Kognitivní deficit u bipolární poruchy

Jedním z více přehlížených aspektů bipolární poruchy je možnost vzniku určitého kognitivního deficitu jako součásti onemocnění. Toto opomenutí odráží skutečnost, že mainstreamová tištěná média se při popisu bipolární poruchy většinou zaměřují na cyklické střídání zvýšených a/nebo depresivních nálad, které jsou charakteristickým rysem této poruchy.

Obvykle čteme popisy zvýšené nálady, které odrážejí příznaky vysoké energie, snížené potřeby spánku, pocity euforie, grandiozity, impulzivity, zvýšeného libida atd. Podobně na depresivním konci spektra nálad čteme popisy nízké energie, nízkého sebevědomí, pocitů smutku, ztráty nebo prázdnoty, sebevražedných myšlenek, všudypřítomného pesimismu, nízké motivace a všech dalších prožitků, které si spojujeme s pocitem deprese.

Náladě se obvykle věnuje většina naší pozornosti, pokud jde o popisy a diskuse o bipolární poruše; při mých sezeních s jedinci žijícími s touto poruchou je však běžné slyšet obavy z jejich snížených kognitivních schopností. Abych byl konkrétnější, mám na mysli zkušenost se sníženou kognitivní kapacitou ve srovnání s obdobím předtím, než se na scéně objevily jakékoli trvalé příznaky bipolární nálady.

Příkladem uváděných druhů deficitů jsou potíže s jazykovou pracovní pamětí (vyhledávání slov), potíže s plánováním, stanovováním priorit a organizováním chování (exekutivní funkce), problémy s uchováváním přečteného nebo vyslechnutého, jakož i zkušenost s mírně otupělými nebo zpomalenými myšlenkovými procesy. U některých lidí s bipolární poruchou jako by docházelo k postupnému poklesu výkonu mozku oproti jejich předchozí základní úrovni funkcí.

Než vyděsím mnoho čtenářů, klíčové slovo v předchozí větě je „některých“. Výzkumná literatura předkládá širokou škálu údajů týkajících se kognitivního deficitu u bipolární poruchy, přičemž studie uvádějí výskyt mezi 15 procenty na nízkém konci a 60 procenty na vysokém konci.

Přiznejme, že tato široká škála nám mnoho neříká. Výzkumné vzorky, které se značně liší s ohledem na věk subjektů, ostrost symptomů, přítomnost komorbidity a rozdíly v předchozím léčebném zázemí, skutečně přinášejí různá zjištění.

Klíčovým závěrem, který podporují četné výzkumné články, je, že se zdá existovat pozitivní korelace mezi přítomností kognitivního deficitu a vyšší ostrostí bipolárních symptomů. To znamená, že u osob, které v minulosti trpěly akutnějšími příznaky bipolární nálady, je vyšší pravděpodobnost výskytu aspektů kognitivního deficitu.

Existují také důležitá zjištění, která poukazují na skutečnost, že u osob, jejichž příznaky byly v průběhu let dobře zvládány, bude pravděpodobnost výskytu kognitivních poruch nižší. Osoby, které zažily obtížnější průběh své poruchy v důsledku symptomů rezistentních na léčbu, nedodržování léčby a/nebo nezdravého životního stylu, trpí více kognitivními poruchami.

Významnou otázkou je, zda jsou projevy příznaků kognitivního deficitu specifické pro fázi nálady, nebo zda představují určitý stupeň poškození, které přetrvává a je nezávislé na cyklech mánie, hypománie a deprese.

Většina by se shodla na tom, že kognice je nepříznivě ovlivněna, když je člověk akutně depresivní. Při akutní depresi jedinci často zjišťují, že čilost a bystrost jejich poznávání jako by byla o několik stupňů snížena. Může se také zhoršit zapamatování psaných nebo mluvených slov.

Připomeňme si studenta v depresi, který se večer před vyučováním snaží dokončit úkol z četby. Dojde na konec kapitoly a uvědomí si, že si není schopen vybavit většinu toho, co právě přečetl na posledních 10 až 15 stránkách. Totéž může platit pro uchování látky, která byla přednesena během přednášky ve třídě. Student se skutečně pokouší sledovat, co bylo řečeno, ale materiál sdělený na přednášce prostě nezapamatuje.

Hypománie a mánie také vyvolávají širokou škálu kognitivních změn. Závodivé myšlení je běžnou zkušeností během zvýšené nálady a důsledek zrychleného myšlení se může opět projevit jako chybná paměť a zhoršené soustředění. Myšlenkový obsah jedince postupuje tak rychle, že je obtížné udržet konkrétní myšlenky nebo si udržet jasné povědomí o tom, na co myslel ještě před několika minutami.

Kromě závodivých myšlenek může během hypomanických/manických stavů zaplavit vědomí člověka neobvykle velký objem myšlenek. Příliš mnoho souběžně probíhajících událostí ve vědomí člověka ztěžuje výběr nebo stanovení priorit účinných reakcí. Hypomanický/manický jedinec může zjistit, že mu všechno připadá důležité, zatímco se současně objevují stále nové a ještě důležitější myšlenky. Jde o zkušenost s nadměrnou duševní aktivitou, jejíž důsledek se projevuje špatně naplánovanými, prioritizovanými a provedenými behaviorálními reakcemi.

Jiným dilematem, které někdy provází zvýšenou náladu, je zkušenost s přílišným soustředěním. Příkladem může být jedinec, který se upne na nějakou myšlenku, plán nebo projekt a pokračuje v trvalém soustředění daleko za hranicí toho, co by se pravděpodobně objevilo při střední nebo dokonce depresivní náladě. To někdy přináší úžasný výbuch trvalého soustředění a produktivity v krátkém časovém úseku. Problémem je, že zkušenost s nadměrným soustředěním nebo ztráta kognitivní flexibility a přizpůsobivosti může také vést k tomu, že se jedinec nedokáže věnovat důležitým záležitostem, které skutečně potřebují pozornost.

Existuje mnoho dalších příkladů vlivu nálady na poznávání, ale v tuto chvíli by mělo být jasné, že polarita zvýšené nálady a deprese má nepříznivý vliv na paměť, soustředění, myšlení a plánování. To by nemělo být žádným překvapením. Ve skutečnosti by bylo překvapivější, kdyby intenzita nálady měla na poznávání jen malý nebo žádný vliv.

Ve výzkumné literatuře zřejmě panuje poměrně široká shoda, že u některých osob s bipolární poruchou není přítomnost kognitivního deficitu jen odrazem intenzity nálady, ale trvalým prvkem samotného onemocnění. Specifické kognitivní obtíže, které se u jedince projevují, mohou být přítomny během středního stupně nálady nebo dokonce během trvalých období remise.

Tady diskuse potenciálně vyvolává u osob s touto poruchou úzkost. Vzpomínám si, jak mi nedávno jeden mladý dospělý pacient řekl: „Chcete říct, že kromě všech mých šílených nálad se teď musím obávat postupné ztráty kognitivních schopností? Moje nejlepší odpověď v tuto chvíli zní: Možná.

Existuje mnoho komplexních faktorů, které je třeba důkladně prozkoumat a posoudit, aby si člověk mohl vytvořit jasnější představu ohledně svého potenciálu pro rozvoj kognitivního decicitu při bipolární poruše. Podstatnou částí je, že ti, kteří mají v anamnéze akutnější nestabilitu, se s větší pravděpodobností setkají s některými trvalými kognitivními obtížemi, zatímco ti, kteří se nacházejí na dolním konci kontinua ostrosti, se s menší pravděpodobností budou potýkat s trvalými deficity. A s tím vším není spojena žádná záruka ani v jednom případě. Bezpochyby najdeme příklady jedinců s bipolární poruchou, jejichž zkušenosti neodpovídají trendům, o nichž pojednává tento příspěvek.

Přejděme nyní k některým pragmatičtějším důsledkům toho, co jsem říkal.

Za prvé, jak zjistíte, zda máte nějaký trvalý kognitivní deficit? Klíč zde spočívá v určení, zda jsou některé z vašich potíží s pamětí, vybavováním jazyka, pozorností a soustředěním a/nebo exekutivními funkcemi (plánování, organizace a určování priorit) přítomny během střednědobé nálady (kdy nejste nahoře ani dole) a/nebo během trvalého období částečné remise (stav nálady zůstal poměrně stabilní). Pokud se nejedná ani o jeden z těchto případů, pokud jsou vaše kognitivní obtíže přítomny pouze v obdobích intenzivní nálady a poté odezní, jakmile se vrátíte do výchozího stavu, pak lze předpokládat, že váš současný stav odráží kognitivní problémy, které jsou většinou specifické pro fázi nálady. To je normální pro většinu lidí, kteří žijí s bipolární poruchou.

Je také nutné vyloučit přítomnost neurologicky založených diagnóz, jako je například porucha pozornosti (ADD). Pokud máte bipolární poruchu a nejste si jisti přítomností ADD, doporučuji vám navštívit odborníka, který se vyzná v překrývání těchto dvou entit. O diagnostických rozdílech mezi poruchou pozornosti a bipolární poruchou hovoří také jeden z mých předchozích příspěvků na blogu, „Chybná diagnóza bipolární poruchy“ (únor 2013).

Pokud již víte, že jste nositelem obou diagnóz, jak poruchy pozornosti, tak bipolární poruchy, pak stojíte před složitým úkolem zjistit, jaké deficity pocházejí z jaké poruchy a také jaká míra překrývání může mezi oběma poruchami existovat.

Pravdou je, že se jedná o těžké diferenciálně diagnostické výzvy a jejich provedení by vyžadovalo konzultaci s neuropsychologem, který je odborníkem na posuzování obou poruch. Myslím, že dobrou zprávou zde je, že pokud již víte, že jste ADD, pak jste již prožili život, ve kterém jste se museli přizpůsobit některým aspektům kognitivního deficitu. Kognitivní deficit pramenící z bipolární poruchy pro vás nebude představovat zcela nový soubor problémů, které by se lišily od toho, s čím jste již zvyklý žít a na co jste se adaptoval.

Další otázkou, kterou je třeba zvážit, je, zda případné příznaky kognitivního deficitu mohou souviset s léky, které máte předepsané. I to je obtížné vyřešit, protože různí lidé reagují na léky různě.

Mnozí, kteří užívají některý z atypických antipsychotik, často pociťují určitý útlum kognitivních funkcí v důsledku užívání léků. Pokud však bylo vaše užívání antipsychotika epizodické, předepsané během mánie a ukončené po dosažení stabilizace, nebo v něm bylo pokračováno pouze podle potřeby, pak budete méně náchylní k trvalým nežádoucím účinkům léků. Naopak, pokud jste antipsychotika užívali denně po delší dobu, je riziko trvalého kognitivního deficitu vyšší.

Také chci čtenáře důrazně upozornit, že denní užívání antipsychotik neznamená, že příznaky kognitivního deficitu jsou nevyhnutelné. Množství a frekvence dávkování jsou důležitými faktory, stejně jako náchylnost k reakcím na vedlejší účinky léků. V konečném důsledku by tyto otázky měly být nastoleny a prozkoumány s předepisujícím psychiatrem.

Tytéž otázky se týkají užívání lithia i většiny ostatních častěji používaných stabilizátorů nálady (léků proti záchvatům). Lamictal neboli lamotrigen bývá výjimkou, protože má poměrně nízký profil nežádoucích účinků, ale to neznamená, že je bez jakýchkoli kognitivních dopadů. Jde spíše o to, že ve srovnání s atypickými antipsychotiky i ostatními stabilizátory nálady, které se obvykle používají u bipolární poruchy, se jeho dopad na kognitivní funkce pohybuje spíše na dolním konci kontinua nežádoucích účinků.

Zjištění, zda vaše léky mohou být zodpovědné za změny ve vašem poznávání, by mělo začít důkladnou diskusí o problémech s vaším předepisujícím lékařem. Pokud ani on nezná látku dostatečně do hloubky, bylo by vhodné získat druhý názor zejména od odborníka z oboru psychiatrie, který se specializuje na léčbu bipolární poruchy.

Co když se vám zdá, že všechny rozdíly, o kterých mluvím, jsou stále nejasné, a i po konzultaci s psychiatrem si nejste jisti, zda trpíte kognitivním deficitem souvisejícím s bipolární poruchou? Doporučil bych vám setkání s neuropsychologem, který se dobře orientuje v profilu neurokognitivních příznaků spojených s bipolární poruchou. Absolvování důkladného neuropsychologického vyšetření vám může pomoci konkrétně určit, zda skutečně máte nějaké trvalé oblasti deficitu související s vaší bipolární poruchou.

Další úvaha v této diskusi se týká toho, jak jste na tom s průběhem vaší poruchy. Pokud jste mladý dospělý s relativně nedávným nástupem příznaků (posledních několik let), dovedu si představit, že vás tento příspěvek může znepokojovat. To může být dobře, pokud to dále podpoří vaše odhodlání rozhodnout se pro zdravý životní styl, který může zmírnit destabilizující vlivy vaší bipolární nemoci. Důsledný spánek (7,5 až 9 hodin/noc), stabilní spánkový režim, spoléhání se na konzistentní denní rozvrh, důsledné cvičení, zdravá strava a abstinence od psychoaktivních látek jsou klíčové prvky, které, pokud jim dáte dostatečnou prioritu, mohou pozitivně ovlivnit vaši schopnost zvládat bipolární příznaky. Zásadním důsledkem je, že čím dříve se vám podaří úspěšně zvládnout zdravý životní styl, tím větší jsou vaše šance na pozitivní stabilizační dopad na vaši poruchu.

Přejděme od hodnocení a profylaxe k diskusi o vyhlídce, že jste si jisti, že bipolární porucha u vás zanechala oblasti kognitivního deficitu odpovídající tomu, co bylo probráno v tomto příspěvku na blogu. Jaké jsou vaše možnosti?

Naneštěstí nemám žádnou „opravnou“ odpověď. Deficity vyvolané abnormální mozkovou činností (mánie, akutní deprese, rychlé cyklování atd.) jsou podobné lehkým poraněním mozku. Neopravují se jen tak samy od sebe. Místo toho se mozek naučí přizpůsobit a kompenzovat tak, aby se poranění již neprojevovalo funkčními poruchami. Pokud však k poruše funkce mozku dochází opakovaně v průběhu času, rozsah poškození nemusí být adaptací a kompenzací dostatečně zmírněn.

Tady se stává rozhodující přijetí. Pokud se potýkáte s určitým stupněm omezení, které není snadno změnitelné, udělejte, co můžete, abyste přijali to, co je. Vím, že to zní banálně a také mnohem snadněji se to řekne, než udělá. Ale pravdou je, že existují některé aspekty úpadku, s nimiž opravdu musíme přijít na to, jak žít a přijmout je – my všichni, ať už jsme bipolární, nebo ne. Určitě je to případ stárnutí – nemáme moc na výběr.

Je to jiné u třicetiletého jedince s bipolární poruchou, který rozpozná úpadek kognitivních funkcí od chvíle, kdy poprvé nastoupil na vysokou školu? Ano i ne.

„Ne“ zahrnuje skutečnost, že bipolární jedinec ve věku 33 let může stále bojovat s otázkami přijetí v souvislosti se svou poruchou, zatímco starší jedinec, který se potýká především s věkově přiměřeným úpadkem, má s přijetím a adaptací více zkušeností.

Většina z nás se obvykle s věkem s přijetím a adaptací vyrovnává. Pokud se nám to nedaří, život je mnohem těžší. A pokud jde o to „ano“ – bipolární jedinec už musel přijmout a přizpůsobit se mnoha věcem, s nimiž pravděpodobně před stanovením diagnózy nepočítal. Proces přijetí a adaptace začal již dříve v životním cyklu, než je tomu u většiny populace.

Jestliže je v tom, o čem mluvím, nějaká dobrá zpráva, pak je to míra, do jaké se naše technologicky orientovaná kultura stále více zaměřuje na osobní „aplikace“, které nám pomáhají zvládat složité životní situace. Zapomnětlivost nebo potíže s plánováním lze zmírnit používáním dobrých aplikací pro plánování, aplikací pro plnění úkolů a dokonce i sofistikovanějších aplikací pro řízení projektů. Když píšete a snažíte se najít nepolapitelné, ale dokonale se hodící slovo, můžete dovolit dobré aplikaci tezaurus, aby se stala vaším přítelem. Pokud zjišťujete, že ne vždy chápete slovní obsah z přednášek nebo schůzek, existují vynikající nevtíravé a uživatelsky přívětivé digitální diktafony, které vám mohou posloužit jako záloha, když se vám v hlavě rýsuje prázdno. Dokonce se stále častěji setkáváme s aplikacemi, které pomáhají s vlastním sledováním bipolární nálady, energie, aktivity, spánkových cyklů a užívání léků. A každým rokem se zlepšují.

No, opravdu se chcete spoléhat na to, že vám technologie nahradí vnitřní deficity? Jistěže ne; raději byste byli nad věcí. Ale to neznamená, že to není dobrá strategie, když se „být na vrcholu“ zdá být nedosažitelné.

Někdy si proces přijetí úpadku může dokonce vyžádat některé významné životní změny, jako je změna pracovních rolí nebo změna dlouhodobých kariérních cílů, které mohou vyžadovat vyšší úroveň fungování, než jsou současné schopnosti jedince. Pokud člověk nedosáhne kariérních cílů, které si stanovil v rané dospělosti, neznamená to, že neexistují jiné reálné možnosti, které by mu mohly poskytnout vysokou míru uspokojení.

I když v dalším období bude třeba opustit vysokou pracovní pozici a přejít na něco zvládnutelnějšího, je to možné. Obtížným aspektem takového přechodu na nižší pozici je umět se přizpůsobit a zároveň to nevnímat jako selhání.

Kognitivní deficit pramenící z bipolární poruchy není o nic více vaší vinou než postižení způsobené úrazem mozku. Nechcete ji, nevybrali jste si ji a nemůžete ji přimět, aby zmizela. To znamená, že pokud změna vašich životních aktivit představuje zdravou adaptivní volbu, může být nové úsilí stále nedílnou součástí celkového obrazu spokojenosti a naplnění.

Nakonec vás vyzývám, abyste neztráceli ze zřetele skutečnost, že vědecky podložené aspekty léčby bipolární poruchy stále pokračují a vyvíjejí se. V současné době probíhá výzkum kognitivních nápravných přístupů k bipolární poruše. Novější intervenční strategie jsou stále ve fázi výzkumu. A i v případě absence oslnivých výsledků výzkumu platí staré přísloví, které říká, že „s přibývajícím věkem moudříme“. Je to pravda. Úloha zrání v průběhu celého života nám poskytuje větší potenciál pro růst a zdravou adaptaci, než by si většina z nás dokázala představit.

Russ Federman, Ph.D., ABPP provozuje soukromou praxi v Charlottesville ve státě VA.