laterálních i mediálních pterygoidních svalů atd. V této době je nezbytné důkladně pozorovat temporomandibulární kloub. K dispozici je několik standardizovaných formulářů, které zubního lékaře provedou tímto postupem.

Pacienti, kteří mají silně opotřebovaný chrup, mohou mít buď okluzní problémy, nebo se případně jedná o chronické bruxery – tím nevylučujeme možnost, že se na tom podílí zdravotní stav. Pokud však na to při vstupním vyšetření neupozorníme, mohli bychom se po dokončení ošetření setkat s neúspěchem případu. Mnoho pacientů může v případě tohoto chronického stavu potřebovat nosit chrániče okluzní dlahy po většinu života.

5) Ortodoncie Dále zhodnotíme ortodontický stav zubů, abychom určili potřebu repozice zubů. V úvahu připadá ortognátní vadné postavení, které si může vyžádat chirurgický zákrok ke zlepšení konečného výsledku. Mnoho pacientů se chirurgickým zákrokům brání. Je však nesmírně důležité, abychom před projednáním našich léčebných doporučení přezkoumali všechny aspekty a vysvětlili je pacientovi.

6) Endodoncie Endodontické posouzení je přezkoumáno palpací a perkusí zubů, abychom zjistili, zda je či není postižena pulpa. Pokud získáme jakoukoli pozitivní reakci na palpaci nebo perkusi, použijeme přístroj pro testování pulpy, abychom zjistili vitalitu nervu. Chladový test je stále standardním testem. Následuje elektrická stimulace pulpy pro potvrzení nereakce na chladový test.

Před naším plánovaným návrhem léčby se také vyřeší veškeré endodontické obavy. Všechny tyto nálezy je třeba zvážit předtím, než s pacientem projednáme možnosti léčby.

7) Modely Poté požádáme pacienta o svolení k pořízení diagnostických modelů s lícnicí a záznamem centrického vztahu pro správnou montáž. Na téže schůzce jsou zhotoveny přesné otisky čelistí a dolních čelistí. Dbáme na to, abychom zachovali správnou vestibulární výšku, vestibulární hranice všech zubů přesně. Tyto otisky se ihned zalévají, aby se zachovala přesnost sádry. Manipulací s čelistí pacienta se pořídí registrace skusu v centrickém vztahu a poté se dokončí přesný obličejový oblouk.

Tyto modely se poté osadí, aby se dokončilo diagnostické vyšetření. V této době provedeme korelaci periapikálních snímků celých úst a/nebo panoramatického snímku s namontovanými diagnostickými modely a dokončíme intraorální vyšetření. To samozřejmě zahrnuje parodontologickou mapu, svalové palpační nálezy a stav TMJ, stejně jako endodontické, parodontologické, ortodontické a ortognátní hodnocení a stávající stav zubů a výplní. Systematický postup zjednodušuje a zajišťuje důkladné vyšetření.

8) Fotografie Velmi užitečné je pořízení intraorálních fotografií zubů pacienta, a to jak v otevřené poloze, tak v poloze při kontaktu zubu se zubem. Dáváme také přednost pořízení čelního i bočního pohledu na pacienta s mírně se dotýkajícími rty. Abychom toho dosáhli, necháme pacienta přirozeně polknout a poté se před pořízením fotografie dostane do uvolněné polohy.

Je také užitečné fotografovat celé rysy obličeje pacienta, včetně očí, nosu, brady a čela. Tím získáme perspektivu pacientova chrupu v okolí obličejové masky. To vše se stává součástí našeho trvalého záznamu a je to to, co nám pomáhá při poskytování možností léčby pacienta.

Při kompletním vyšetření probíráme s pacientem pouze naše prvotní nálezy, aby se při čekání na termín konzultace příliš nebál. V této době nezacházíme do podrobností, protože nemáme vstřebány všechny informace. Pacientovi sdělíme, že jakmile budou všechny informace zkontrolovány, měl by se vrátit do naší ordinace, abychom s ním prodiskutovali možnosti léčby.

Musíme se ujistit, že nám pacient poskytl dostatek informací, které nám pomohou poskytnout možnost léčby, která je vhodná pro jeho konkrétní potřeby. Poté můžeme doporučit ideální rekonstrukční postup s přihlédnutím k pacientovým vlastním specifickým obavám. Je naší odpovědností přesvědčit pacienta, aby chtěl to, co skutečně potřebuje. Proto se na konzultační schůzce budeme zabývat několika otázkami, včetně původního důvodu jeho návštěvy a také pro něj nejideálnějšího celkového doporučení léčby. Tím se můžeme postarat o některé akutní potřeby pacienta a pak nám dáte příležitost vysvětlit dlouhodobé návrhy pro celkové zubní zdraví po celý jeho život.

Tento článek má sloužit jako stručný přehled. Každá ordinace musí vyhodnotit, co její proces vyšetření zahrnuje.

Mnoho pacientů se zastaví zhruba v polovině léčby nebo nemusí chtít dokončit všechna doporučení. Naší povinností jako zubních lékařů je však zajistit, aby pacient porozuměl svým konkrétním možnostem léčby, a pokusit se ho povzbudit k dokončení celkové léčby, aby dosáhl ideálního zubního zdraví.

Vždy dáváme pacientovi najevo, že nic v životě není dokonalé ani trvalé. Musíme však usilovat o zdravá ústa a čistý, přitažlivý úsměv. Většina pacientů se s tím ztotožní a chce si nechat provést všechny potřebné zákroky. Problémem se však obvykle stávají finance. Ve třetí části vyšetření se budeme zabývat tím, jak dosáhnout spravedlivého poplatku.

Zubní formuláře použité pro grafické zpracování tohoto článku dodala společnost LeeMark Dental Products, (800) 800-3115.

.